Absztrakt:

Bevezetés: A mellkassebészeti operabilitást onkológiai, sebésztechnikai szempontok mellett meghatározzák a funkcionális paraméterek. Szükséges a mellkasi műtéti teherbíró képesség és a lehetséges posztoperatív szövődmények megbecslése. Célkitűzés: A funkcionális operabilitás megítéléséről szóló nemzetközi irodalom és intézetünk gyakorlatának áttekintése. Módszer: A mellkassebészeti műtéti rizikóbecsléshez szakirodalmi áttekintést végeztünk, előtérbe helyezve a légzésfunkciós, légzésmechanikai, mellkasi kinematikai, terhelés-élettani változókról szóló közleményeket. A légzésrehabilitáció szív-ér rendszeri, izmokra, légzésmechanikára, teljesítőképességre és életminőségre kifejtett hatását vizsgáltuk. Laborparaméterek, társbetegségek, az elhízás, a lesoványodás és a dohányzás rizikóját értékeltük. Eredmények: A magas vércukorszint, alacsony albuminszint és az emelkedett vesefunkciós értékek növelik a műtéti rizikót. A COPD, alvási apnoe, szívelégtelenség, ischaemiás szívbetegség, obesitas és lesoványodás befolyásolják a műtét kimenetelét. A dohányzásról leszoktatás csökkenheti a posztoperatív szövődményeket. A kontrollált légzési technikák, a mellkasmobilizáció és a tréningprogramok kedvező hatásúak, mindez kiegészíthető pszichoszociális és dietetikai támogatással. Következtetések: A rizikóbecslést segítő szempontrendszer tartalmazza a légzésfunkció, oxigénfelvétel, laborparaméterek és társbetegségek vizsgálatát. A légzésrehabilitáció kedvező funkcionális hatású, javítva az életminőséget. Orv Hetil. 2017; 158(50): 1989–1997.

Absztrakt

Bevezetés: Az acut descendáló necrotizáló mediastinitis (DNM) súlyos, a gátorüreg gyorsan progrediáló, széteső gyulladásával járó septicus folyamat, mely megfelelő sebészi kezelés nélkül, illetve a fel nem ismert esetekben akár 80%-os halálozással jár. Beteganyag, módszer: 1999 és 2012 között az Országos Korányi Intézet és a Semmelweis Egyetem Mellkassebészeti Osztályán 17 beteget kezeltünk a fenti kórkép miatt. A fej-nyaki elsődleges septicus folyamat 8 esetben fogászati góc, 4 betegnél retro/parapharyngealis abscessus, 1 ismeretlen eredetű nyaki phlegmone, 2 tonsillaris tályog talaján alakult ki. 1 esetben az előzményben műtét (mediastinoscopia), 1 betegnél hasi műtét során „nehéz intubatio” (fel nem ismert tracheasérülés) szerepel. Az első feltárás 9 esetben történt nyaki, 4 esetben nyaki és thoracotomiás, 1 esetben csak thoracotomiás, 3 betegnél pedig az orofacialis régióban történő behatolásból. A folyamat kiterjedtsége sürgős CT-vizsgálattal volt megítélhető, ezt követően azonnali műtét történt. Eredmények: Négy beteg igényelt kétszeri feltárást, 5 betegnél háromszor, 3 betegnél négyszer történt exploratio. A műtétek 70%-ában kombinált, több régiót érintő feltárást végeztünk. Tapasztalataink alapján a prognózist befolyásolja az első orvosi észlelés és a sebészi beavatkozás között eltelt idő, a beteg kora és diabetes mellitus társbetegsége. Kilenc beteget vesztettünk el (53%), nyolc beteg gyógyult, tünetmentes (47%). Következtetések: A sikeres kezelés alapfeltétele a kórfolyamat időben történő felismerése, a primer ok sürgős megszüntetése, a cervicofacialis régió időben történő adekvát feltárása, debridement, nyaki és felső mediastinalis drainage. Ha a folyamat az azygos vena, illetve az aortaív szintje alá terjed, jobb oldali thoracotomiát kell végezni mediastinalis feltárással, kiterjesztett debridementtel, mellkasi szívó-öblítő drainek korrekt behelyezésével, széles spektrumú, illetve célzott antibiotikumok adásával, a septico-toxicus állapot kezelésével. Gyors és agresszív terápiával növelhető a gyógyult betegek aránya.

