Search Results

Összefoglaló. A belső szervek működési zavarai gyakran származnak viselkedési, lelki vagy pszichoszociális okokból, amelyeknek nem mindig vagyunk tudatában. Minthogy ebben a folyamatban egy bonyolult neuronális hálózat játssza a fő szerepet, ezeknek a zavaroknak a diagnózisa és terápiája számos tényező manipulálását igényli.

A funkcionális gyomor-bélhuzam rendellenességek (FGID), például az irritábilisbél-szindróma (IBS), jellemző példái ennek: olyan működési zavarokról van szó, amelyek mögött jól detektálható szervi vagy biokémiai elváltozásokat nem találnak. Ilyenkor szükségesnek tűnik a komplex megközelítés, amely többféle szakember együttműködését kívánja meg. Szerepe lehet a pszichés vagy életmód terápiának, a gyógyszeres és fizikai kezelésnek is, és – ahogy ebben a cikkben megmutatjuk – a placebo-terápiának is.

Summary. Functional disorders of the internal organs frequently are results of behavioral, mental or psycho-social dysfunctions, although we are usually not conscious about it. A typical example isirritable bowel syndrome (IBS), a characteristic functional gastro-intestinal disorder (FGID), which is regularly accompanied by abdominal pain and irregular intestinal motility and defecation. It has been shown that this disorder cannot be due to a single factor, nor is it a result of a local cause. Recently researchers have proven that malfunction of a complicated neuronal network, including several brain sites, may be responsible for IBS. It is believed now that IBS is the consequence of several nocebo-effects.

IBS is a typical source of visceral pain or discomfort, a source that is frequently difficult to identify. Main factors are stimuli originating from the gastro-intestinal tract, passing through the spinal cord and reaching several brain structures, including cortical and sub-cortical sites. It has been shown that some structures become thicker while others thinner as a result of lasting visceral pain, resulting in altered top-down effects on the visceral organs. Several hormones accompany these processes resulting in a complicated network activity.

Recent research has revealed that IBS requires a complex approach, optimally provided by a therapeutic team of physicians, psychologist/psychiatrist, associates, and even the patient himself/herself. They may apply or suggest medicines, physiotherapy, lifestyle modifications, alimentary changes etc.

An important feature is that the nocebo-effect plays an important role in the generation of IBS, thus one may think the opposite phenomenon, placebo-effect could be used in the therapeutic process. And really, placebo-analgesia is a method frequently used in the therapy of IBS. Placebo-analgesia affects brain processes, including pain processing, release of hormones, including endogenous opioids, the primary pain-decreasing factors. A top-down pain-modification system exists which can be affected and activated by the placebo-analgesia thus counteracting the nocebo-effects and improving the condition of the individual.

The placebo phenomenon is interesting in itself, too. By now, the major question is not the existence of the placebo-effect but the mechanisms behind it. Recently, as brain-mapping techniques have gained their role in research, a lot of new information proves that the placebo-effect (as well as the nocebo-effect) is a complex phenomenon that involves several different brain sites, including the brain cortex and the limbic system, respectively.P

The placebo-effect is widely used in clinical practice, first of all as a reference treatment when new drugs or medicines are tested for their effectivity. There are numerous ethical problems in this area, recently, for example, when testing Covid-19 vaccines. The main problem is whether it is legal to keep a non-treated population, whether the placebo-group should be treated immediately after the trial ends, whether the members of the placebo-group should get adequate information.

