Search Results

Information about the risk of venous thromboembolism and prophylactic practices around the world is limited. The ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting) study is a multinational cross-sectional survey designed to assess the prevalence of the risk for venous thromboembolism in the acute hospital care setting, and to determine the proportion of at-risk patients who receive appropriate prophylaxis. All hospital inpatients aged 40 years or over admitted to a medical ward, or those aged 18 years or over admitted to a surgical ward, in 358 randomly selected hospitals across 32 countries were assessed for the risk of VTE on the basis of hospital chart reviews. The 2004 American College of Chest Physicians evidence-based consensus guidelines were used to assess the risk for venous thromboembolism and to determine whether patients were receiving the recommended prophylaxis. Nine Hungarian centers were included in the international survey, and a total of 1300 patients were assessed for thrombosis risk in Hungary. Of these patients 39.9% ( N = 519) were judged at risk for VTE, including 58.2% ( N = 253) surgical and 30.8% ( N = 266) medical patients. 56.6% ( N = 294) of the total at risk patients received ACCP-recommended VTE prophylaxis. Among major surgery patients 86.6% ( N = 219) received the recommended prophylaxis compared with 28.2% ( N = 75) of medical patients. In Hungary more than two-thirds of at-risk hospitalized medical patients did not receive appropriate prophylaxis. ENDORSE results reinforced that a large proportion of hospitalized surgical and medical patients are at risk for VTE worldwide, including also Hungary. The rate of at-risk patients receiving appropriate prophylaxis should be urgently increased.

2006-ban az ENDORSE (nemzetközi epidemiológiai nap a vénás trombózis és embólia szempontjából veszélyeztetett betegek felmérésére az akut kórházi ellátásban) nemzetközi, obszervációs, keresztmetszeti vizsgálat célja a kórházban fekvő, vénás thromboembolia veszélyének kitett betegek prevalenciájának, valamint a hatásos profilaxisban részesülők arányának meghatározása volt. A 32 ország 358 véletlenszerűen beválasztott kórházában végzett globális regiszterben kilenc magyar vizsgálóhely vett részt. A magyarországi eredmények szerint a sebészeti betegek irányelvnek megfelelő profilaxisa felülmúlta a nemzetközi átlagot, de a belgyógyászati profilaxis jelentős mértékben alulmaradt. A trombózismegelőzés összehasonlítására két év és két hónap után hazánkban elvégezték az ENDORSE-2-HUNGARIA vizsgálatot. Mindkét felmérésben az American College of Chest Physicians 2004-es evidenciákon alapuló irányelvei szerint értékelték a trombózisrizikót, és megvizsgálták, hogy a betegek megkapták-e az irányelveknek megfelelő profilaxist. Az egynapos ENDORSE-2-HUNGARIA vizsgálatot a már felmért hét kórház mellett két újonnan beválasztott kórházban ismételték meg. A kórlapok alapján összesen 886 betegnél vizsgálták meg a vénásthromboembolia-kockázat fennállását. Vénás thromboembolia szempontjából a betegek 59,0%-a volt veszélyeztetett (N=523/886), közülük a sebészeti betegek 100%-a (N=327), a belgyógyászatiak 35,1%-a (N=196). A teljes trombóziskockázatú populációnak 67,9%-a (N=355) részesült az ACCP-irányelvek szerinti profilaxisban. Az ajánlásnak megfelelő profilaxist a sebészeti betegek közül 84,4% (N=276), a belgyógyászati betegek közül 40,3% (N=79) kapta meg. Összehasonlítottuk a 2006-os és 2009-es ENDORSE-adatokat. A hatásos profilaxisban részesült trombózisrizikójú sebészeti betegek aránya nem változott szignifikánsan, a belgyógyászati betegeknél 43,9%-os szignifikáns (p=0,002) növekedést találtunk, ami bizonyítja a két vizsgálat közötti idő alatt a tényeket bemutató és a belgyógyászati profilaxis növelésére fókuszáló előadások sikerét. Az ENDORSE-2-HUNGARIA eredményei szerint 2009-ben a vénástrombózis-kockázatú belgyógyászati betegek 59,7%-a, a sebészeti betegek 15,6%-a védtelen maradt a trombózissal szemben. További erőfeszítéseket kell tehát tennünk azért, hogy még több hospitalizált beteg részesüljön profilaxisban. Az egészségügyi dolgozók körében tovább kell növelni a hospitalizált belgyógyászati betegek trombóziskockázatának ismeretét, és törekednünk kell arra, hogy még szélesebb körben alkalmazzák a profilaxist.