Abstract

A hörgőrendszer egyes területeinek (bal főhörgő, intermedius hörgő) tumorai eltávolíthatóak a hörgő izolált resectiójával a parenchyma megtartása mellett. 2004 januárja és 2009 februárja között öt betegnél végeztünk kuratív szándékkal hörgőresectiót. A tanulmányunkban szereplő öt férfi átlagéletkora 47 év (29–68 év) volt, közülük négynél az intermedius hörgő resectiója történt, míg egy esetben a bal főhörgő egy részletét távolítottuk el. Mindegyiküknél intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálattal ellenőriztük az átmetszett szélek daganatmentességét. Négy betegnek carcinoid tumora volt, egy esetben a tumor chemodectomának bizonyult. Két esetben észleltünk minimális szövődményt. A hörgők tumor miatti izolált resectiója alacsony morbiditással és mortalitással végezhető. Megfelelő tapasztalatok és lehetőségek birtokában törekedni kell a parenchymamegtartó műtétek végzésére.

Absztrakt

Közleményünkben pectus excavatum miatt 86 fiatal felnőttön Nuss-technikával végzett elülső mellkasfali korrekciós műtétek retrospektív elemzését végeztük el. Áttekintjük az eredményeket, az előforduló szövődményeket és azon módszereket, melyekkel a szövődmények valószínűsége csökkenthető, a műtéttechnikai részleteket is érintve. A betegek életkorát figyelembe véve értékeljük a Nuss-műtét felnőttkori alkalmazhatóságát. Az elmúlt 7 év alatt osztályunkon 86 betegen végeztünk minimálisan invazív elülső mellkasfali korrekciót. A betegek átlagéletkora 21,4 év volt. Súlyos intraoperatív szövődményt nem tapasztaltunk. Fémelmozdulást négy betegnél észleltünk, a 12, illetve 53 nappal a műtét után kialakuló elmozdulás ismételt Nuss-műtéttel megoldható volt. Egy lemezt a 13. posztoperatív napon helyi septicus szövődmény miatt, egyet pedig 14 hónappal a műtét után sterilen bekövetkező jelentős dislocatio miatt távolítottunk el. Egy beteg fájdalom miatt kérte a fém kivételét. Egy, az arteria mammaria oldalágából származó intraoperatív vérzést VATS technikával, egy tüdősérülés okozta légmellet mellkasi drainage-zsal oldottunk meg. A rekonstrukció eredménye tartós, a betegek több mint 90%-a elégedett és panaszmentes. Az évek folyamán a műtéti időtartamunk és az ápolási idő csökkent. A Nuss-műtétek biztonsággal és jó hosszú távú eredménnyel alkalmazhatók fiatal felnőttek pectus excavatum korrekciójára. A rövid hospitalizáció, kisebb műtéti fájdalom, a minimálisan invazív műtét csökkent időtartama jelenti a beavatkozás előnyeit. Fokozottabb rizikót a 30 év feletti életkor és a megelőző mellkasfali korrekció jelent.

Absztrakt:

A mellhártya ritkának számító szoliter fibrosus tumora néhány százalékban hypoglykaemiával társul, amit első két leírójukról Doege–Potter-szindrómának neveztek el. Hatvanhárom éves férfi betegünk egy évvel korábban már pulmonológiai kezelés alatt állt bal oldali mellüregi folyadékgyülemmel, bal alsó lebenyi daganat CT-képével. Ismét fokozódó terhelési dyspnoe miatt végzett újabb vizsgálatok során a most már óriásira nőtt tumor vastagtű-biopsziája low grade sarkomát igazolt. Onkológiai konzílium műtéti elbírálás mérlegelését javasolta. A beteg nyugalmi dyspnoe és ismétlődő hypoglykaemiás rosszullétek miatt gyorsan romló állapotban az intenzív osztályról került a műtőbe. A tumor eltávolítása és bal oldali pneumonectomia történt szövődménymentes gyógyulással. A szövettan szoliter fibrosus pleuratumort igazolt a Doege–Potter-szindrómának megfelelően. A műtét alatt észlelt pleuralis szóródás miatt adjuváns kemoterápiában részesült. Egy évvel a műtét után helyileg kiújult tumort távolítottunk el. A folytatódó kemoterápia ellenére lokális és ellenoldali pulmonalis progressziót észleltünk. A beteg első műtétjétől számított túlélése három év. Orv Hetil. 2018; 159(4): 149–153.