Cikkünkben a placebohatás nagymértékben elhanyagolt, a magyar és idegen nyelvű irodalomban alig szereplő problémáját tekintjük át. Célunk a placebóról szóló elméletek kritikai elemzése, illetve lehetőség szerint egy, a gyakorlattal is összhangban lévő összefoglaló elképzelés felvázolása. A tárgyalt mintegy húsz jól elkülöníthető elmélet hat nagyobb csoportba sorolható: biológiai alapokon nyugvó elméletek (endogén opiát peptid működés, klasszikus és operáns kondicionálás stb.), a „teljes gyógyszerhatáshoz” kapcsolódó elméletek (antropológiai megközelítés, az orvos mint placebo stb.), szociálpszichológiai magyarázatok (attribúció, kognitív disszonancia redukció, önbeteljesítő jóslatok stb.), további pszichológiai magyarázatok (pszichodinamika, féltekei lateralizáció stb.), szuggesztióhoz kapcsolódó elméletek, és végül a személyiségvonás-megközelítés. Az általunk javasolt elképzelés alapja egy komplex bio-pszicho-szociális modell, amely közös rendszerben tárgyalja a biológiai, pszichológiai valamint társadalmi hatásokat. Lényegi új eleme, hogy elkülönítettük egymástól a kondicionáláson, illetve az elváráson alapuló placebohatást: amíg az előbbi szinte teljesen magyarázható a kondicionálásról szerzett ismereteinkkel, addig az utóbbi mechanizmusa számunkra (ma még) szinte teljesen ismeretlen. A modell az elváráson alapuló placebohatást pszicho­fiziológiai alapokra vezeti vissza. Két evolúciósan kialakult „kapu” (idegi gátlás) jelenlétét feltételezzük: az egyik a vegetatívumból a feldolgozásra kerülő (alulról felfelé haladó) információkat, a másik a tudatból a vegetatívum felé (felülről lefelé) haladó utasításokat szűri. Az elvárásos placebohatásért elsősorban a második kapu átmeneti megnyílása lehet felelős, amikor is a tudattartalmak a kapun keresztül „lejuthatnak” a vegetatívumba. A nyitás szociális interakciók, szuggesztiók hatására következne be. Emellett feltehető genetikailag meghatározott „nyitási” hajlam is, amely magyarázná a placebo-fogékonyság sokak által feltételezett populációs sajátosságait.

A vizsgálatban az irritábilis bél szindróma (IBS) hátterében húzódó feltételezett pszichológiai tényezők közül a megküzdés és a kötődés szerepét vizsgáltuk abból kiindulva, hogy mindkettő szerepelhet a stressz betegségkeltő hatásainak kivédésében. Feltételeztük, hogy az IBS-betegekre a megküzdési módok megváltozott profilja, a korai anya-gyerek kapcsolat zavara, illetve ritkább biztonságos kötődési stílus jellemző, és ezek a különbségek összefüggnek. A vizsgált 3 csoport, IBS-, colitis ulcerosas (CU) betegek, valamint egészséges kontroll­személyek három kérdőívet töltöttek ki: a Szorongás Leküzdési Mód Preferencia kérdőívet, a Szülői Bánásmód Kérdőív(H-PBI) anyára vonatkozó részét, valamint a Kötődés Kérdőív (Relationship Questionnaire) szerzők által rövidített, magyarra fordított változatát. Eredményeink alapján az IBS-csoport kevésbé használja a problémafókuszú megküzdési módot, valamint a figyelemelterelést és az emóciófókuszt a szorongással való megküzdésben, de nem mutat több maladaptív stratégiát, mint az egészségesek; valamint inkább jellemzi a túlvédő anyai magatartás az egészségesekhez képest. Emellett az egészséges csoportra szignifikánsan jellemzőbb a biztonságos felnőtt kötődés, mint a két betegcsoportra. Azt a hipotézist, hogy a kötődés és az alkalmazott megküzdési stratégiák között egyértelmű összefüggés van, adataink nem támogatják - igaz, nem is szólnak ellene.

Összefoglaló munkánk célja a placebójelenség adaptivitásával kapcsolatos korábbi elméletek kritikai áttekintése és szintézise. Mivel maga a jelenség biológiai szempontból korántsem egyértelműen adaptív, így kialakulása sem magyarázható közvetlen szelekciós hatásokkal. A biológiai és pszichológiai háttérmechanizmusok áttekintése során arra a következtetésre jutunk, hogy a humán placebójelenség más adaptív jegyek (társas életmód, tanulás, tudat, tudatelmélet) kölcsönhatásából alakulhatott ki, egyfajta evolúciós melléktermékként. Ugyanakkor a placebóhatás kulturálisan is meghatározott, ami már túlmutat a darwini evolúció keretein, így végső soron az adaptivitás kérdése nem válaszolható meg egyértelműen.        Erős kulturális beágyazottsága és a részben pszichés eredetűnek tartott betegségek terjedése miatt a placebójelenség fontossága a modern korban egyre nő. A környezeti reprezentációk komplexebbé válásával a központi idegrendszer zsigeri működésekre gyakorolt hatása is egyre erőteljesebbé vált. Talán éppen a placebo lehet az az eszköz, amely a modern kultúra által háttérbe szorított biológiai öngyógyító mechanizmusokat aktiválni képes, akár a modern orvoslás sok szempontból tünetorientált, túlspecializált és gyakran merev, személytelen keretei között is. Ezért gondoljuk azt, hogy a placebójelenség kulturális szempontból potenciálisan adaptívnak tekinthető.

