Absztrakt:

A torzó szerveinek sérüléseiről, ezek kezeléséről mostanra kiterjedt irodalom és letisztult protokollok állnak rendelkezésre. A hasnyálmirigy ez alól kivételt képez. A pancreas tompa vagy áthatoló sérülései meglehetősen ritkák, részben emiatt ez idáig nem született a témában magas szintű evidencián alapuló kezelési ajánlás. Áttekintést adunk az utóbbi évtizedek releváns közleményeinek következtetéseiről mind a felnőttkori, mind a gyermekkori pancreassérülések kapcsán. Rendszerezzük az eddigi osztályozásokat és ezek megbízhatóságát. A konzervatív vagy operatív kezelési terv adekvát felállításához alkalmazott klasszifikációkat sorra vesszük a betegvizsgálattól a diagnosztikai leleteken át a szövődményekig. A pancreassérülések kezelési elvei egyelőre nem alapulnak sem prospektív, sem randomizált vizsgálatokon. A fellelhető tanulmányok csak retrospektív, alacsony esetszámú betegcsoportokat dolgoznak fel, vagy esetismertetések, illetve ezek áttekintései (4. vagy 5. szintű evidencia). Ennek ellenére konszenzus alakult ki arról, hogy a Wirsung-vezeték érintettségén múlik, hogy alacsony vagy magas rizikójú sérülésről van-e szó; a klasszifikációk is ezt a logikát követik. Intakt fő pancreasvezeték esetén stabil betegnél konzervatív kezelés javasolt. Amennyiben ductussérülés kimutatható, felnőttkorban javasolt a perkután, endoszkópos vagy laparotomiás megközelítés ennek ellátására. A gyermekkori sérülések kezeléséről sokkal ellentmondásosabb ajánlások láttak napvilágot. Számos érv hozható fel a nem operatív és az operatív kezelés oldalán és ellene is, ennek feloldása még várat magára. Orv Hetil. 2018; 159(2): 43–52.

Absztrakt

A thromboangitis obliterans (Buerger-kór) nem atherosclerosisos, a kis- és közepes méretű artériák és vénák szegmentális gyulladásával és thromboticus elzáródásával járó perifériás érbetegség. Etiológiája a mai napig ismeretlen, szoros összefüggést mutat a dohányzással. A tünetek 45 éves kor előtt kezdődnek, jellegzetes a hullámzó kórlefolyás. A végtagok acralis részein akut és krónikus ischaemiás vagy infektív tünetek alakulnak ki. A Buerger-kór diagnózisa elsősorban a klinikai képen és az angiográfiás vizsgálaton alapul, de alapvetően fontos autoimmun betegség, thrombophilia, diabetes mellitus és proximalis emboliaforrás kizárása is. A betegség leggyakrabban a végtagok ereit érinti, ritkán azonban érintettek lehetnek az agyi, a coronaria- és a zsigeri artériák is. A szerzők 49 éves, korábban már Buerger-kór miatt kezelt férfi kórtörténetéről számolnak be, akinél akut ischaemiás stroke-ot diagnosztizáltak. Képalkotó vizsgálatokkal akut és krónikus ischaemiás laesiókat, valamint a tünetképző oldalon az arteria cerebri media nem atheroscleroticus arteriopathiáját igazolták. A részletes kivizsgálás során más etiológiát nem találtak. Orv. Hetil., 2016, 157(30), 1207–1211.

Összefoglaló. A COVID–19 mortalitását a súlyos társbetegségek, közöttük bizonyos daganatos betegségek is növelik. Immunszuppresszív hatásuk miatt felmerülhet a citotoxikus kezelések rizikónövelő hatása is. Ugyanakkor az onkológiai terápia megszakítása vagy halasztása, különösen az agresszívebb, kiterjedtebb és fiatalkorban jelentkező daganatok esetében ronthatja a kórjóslatot. Egy 39 éves nőbeteg esetét ismertetjük. A járvány során késlekedve felismert, lokoregionálisan kiterjedt emlődaganat miatt primer szisztémás kemoterápiában részesült. A kezelés 5. ciklusa során enyhe légúti tünetek kapcsán, az onkológiai ambulancián SARS-CoV-2-fertőzése igazolódott. Kemoterápiás kezelését felfüggesztettük. A diagnózistól számított 3. napon tünetmentessé vált, ám SARS-CoV-2-PCR-pozitivitása még a 43. napon is fennállt. A 19. napon hormongátló kezelést indítottunk. Az 51. napon mastectomia és axillaris block dissectio történt. A 82. napon a megszakított kemoterápiát a hormongátló kezelés leállítását követően G-CSF-profilaxis mellett újraindítottuk. A kezelés során fertőzéses szövődményt nem észleltünk. Kemoterápia és műtét SARS-CoV-2-fertőzött, tünetmentes daganatos betegnél szövődménymentesen végezhető elhúzódó virológiai pozitivitás esetén, felszabadító vizsgálat nélkül is. A daganatos betegek koronavírus-fertőzése esetén az onkológiai protokolltól történő eltérés egyénre szabott optimalizálásával és a multidiszciplináris team szorosabb együttműködésével az infektológiai és az onkológiai kockázat együttes alacsonyan tartása is megvalósítható. Orv Hetil. 2021; 162(16): 611–614.

