Absztrakt:

Az őssejt-transzplantációhoz társult thromboticus microangiopathia egy multifaktoriális szövődmény transzplantáció után. Incidenciája a különböző diagnosztikus kritériumrendszerek miatt nagyon eltérő az irodalomban. A thromboticus microangiopathia aktivitását jelző klinikai paraméterek, így a laktátdehidrogenáz-emelkedés, a hematológiai paraméterek és a vesefunkció változásai az őssejt-transzplantáció után nem specifikusak. A patomechanizmusában a klasszikus és az alternatív út diszregulációjának egyaránt szerepe lehet, azonban a komplex patomechanizmus pontosan még nem ismert. A jövőben a komplement paraméterek, köztük a terminális komplement út aktivációs komplex monitorozása segítheti a klinikusokat a gyors és pontos diagnózisban, a kezelésre szoruló betegek optimális kiválasztásában, a terápia várható hatékonyságának előrejelzésében és eredményességének monitorizálásában. A közlemény a thromboticus microangiopathia diagnosztikus kritériumrendszereinek és a terápiás lehetőségeinek változásait, valamint a hazai gyermek betegekben szerzett tapasztalatokat mutatja be. Orv Hetil. 2017; 158(27): 1043–1050.

Bevezetés: A poszttranszplantációs lymphoproliferativ betegség a leggyakoribb szolid szerv- vagy allogén vérképző őssejt-transzplantációt követően kialakuló malignitás gyermekkorban. E széles spektrumú betegség immunszuppresszió talaján jön létre, kialakulásában kiemelkedő jelentőségű az Epstein–Barr-vírus immunsejteket módosító hatása. Célkitűzés: A szerzők célul tűzték ki a Magyarországon előforduló gyermekkori esetek összefoglaló felmérését. Módszer: A Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógyászati Klinikáján gondozott vese-, máj- és tüdőtranszplantált, valamint a Szent László Kórházban kezelt őssejttranszplantált gyermekek képezték a vizsgált betegpopulációt. Hetvennyolc vese-, 109 máj-, 17 tüdő-, illetve 243 allogén őssejttranszplantált gyermek adatait dolgozták fel. Eredmények: 1998 és 2012 között 13 transzplantált gyermeknél alakult ki szövettanilag igazolt poszttranszplantációs lymphoproliferativ betegség. A megbetegedettek közül 8 gyermek esett át szolid szervtranszplantáción, 5 beteg pedig őssejtátültetésen. A 8 szervtranszplantált közül hármat, míg az 5 őssejttranszplantált közül 4 beteget veszítettünk el. A poszttranszplantációs lymphoproliferativ betegség legmagasabb arányban a tüdőtranszplantáltak között alakult ki (17,6%). Következtetések: Az eredmények alátámasztják, hogy a poszttranszplantációs lymphoproliferativ betegség ritka, ám nagyon magas letalitású kórkép. A legfontosabb terápiás lehetőség az immunszuppresszió csökkentésén túl a kemoterápia és a rituximab. A kimenetelt döntően befolyásolja a korán felállított diagnózis, amelynek fontos eszköze a magas kockázatú betegek Epstein–Barr-vírus-szűrése polimeráz láncreakcióval. Orv. Hetil., 2014, 155(8), 313–318.

A Crohn-betegség pontos oka ismeretlen, így terápiája sem megoldott. Kezelésében az infliximab jelentős áttörést jelentett, a mindennapi gyakorlatban azonban vannak olyan betegek, akik a kombinált immunszuppresszív, illetve biológiai terápia ellenére sem kerülnek remisszióba. Ezekben az esetekben új esélyt jelenthet az őssejt-transzplantáció. A szerzők egy 15 éves fiúgyermek történetét mutatják be, akinél 2008 februárjában súlyos Crohn-betegséget (aktivitási index [PCDAI]: 82,5 – maximumérték: 100) kórisméztek. Konzervatív kezelésének 3 éve alatt a kombinált terápia (immunszuppresszió, antibiotikum, infliximab) ellenére sem került tartós remisszióba. Az ígéretes külföldi esetközlések nyomán autológ őssejt-transzplantációt végeztek, amely a Crohn-betegség remisszióját eredményezte. Egy évvel az őssejt-transzplantáció után az alapbetegség relapsusa jelentkezett, amely a korábbiakhoz képest lényegesen enyhébb, konzervatív terápiával uralható formában zajlott. A szerzők tudomása szerint hazánkban még nem végeztek őssejt-transzplantációt terápiarezisztens Crohn-betegség kezeléseként, amely – noha végleges gyógyulást nem jelentett – terápiás alternatíva lehet súlyos, refrakter esetekben. Orv. Hetil., 2014, 155(20), 789–792.