Cél: A gyógyszermellékhatások egy része nem-specifikus eredetű (nocebo-hatás), s ezen belül is részben a gyógyszerek perceptuális jellemzői (szín, méret stb.) által kiváltott elvárásokra, részben egyes hajlamosító személyiségvonásokra vezethető vissza. Jelen munka célja e tényezők és a várt mellékhatások közötti kapcsolatok vizsgálata volt. Módszer: A résztvevők (118 alsóéves egyetemi hallgató) 6 különböző színű/méretű tabletta esetén 10 gyakori nem-specifikus gyógyszermellékhatás jelentkezésének valószínűségét becsülték meg, valamint személyiség-kérdőíveket (STAI-T, LOT-R, PHQ-15, SSAS) töltöttek ki. Eredmények: A különböző kinézetű tabletták mind a 10 mellékhatás tekintetében szignifikánsan különböztek egymástól, a várt mellékhatások súlyosságát leginkább a szomatizációs hajlam (Szubjektív Testi Tünetek 15 kérdőív, PHQ-15) és a szomatoszenzoros amplifikáció (SSAS) alapján lehetett előre jelezni. Az útvonalelemzés alapján a vonásszorongás (STAI) és a nem hatása csak közvetetten, a fenti két tényezőn keresztül érvényesült, a diszpozicionális optimizmus pedig egyáltalán nem befolyásolta a várt tünetszámot. Következtetések: Egy gyógyszer külső jellemzői specifikus mellékhatás-mintázatot indukálhatnak, míg a személyiségtényezők a panaszok várt súlyosságára gyakorolnak befolyást. A nem-specifikus mellékhatások többféle módon lehetnek hatással a gyógyszerezésre, pl. a compliance csökkentésével vagy egyes specifikus mellékhatások felerősítésével (interakció). A gyógyszerek külalakjának meghatározása során e szempontokat is figyelembe kellene venni (intelligens gyógyszertervezés).

Cél: Egy gyógyszer vagy kezelés teljes hatásának fontos részét képezik az ún. nem-specifikus vagy placebo-hatások. E nem-specifikus hatások egyik forrását a gyógyszerek perceptuális jellemzői (szín, méret) által kiváltott elvárások jelentik. Jelen munka célja a tabletták színe/mérete és hatásai/mellékhatásai közötti várt kapcsolatok vizsgálata. Módszer: 100 alsóéves egyetemi hallgató töltött ki egy 12 gyakori gyógyszerhatást és 9 mellékhatást tartalmazó kérdőívet. Minden egyes esetben a résztvevőknek azt a 3-at kellett kiválasztani 15 különböző méretű és színű gyógyszer fényképéből, amely véleményük szerint a leginkább kapcsolódik az adott hatáshoz/mellékhatáshoz. Eredmények: Az összesen 21 tételből a színek tekintetében 19, a méretek vonatkozásában 16 esetben volt szignifikáns eltérés a várt egyenletes eloszlástól, és 12, illetve 11 esetben specifikus preferenciát is sikerült kimutatni. A preferenciák az adatok testi funkciók/szervrendszerek, valamint fő hatásirány (serkentő/nyugtató) szerinti csoportosítása után is megmaradtak, mind a színek, mind a méretek vonatkozásában. Következtetések: A talált színpreferenciák (elsősorban a fehér, a sárga és a piros vonatkozásában) jórészt megfeleltek a korábbi eredményeknek, ugyanakkor meglepően erősek a vizsgált populációban. A méretekkel kapcsolatos preferenciák szintén erősen, ám nehezen értelmezhetők, mivel a legnagyobb tabletta (oblong) alakja nagyon hasonlít a kapszulákéra. A gyógyszerek perceptuális jellemzői által kiváltott elvárások kölcsönhatásban állnak azok biológiai hatásával, így több úton-módon is befolyásolhatják a gyógyulást: közvetlen pszichofiziológiai mechanizmusok vagy a betegek együttműködésének (compliance, adherence) javításával. Emellett nem kívánt mellékhatásokat is kiválthatnak. A nem specifikus gyógyszerhatások/mellékhatások és ezek eredetének (öröklött, kulturális vagy saját tapasztalatból származó) vizsgálata és jobb megértése segíthet a hatásosabb és egyben kevesebb mellékhatással bíró gyógyszerek kiválasztásában és tervezésében.