Absztrakt

A mellkas nagy részét tömegükkel elfoglaló, gyakran benignus jellegű óriástumorok sebészi kezelése különös kihívást jelent. A feladat nagyságát a műtéttechnikai nehézségek, a narkózis vezetése és a postoperativ intenzív ellátás gondjai együttesen adják. Esetünk további sajátosságát az egyébként magától értetődőnek vélhető műtéti javallat végletes ellentmondásossága adja. A 64 éves férfi másfél éve fokozódó, terhelésre jelentkező fulladása ellenére más okból végzett mellkas-röntgenvizsgálatán derült ki a mellkas jobb felének óriási térfoglaló elváltozása. A pulmonológiai kivizsgálás során végzett vastagtű-biopszia solitaer fibrosus pleuratumort igazolt. Az onkológiai konzílium műtéti megoldás mérlegelését javasolta. A beteg állapota a megelőző vizsgálatok közben rohamosan romlott, majd nyugalmi dyspnoe és pitvari fibrilláció miatt intenzív osztályra került, ahol másnap légzési elégtelenség következett be, és respirátorkezelés vált szükségessé. Az igen magas kockázat ellenére műtét mellett döntöttünk, mert a daganat eltávolítása volt a beteg egyetlen esélye a túlélésre. A műtét sikerült, a beteg szövődményekkel terhes postoperativ szak után gyógyultan hagyta el az intézményt. Munkaképes állapotban egy évvel később recidívamentes.

Bevezetés: Az acromegalia egy krónikus endokrin betegség: ilyenkor egy, az agyalapi mirigyben lévő tumor következtében felnőttkorban jelentős mennyiségű humán növekedési hormon és következményesen inzulinszerű növekedési faktor termelődik, aminek kezeletlenül jelentős hatása lehet a cardiovascularis rendszerre. Tudjuk, hogy az elit sport szintén együtt jár a szív fiziológiás átalakulásával, az ún. atlétaszív kialakulásával: ilyenkor a szív üregeinek volumetrikus és funkcionális adaptációja figyelhető meg. Célkitűzés: A fenti tényeknek megfelelően joggal adódhat a kérdés, vajon milyen eltérések figyelhetők meg a bal kamra morfológiájában és funkciójában acromegaliában, és a kapott eredmények milyen hasonlóságokat és különbségeket mutatnak élsportot űző fiatalok bal kamrájához képest egészséges, nem sportoló felnőttek értékeihez viszonyítva. Módszer: A jelen vizsgálatba 21, nagy dinamikájú sportot űző élsportolót (átlagéletkor: 31,2 ± 6,4 év, 13 férfi) és 18, acromegaliás beteget (átlagéletkor: 47,9 ± 8,9 év, 9 férfi) válogattunk be. Eredményeiket 22 negatívkontroll-esethez (átlagéletkor: 47,7 ± 10,6 év, 13 férfi) hasonlítottuk. Eredmények: Mind az élsportolókra, mind a kezelt acromegaliás betegekre jellemző, hogy bal kamrájuk tágult, de annak funkciója megtartott. Míg az élsportolókat az egészséges kontrollokhoz képest emelkedettebb longitudinális és circumferentialis bal kamrai strain jellemzi, mely elsősorban az apicalis szegmentumok kifejezett kontraktilitásának következménye, addig acromegaliában a radiális bal kamrai strain növekedése detektálható, mely a basalis régiót érinti. A bal kamrai rotációs mechanika eltérései szintén eltérő mintázatot mutatnak: míg élsportolókban a basalis bal kamrai rotáció csökkent, addig az acromegaliát az apicalis bal kamrai rotáció kifejezett mérséklődése jellemzi, mely együtt jár a bal kamrai csavarodás lényeges csökkenésével. Következtetés: A nagy dinamikájú sportot űző élsportolókban és acromegaliás betegekben a nem sportoló egészséges személyekhez képest a bal kamra tágult, elsősorban regionális szinten kontraktilitása kifejezettebb, rotációs mechanikája eltéréseket mutat, de különbségek igazolhatók ezen eltérések jellegében és mértékében. Orv Hetil. 2023; 164(8): 308–316.