A haemophagocytás lymphohistiocytosis a citotoxikus T-lymphocyták és a természetes ölősejtek kontrollálatlan aktiválódása és funkcionális zavara, illetve a következményes generalizált macrophagaktiváció miatt kialakuló extrém gyulladással társuló immunszabályozási zavar. Familiáris formájának hátterében a perforin fehérje működését, illetve exocytosisát érintő mutációk állnak. A szerzők egy fatális kimenetelű familiáris haemophagocytás lymphohistiocytosisban szenvedő csecsemő esetén keresztül kívánják bemutatni a funkcionális áramlási citometria jelentőségét. Meghatározták a természetes ölősejtek és a citotoxikus T-lymphocyták perforintartalmát és ölőaktivitását, illetve a perforin szekréciójához nélkülözhetetlen LAMP1 fehérje (CD107a) in vitro stimulációt követő sejtfelszíni expresszióját. Betegüknél csökkent citotoxikus aktivitás és fokozott perforinexpresszió mellett csökkent CD107a-expressziót mutattak ki a lymphocytákon in vitro stimulációt követően, ami a perforinszekréció zavarára utalt. A későbbiekben elvégzett genetikai vizsgálat igazolta a diagnózist: a haemophagocytás lymphohistiocytosis 3-as típusával összefüggésben álló MUNC 13-4 gén mutációját. Az esetbemutatással a szerzők az áramlási citometria jelentőségére kívánják felhívni a figyelmet az immunsejtek funkcionális aktivitásának jellemzésében. Orv. Hetil., 2014, 155(10), 389–395.

Absztrakt:

Bevezetés: A gyermekkori szerzett csontvelő-elégtelenségek ritka, kezelés nélkül halálos betegségek. Egységes diagnosztikájukat és terápiájukat európai munkacsoport felügyeli. A munkacsoport bevezette a hypocellularis gyermekkori refrakter cytopenia entitást, melyet csökkentett intenzitású kondicionálással transzplantálva lényegesen jobb túlélési eredményeket kaptak. Célkitűzés: A protokollhoz csatlakozás előtt és az azóta eltelt 5 évben kezelt betegek eredményeinek ismertetése. Módszer: A 2013 és 2017 között eltelt 5 évben a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat 8 központjában 55 gyermeket kezeltünk (súlyos aplasticus anaemia: 9, myelodysplasticus szindróma: 41, juvenilis myelomonocyter leukaemia: 5). Súlyos aplasticus anaemiában 7 esetben végeztünk őssejt-transzplantációt, egy esetben antithymocytaglobulin-kezelést, egy beteg a diagnózis előtt meghalt. Myelodysplasiában 37 esetben végeztünk transzplantációt, 4 esetben a szoros megfigyelést választhattuk. E transzplantációk 54%-a (20 eset) csökkentett intenzitású kondicionálással történt. A juvenilis myelomonocyter leukaemiában szenvedő 5 betegnél transzplantáció történt. Eredmények: A diagnózis és a kuratív kezelés között eltelt idő medián 92 (3–393) nap volt, súlyos aplasticus anaemia esetén 28 (3–327) nap. Akut graft versus host betegség II–IV. fokozatú súlyossággal 22,6%, III–IV. fokozatú súlyossággal 6,8%-ban jelentkezett, míg betegeink 11,2%-a krónikus graft versus host betegségben szenvedett. A súlyos aplasticus anaemiával kezelt 8 beteg mindegyike teljes remisszióban él (100%). A myelodysplasia miatt transzplantált betegek becsült túlélése 85,1%, juvenilis myelomonocyter leukaemiában 75%. A medián követési idő 30,4 (1,1–62,5) hónap volt. Jelen eredményeinket összevetettük az 1992 és 2012 között kezelt betegek eredményeivel. A túlélés az új szemlélet nyomán jelentősen javult, súlyos aplasticus anaemiában trendszerűen 70%-ról 100%-ra (p = 0,133), myelodysplasticus szindrómában szignifikánsan 31,3%-ról 85,1%-ra (p = 0,000026). Következtetés: Paradigmaváltás történt a gyermekkori szerzett csontvelő-elégtelenségek kezelésében, a betegcsoport túlélése szignifikánsan növekedett. Orv Hetil. 2018; 159(42): 1710–1719.