A fejezet a placebohatás témáját a kognitív/érzelmi működés és zavarainak szempontjából tekinti át. A definíciók és fontosabb alapfogalmak után röviden kitérünk a hagyományos gyógyszer-placebo problematikára, elsősorban a „teljes gyógyszerhatás” ismertetésén keresztül. A placebohatással kapcsolatos elméleteket bio-pszicho-szociális szemlélettel foglaljuk össze, kiemelten foglalkozunk a kondicionálás, a szuggesztiók, illetve az elvárások szerepével. A sajátos megközelítés szellemében foglalkozunk a placebohatás neurobiológiájával, azaz az ismert vagy feltételezett agyi mechanizmusokkal is. A patológiás állapotokban érvényesülő placebohatást a depresszió példáján át mutatjuk be, majd megvizsgáljuk, hogy a tudatosságnak, illetve a motivációknak milyen szerepük van a jelenség létrejöttében. Szintén klinikai jelentőségénél fogva röviden tárgyaljuk a nocebojelenséget és annak szerepét a iatrogén ártalmak, illetve nemkívánatos mellékhatások kialakulásában. A cikket záró rövid kitekintésben megpróbáljuk a placebojelenséget a klinikumban elhelyezni.

Áttekintésünk célja a nocebo-jelenség átfogó ismertetése, valamint három, a szakirodalomban rendszerint különállóként kezelt jelenségkör (nocebo, egészséges személyek tünetbeszámolója, orvosilag nem megmagyarázott panaszok) rövid összehasonlítása. Elméletünk szerint e jelenségek között a kiváltó és fenntartó mechanizmusok szintjén annyira szoros a rokonság, hogy tárgyalásuk egységes fogalmi keretben (nem-specifikus egészségproblémák) lenne indokolt.Ennek bizonyítására áttekintjük a jelenségek mögött álló potenciális pszichofiziológiai mechanizmusokat (az elvárások különböző típusai; klasszikus kondicionálás; társas tanulás; stressz, szorongás, depresszió; szomatizáció; a tabletták anyaga; valós betegségek tünetei) és motivációs hátteret (kontrolligény és hibás oktulajdonítás; gyógyszerek hatásosságának megítélése; terápiás rezisztencia; bűntudat és önbüntetés; tömegjelenségek; másodlagos betegségelőnyök; tudatos szimuláció), illetve a fontosabb kapcsolódó diszpozicionális személyiségjellemzőket (női nem; neuroticizmus; testi folyamatok fokozott észrevételére való hajlam).Röviden összehasonlítjuk a nocebo- és a placebo-jelenséget, és ellenezzük azt a megközelítést, ami a kettőt egymás tükörképének tekinti.Végül összefoglaljuk és kiegészítjük a korábbi irodalomban található, a nocebo-hatás csökkentését célzó intervenciós lehetőségeket.

Summary

Kétrészes narratív összefoglalónk első részében áttekintjük a placebo-reaktor („reszponder”) személyiség kutatásának korai és modern mozgatórugóit, visszásságait és problémáit. Összefoglaljuk a legfontosabb és legismertebb kutatási eredményeket, és részletesen foglalkozunk néhány különösen ígéretes és sokat vizsgált személyiségvonással (szuggesztibilitás, szociabilitás, konformitás-tradicionalizmus és optimizmus). A szuggesztibilitás kapcsán javasoljuk a fogalom eredeti jelentésének és a placebo-irodalomban használt értelmezésének szétválasztását, mivel érzésünk szerint az utóbbi esetben sokkal inkább informálásró_9