Absztrakt:

Bevezetés: A komplettáló pneumonectomia (KP) a maradék tüdőszövet teljes eltávolítása az azonos oldali korábbi tüdőreszekciót követően. A standard pneumonectomiához viszonyítva magasabb mortalitással és morbiditással jár. Közleményünkben e műtéti típus javallatát és a perioperatív eredményeit tekintjük át. Módszer: 15 év alatt végzett KP‑műtéteink perioperatív eredményeit visszatekintően vizsgáltuk kórlapi adatok, műtéti leírás és szövettani leletek alapján, a javallatot három csoportra osztva: a korai posztoperatív szak szövődményét elhárító (mentő: mKP), szövettani lelettel igazolt inkomplett (patológiai: pKP) és a késői posztoperatív szakban végzett (konvencionális: kKP) műtétek. A szövődmények besorolását nemzetközi skála alapján végeztük. Eredmények: 102 beteg összegzett műtéti morbiditása 70,5% (minor: 36,27%, major: 34,23%), mortalitása 16,6%. Műtét alatti halálozás nem fordult elő. mKP: 24 beteg (18 férfi, 6 nő, 46–77 év, átlag 61,7 év). Időintervallum: 10,87 nap (0–32 nap). Javallatok: széteső vagy tályogos tüdő (8 eset), hörgősipoly (5 eset), anasztomózis-elégtelenség vagy -elzáródás (3 eset), masszív vérköpés (3 eset), mellüregi vérzés (2 eset), tüdőtágulási képtelenség (3 eset). Teljes morbiditás: 79,19%. Kilenc beteget vesztettünk el (37,5%). pKP: 7 beteg (5 férfi, 2 nő), 45–66 év (átlag: 56,3 év). Első műtét: 6 lobectomia, 1 bilobectomia. Időintervallum: 1–5 hónap (átlag: 2,84 hónap). Három beteg szövődmény nélküli, négy anaemia transzfúzióval, egy empyema fenesztrációval, egy exitus (14,28%) mellüregi elvérzés miatt. Négy betegnél nem volt tumor a kivett tüdőszövetben. kKP: 71 beteg (27 nő, 44 férfi, 29–79 év (átlag: 60,3 év). Időintervallum: 34 nap és 40 év között (átlag: 6,7 év). A korábbi műtét szövettana: primer tüdőtumor (64 beteg), más szervi daganat tüdőáttéte (1 beteg), bronchiectasia (1 beteg), tuberkulózis (5 beteg). A kKP javallata: késői hörgősipoly (2 beteg), igazolt daganat vagy gyanúja (65 beteg), egyéb (4 beteg). Szövettani leletek primer tüdőtumor-előzménnyel: 32 új tumor, 15 helyi recidiva, 9 áttét, 2 áttét vagy recidiva, 7 nem malignus. Szövettani leletek nem malignus előzménnyel: 3 új daganat, 1 tbc, 2 krónikus gyulladás. Teljes morbiditás (76,2%), 30 napon belüli és kórházi mortalitás (9,8%). Következtetések: Az mKP jár a legnagyobb morbiditással és halálozással, de a betegnek többnyire nincs más esélye a gyógyulásra. Az inkomplett tumorreszekció javallatával 10 éve már nem végzünk reoperációt. A kKP-műtéteink morbiditása nemzetközi összehasonlításban magasnak, a halálozás átlagosnak értékelhető.