Summary. Mortality of COVID-19 is increased when certain co-morbidities, among others advanced malignancies are present. Deleterious effect of cytotoxic therapy, related to its immunosuppressive effect, may also be hypothesised. However, postponing or cancelling oncologic treatment, especially in younger patients with advanced and more aggressive tumors may worsen the prognosis. The case of a 39-year-old female patient is presented, who was diagnosed with loco-regionally advanced breast cancer during the pandemic. Primary systemic chemotherapy was started. The patient presented with acute respiratory tract symptoms during the fifth cycle and subsequently SARS-CoV-2 infection was diagnosed. Chemotherapy was cancelled. Symptoms resolved in three days after diagnosis. SARS-CoV-2 PCR remained positive up to day 43. Antihormonal therapy was introduced on day 19 and she underwent mastectomy with axillary lymph node dissection on day 51. Chemotherapy was reset postoperatively on day 82 with prophylactic G-CSF protection. No adverse event was observed throughout the treatment. Cytotoxic chemotherapy and surgery can be successfully delivered in breast cancer patients with prolonged asymptomatic SARS-CoV-2 PCR positivity, even without negative swab result. Individual optimisation of the therapy may require deviations from standard protocols. Closer multidisciplinary cooperation may contribute to the minimisation of both oncologic and infectious risks. Orv Hetil. 2021; 162(16): 611–614.

Összefoglaló. Bevezetés: A tumorsebészetben a malnutritio független rizikófaktor. A kockázatcsökkentés egyik fontos eleme a perioperatív tápláltsági állapot felmérésén alapuló klinikai táplálás. Az irodalomban jól dokumentált az időben végzett rizikószűrés fontossága, de ennek módja, különösen hazai környezetben, kidolgozatlanabb. Célkitűzés: A malnutritio szempontjából esendőbb csoportot alkotó onkológiai sebészeti betegek azonosíthatóságának igazolása, a szűrési metódus vizsgálata. Módszer: 2016. október és 2018. november között öt kórcsoportban (emlő, máj, pancreas, mellkas, gyomor-bél rendszer) az igazolt vagy gyanított malignitás, illetve gyulladásos bélbetegség miatt műtétre váró betegeket telemedicina-módszerrel kerestük fel. A rizikócsoportokat (nincs rizikó – alultápláltság valószínűsíthető – súlyos alultápláltság) a sebész és dietetikus által közösen vezetett ’Nutritional Risk Score 2002’ (NRS 2002) szűrő pontrendszerrel állapítottuk meg. Az NRS 2002 pontértékeket a posztoperatív lefolyással vetettük össze (kórházi tartózkodás, 30 napon belüli szövődmények Clavien–Dindo szerinti osztályozása). Prospektív vizsgálatunkban 1556 beteg szerepel. Eredmények: Az emlősebészeti betegek (n = 314) 95,2%-a rizikómentes. A májreszekcióra várók (n = 79) 43%-a valószínűleg vagy biztosan alultáplált. A hasnyálmirigyműtétre előjegyzett betegek (n = 122) 81,2%-a emelt rizikójú. A kuratív célú pancreasreszekción átesett betegek pontértéke alacsonyabb, mint a palliatív műtétben részesülőké (p>0,05). A tüdőreszekcióra váró (n = 219) betegeknél 40,7% került emelt rizikócsoportba. Az emelkedett NRS 2002 érték magasabb szövődményaránnyal járt (p<0,05). Béltraktust érintő műtétek (n = 822) esetén a betegek 71,2%-a valószínűleg vagy biztosan súlyosan alultáplált. Az előrehaladott tumorok és a szövődmények egyaránt erős összefüggést mutattak az NRS 2002 értékkel (p<0,01). Következtetés: Az NRS 2002 szűrőmódszer prediktív értékkel bír mind a tumorstádium, mind a szövődmények tekintetében. Módszerünkkel időben felismerhető a fokozott rizikót jelentő betegcsoport, így a pontérték alapján célzott mesterséges táplálás tervezhető. Orv Hetil. 2021; 162(13): 504–513.

Summary. Introduction: Malnutrition is an independent risk factor in oncologic surgery. Perioperative screening and aimed clinical nutrition are key elements in risk reduction. The importance of timely screening has been well published, but its method is underdeveloped, especially in Hungary. Objective: Evaluation of a malnutrition screening method to identify patients at risk in oncologic surgery. Method: Patients were enrolled from October 2016 to November 2018 in five groups (breast, liver, pancreas, thoracic and gastrointestinal surgery). All patients awaiting surgery for suspected or proven malignancy or for inflammatory bowel disease were screened preoperatively via telephone (telemedicine). Probability for malnutrition (no risk – suspicion for malnutrition – severe malnutrition) was jointly assessed by surgeon and dietitian using Nutritional Risk Score 2002 (NRS 2002). Screening results were compared to the postoperative course (including length of stay and 30-day morbidity/mortality using Clavien–Dindo classification). A total of 1556 patients were identified prospectively. Results: 95.2% of breast surgery patients (n = 314) were not at risk. Malnutrition was suspected or detected in 43% of patients awaiting liver resection (n = 79). Increased risk is present in 81.2% of pancreatic surgery cases (n = 122). Pancreas resections with curative intent were associated with lower scores than in palliative operations (p>0.05). 40.7% of the 219 patients scheduled for lung resection had increased malnutrition risk. Higher NRS 2002 resulted in increased morbidity rate (p<0.05). Surgery on the intestines was performed on 822 cases. 71.2% of them had suspected or severe malnutrition. Presence of advanced cancer and complication rate showed strong relations with increased NRS 2002 (p<0.01). Conclusion: Screening with NRS 2002 has predictive value on both tumor stage and complications. Our method is sound to identify patients at malnutrition risk in time, and thus an aimed clinical nutrition therapy can be planned. Orv Hetil. 2021; 162(13): 504–513.