Összefoglaló. Bevezetés: Az allogén hematopoetikus őssejt-transzplantáció (allo-HSCT) kiemelkedő szerepet tölt be a hematológiai betegségek gyógyításában. A kimérizmusvizsgálat a donor és a recipiens típusú vérképzés jelenlétét különíti el örökletes genetikai markerek segítségével. Az allo-HSCT kimenetele (pl. az engraftment dinamikája vagy a relapsus előrejelzése) jól követhető kimérizmusvizsgálatokkal, akár a betegségspecifikus markerek hiányában is. Célkitűzés: Munkánk során a kimérizmusvizsgálatok terén arany standardnak számító short tandem repeat (STR) és a fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH) módszereket hasonlítottuk össze, valamint vizsgáltuk az allo-HSCT kimenetelét a kimérizmuseredményektől függően. Módszer: Az STR és FISH módszerek összehasonlítását 2018-ban gyűjtött, a két különböző vizsgálatra ugyanazon a napon beküldött 210 mintán végeztük. A kimérizmusvizsgálatok klinikai jelentőségét 2015. január és 2018. február között 378 allogén HSCT-n átesett beteg adatainak elemzésével vizsgáltuk. Eredmények: A két vizsgálati módszerrel kapott eredmények 95,2%-ban megegyeztek. A teljes kimérizmust elért betegek (n = 311) összesített túlélése (OS) kedvezőbb volt, mint azoké, akik nem értek el teljes kimérizmust (n = 44; OS 24 hónapban: 59,4% vs. 23,6%; p < 0,001). Következtetések: Vizsgálatunkban a két kimérizmusvizsgálati módszer (STR és FISH) eredményei jól korreláltak egymással, mindkettő alkalmasnak bizonyult a betegek allo-HSCT utáni követésére. A teljes donorkimérizmus elérése szignifikánsan jobb túléléssel társult. A kevert kimérizmus hatékonyan visszafordítható donor lymphocytainfúzió adásával, mely fokozza a graft alloreaktivitását.

Summary. Introduction: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) plays a pivotal role in the cure of hematologic malignancies. Chimerism testing can differentiate recipient and donor hematopoiesis by hereditary genetic markers. The outcome of allo-HSCT (e.g. the dynamics of engraftment and the prediction of relapse) can be monitored by chimerism testing even in the case of lacking disease specific markers. Aims: In the current study we compared the gold standard short tandem repeat (STR) and the fluorescent in situ hybridization (FISH) chimerism testing methods; and we examined the outcome of allo-HSCT depending on chimerism results. Methods: The comparison of STR and FISH methods was performed on 210 samples parallelly tested for chimerism by both methods on the same day in 2018. The clinical significance of chimerism testing was investigated by clinical data analysis of 378 patients treated by allo-HSCT between 1 January 2015 and 28 February 2018. Results: Chimerism results tested by the two methods showed 95.2% concordance. Patients with complete donor chimerism (n = 311) had a more favourable overall survival (OS) than patients without complete donor chimerism (n = 44; OS at 24 month years 59.4% vs. 23.6%, respectively, p < 0.001). Conclusion: In our comparison both chimerism testing methods correlated well, and proved to be suitable for chimerism monitoring after allo-HSCT. Achieving complete donor chimerism was associated with better survival. In case of mixed chimerism, donor lymphocyte infusion can be an effective therapeutic option since it increases graft alloreactivity.