Összefoglaló. Bevezetés: A myasthenia gravis javallatával végzett csecsemőmirigy-eltávolítás sebésztechnikai szempontból lényegesen megváltozott az elmúlt közel 30 évben. A standard műtétnek számító transsternalis és transcervicalis thymectomia mellett elterjedt a videoasszisztált thoracoscopos sebészeti (VATS), később pedig a robot sebészeti megoldás is. Két intézetünkben 2011–2012-ben vezettük be a VATS thymectomiát. Módszer: A többféle technikai megoldás közül a mediastinumot a jobb mellüreg felől megközelítő utat választottuk. Eleinte 3, később 2 pontos perimammaris portot készítettünk a thymus elérésére a beteg háton fekvő helyzetében. Minden esetben ultrahangos vágóeszközt alkalmaztunk. Kiterjesztett thymectomiára törekedve a perithymikus zsírszövetet is eltávolítottuk, szélesen megnyitva a bal oldali mellüreget is. A betegek kiválasztásában az átlagos testsúlyú vagy soványabb betegeket részesítettük előnyben. Eredmények: 8 év és 4 hónap alatt 92 beteget műtöttünk a fenti módszerrel thymoma nélküli myasthenia gravis alapbetegséggel. 20 férfi és 72 nő. Átlagéletkor 33,1 év (19–75 év). A műtéti idő 35–160 percig terjedt, átlagosan 82,3 perc volt. A tömegesebb mediastinalis zsírszövet néhány betegnél nehezítette a tájékozódást és a maradéktalan eltávolítást. Műtét alatt 4 esetben érsérülés és 3 ellenoldali tüdősérülés következett be. Két konverziót végeztünk (1-1 sternotomia és thoracotomia). Idegsérülés nem történt. Tíz beteg igényelt néhány órás művi lélegeztetést a műtét után, a többi beteget a műtőasztalon extubáltuk. Reintubáció, tracheostomia, légzési elégtelenség, műtéti halálozás nem volt. Az intenzív ápolási idő átlaga: 1,1 (0–11) nap. A teljes kórházi ápolási idő átlaga: 4,8 (3–15) nap. A drenázsidő 1–4 nap, átlagosan 1,16 nap. Két beteg (2,41%) halt meg a műtétet követően 1 és 5 éven belül. További 81 beteg 12–108 (átlag: 48) hónapos követése során a myastheniás állapotban 21 (25,3%) betegnél komplett, 4 (4,82%) betegnél gyógyszeres remisszió, 20 (24,1%) betegnél minimális manifesztáció, 28 (33,73%) betegnél egyéb javulás volt megállapítható. 4 (4,82%) beteg állapota változatlan maradt, 4 (4,82%) betegé pedig romlott. Következtetés: A VATS thymectomia teljesen új utat jelent a transsternalis módszerben járatos sebészek számára. A tömegesebb mediastinalis zsírszövet nagyon megnehezíti a műtétet. A perioperatív szak nagyon kedvező a betegek számára, és a késői eredmények is elfogadhatóak. Kérdéses, hogy a thymus minden esetben maradéktalanul eltávolítható-e ezzel a módszerrel.

Summary. Introduction: Surgical technique of thymectomy performed for treatment of myasthenia gravis has considerably changed in the last almost 30 years. In addition to standard interventions – transsternal and transcervical thymectomy –, video-assisted thoracoscopic interventions (VATS), later on robotic surgery came into general use. In our two institutions, we apply VATS thymectomy since 2011. Methods: There are several different surgical techniques for this purpose; we approached the mediastinum through the right thoracic cavity. We prepared initially 3, later on 2 perimammal ports for the access of the thymus; the patients were in supine position during surgery. We used an ultrasonic cutting device in all cases. In order to perform extended thymectomy, we removed the fatty tissue around the thymus and opened widely the left thoracic cavity, too. During patient enrollment, we preferred patients with normal or lower body weight. Results: During 8 years and 4 months, we operated on 92 patients using this method for myasthenia gravis without thymoma; there were 20 male and 72 female patients at the age of 33 years on average (19–75 years). Duration of surgery was 35–160 minutes, 82.3 minutes on average. The bulky fatty tissue around the thymus made the orientation and the complete removal more difficult in a few patients. We experienced vascular injury in 4 cases and injury of the contralateral lung in 3 cases. Conversion was necessary in 2 cases (1 sternotomy and 1 thoracotomy), there were no nerve injuries. Assisted ventilation was necessary in case of ten patients in the postoperative period for a few hours; all other patients were extubated on the operating table. There was no need for repeated intubation and tracheostomy; there was no respiratory insufficiency and perioperative mortality. Duration of ICU care was 1.1 days on the average (0–11 days), that of the total hospital care 4.8 days on average (3–15 days). Duration of thoracic drainage was 1.16 days on average (1–4 days). Two patients (2.41%) died within one and five years after surgery. During 12–108 months (48 months on average) follow-up of 81 patients, 21 patients (25.3%) suffering from myasthenia total recovery was observed, pharmacologic remission was achieved in 4 patients (5.3%), minimal manifestation remained in 23 patients (24.1%), while in 28 patients (33.73%) other improvement was observed. The status of 4 patients (4.82%) remained unchanged and that of 4 patients (5.3%) worsened. Conclusion: VATS thymectomy represents a completely new surgical method for surgeons having experience in transsternal surgical technique. Bulky mediastinal fatty tissue makes surgery very difficult. The perioperative period is advantageous for the patients and also the long term follow-up results are acceptable. It is questionable that the thymus can be completely removed with this method in all cases.