A vénás thromboembolia kockázatáról és a profilaxis alkalmazásának mértékéről világszerte hiányosak az adatok. Az ENDORSE (nemzetközi epidemiológiai nap a vénás trombózis és embólia szempontjából veszélyeztetett betegek felmérésére az akut kórházi ellátásban) az első, nemzetközi, keresztmetszeti vizsgálat, amely globális áttekintést nyújt az akut kórházi ellátásban részesülő betegek vénásthromboembolia-kockázatának prevalenciájáról, valamint a hatásos profilaxisban részesülő betegek arányáról. Harminckét ország 358 reprezentatív kórházában a kórlapok alapján felmérték a 40 éves vagy idősebb, belgyógyászati és a 18 éves vagy idősebb, sebészeti osztályon fekvő összes beteg vénásthromboembolia-kockázatát. Az American College of Chest Physicians 2004-es evidenciákon alapuló irányelvei szerint értékelték a trombózisrizikót és megvizsgálták, hogy a betegek megkapták-e az irányelveknek megfelelő profilaxist. A nemzetközi felmérésben kilenc magyarországi centrum vett részt, és hazánkban a trombóziskockázatot összesen 1300 betegnél becsülték meg. A vénás thromboembolia szempontjából veszélyeztetettek aránya 39,9% (N = 519) volt, közülük 58,2% (N = 253) volt a sebészeti és 30,8% (N = 266) a belgyógyászati beteg. A teljes trombóziskockázatú populációnak 56,6%-a (294 beteg) részesült az ACCP-irányelvek szerinti profilaxisban. Az ajánlásnak megfelelő profilaxist a sebészeti betegek közül 86,6% (N = 219), a belgyógyászati betegek közül csak 28,2% (N = 75) kapta meg. Hazánkban tehát a hospitalizált, vénás trombózis által veszélyeztetett belgyógyászati betegek több mint kétharmada megfelelő profilaxis nélkül maradt. Az ENDORSE felmérés megerősíti, hogy a kórházi, belgyógyászati és sebészeti betegek nagy részénél világszerte, így hazánkban is vénástrombózis-veszély áll fenn, így sürgősen cselekednünk kell annak érdekében, hogy a veszélyeztetett betegek megfelelő profilaxist kapjanak.

Absztrakt

Daganatos betegekben a vénás thromboembolia kockázata 2–7-szer nagyobb a nem daganatos betegekhez viszonyítva, ami 1990 óta folyamatosan nő és jelentős morbiditási és mortalitási tényező. A közleményben megbeszélésre kerülnek a vénás thromboemboliára hajlamosító kockázati tényezők. A vénás thromboembolia kockázata függ a daganat típusától és stádiumától, például a hasnyálmirigy- és az agydaganatok nagyobb kockázatot jelentenek vénás thromboemboliára, mint az emlő- vagy a prosztatadaganatok. A kockázat függ a daganat lokalizált vagy metasztatikus állapotától, az utóbbi lényegesen nagyobb kockázatot jelent. A tumoros sejtekből származó prokoaguláns faktorok, citokinek, növekedési faktorok direkt vagy indirekt módon fokozzák a vénás thromboembolia incidenciáját. A daganatellenes kemoterápia 6,5-szeresére emeli a vénás thromboembolia populációs gyakoriságát, amely a kemoterápiát kapó járóbetegek legjelentősebb kockázati faktora és a második leggyakoribb haláloka. A szerzők áttekintik a daganatellenes kemoterápia okozta vénásthromboembolia-profilaxis irányelveinek fejlődését a kórházi és a járóbeteg-ellátásban. A jelenlegi ajánlások profilaxis céljából elsősorban a kis molekulatömegű heparint ajánlják. A daganat okozta kis molekulatömegű heparin további kutatása célzott, hatékony profilaxishoz fog vezetni. Orv. Hetil., 2016, 157(6), 203–211.

Absztrakt:

Krónikus lymphoid leukaemiában szenvedő 186 betegnél vizsgáltuk az immunstatust 2012. január és 2015. március között. Elemeztük az infekciók előfordulását, a mortalitást azoknál, akik nem részesültek profilaktikus immunglobulin-kezelésben. Az immunglobulin-G (IgG)-szint a betegek 62,37%-ában normális (7–17,8 g/l), 35,48%-ában csökkent volt, néhány esetben mértünk magas immunglobulinszintet (2,15%). Az előrehaladottabb betegségstádiumokban (Rai-stádium) egyre alacsonyabbak az immunglobulinszintek. Ezzel fordított arányban növekedtek a fertőzések. A hypogammaglobulinaemia jelenléte fontosabb volt a fertőzés kialakulásának szempontjából, mint a betegség progressziója. A leggyakoribb infekció a felső légúti fertőzés (33,07%) és a szepszis (18,90%) volt. A kemoterápia után két hónappal a kezdetben normális immunglobulinszint átlagosan 21%-kal csökkent, ugyanakkor emelkedett az infekciók kialakulása. A leggyakoribb halálok a szepszis volt: 30% alacsony immunglobulinszint mellett, illetve 20% normális immunglobulinszintnél. A krónikus lymphoid leukaemiás és immunhiányos betegeknél mind a morbiditás, mind a mortalitás csökkentésére az irodalom szerint indokolt a profilaktikus immunglobulin-kezelés. Az irodalmi ajánlások szerint a súlyos vagy közepesen súlyos, visszatérő bakteriális infekció esetén a hypogammaglobulinaemiát korrigálni kell. Az immunglobulin-profilaxis lehet kis dózisú (10 g), fix adagú (18 g) vagy betegre szabottan nagyobb dózisú (300–400 mg/ttkg). Az intravénás kezelés 3 hetente minimum 6 hónapig ajánlott, az immunglobulinszint folyamatos ellenőrzése mellett. Az ajánlás szerint a nagyobb dózisú, 6 alkalommal 3 hetente adott profilaktikus, személyre szabott immunglobulin-infúzió effektívebb és költséghatékony. Ezzel a dózissal az ismétlődő infekcióban szenvedő betegek 50%-át fertőzésmentesen lehet tartani. Orv Hetil. 2019; 160(38): 1487–1494.

A tonsillectomiát követő legsúlyosabb komplikáció az utóvérzés. Primer post-tonsillectomiás vérzésről akkor beszélünk, ha az a műtétet követően a nem megfelelően ellátott artériák vérzése miatt 24 órán belül fordul elő. Szekunder post-tonsillectomiás vérzés esetében a komplikáció az 1–10. posztoperatív nap egyikén, legnagyobb gyakorisággal az 5–8. napon jelentkezik. A szekunder vérzések rizikófaktorait illetően az irodalom rendkívül ellentmondásos. Célkitűzés: A szerzők azt a kérdést vizsgálták, hogy a rejtett coagulopathiáknak van-e oki szerepe a post-tonsillectomiás vérzésekben, valamint hogy a műtét előtti általános hematológiai szűrésnek van-e létjogosultsága. Módszer: Vizsgálataik során a 2002 és 2004 között a PTE Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Klinikájára utóvérzés miatt felvett 115 beteg közül 107 esetben (59 nő, 48 férfi, átlagéletkor 29 év ± 10,9 év) kezdeményeztek utánvizsgálatot a thrombocytaszám, a vérzési idő, a trombinidő (TI), az aktivált parciális tromboplasztinidő (aPTI), a protrombin/INR ráta és a fibrinogénszint meghatározásával. Eredmények: Az utánvizsgálaton 58 beteg vett részt, közülük 28 esetben (49%) észleltünk kóros értékeket. A kóros értékeket mutatók számára javasolt izolált faktormeghatározáson 19 beteg (68%) vett részt, végül 2 betegben, az utánvizsgálaton megjelentek 3,4%-ában igazolták a korábban nem ismeretes, rejtett coagulopathiát (egy esetben izolált VII. faktorszintcsökkenést, egy esetben kombinált VII. és XII. faktorszintcsökkenést). Meglepő, hogy 3, anticoncipienst szedő nőbetegben trombózisra hajlamosító IX. faktorszint-emelkedést diagnosztizáltak. Következtetések: Vizsgálataikból számos gyakorlati következtetés vonható le: 1. a mindenkire kiterjedő szűrés nem tűnik költséghatékonynak; 2. elsősorban gyermekkorban és pozitív családi anamnézis esetében, valamint pozitív fizikális vizsgálat és gyanút keltő preoperatív anamnesztikus adatok (ismételt orrvérzések!) ismeretében a coagulopathia oka lehet az utóvérzésnek; 3. a legérzékenyebb haemostaseologiai paraméter beteganyagukban az aktivált parciális tromboplasztinidő (aPTI) volt (15/28 kóros érték); 4. a coagulopathia az esetek többségében öröklődő betegség, ezért egy beteg diagnosztizálása segíthet a családtagok vérzékenységének felderítésében is; 5. a szekunder utóvérzések döntő többsége bipoláris olló és bipoláris csipesz használata mellett fordult elő; 6. ugyancsak fontos tanulság, hogy a vérzési idő korrekt vizsgálatára csakis az Ivy-módszer a megbízható technika.

A kórházban kezelt sebészeti és belgyógyászati betegekben jelentős a vénásthromboembolia-rizikó. Profilaxis nélkül, a műtét típusától függően, a sebészeti beavatkozások kapcsán a betegek 15–60%-ában alakul ki mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia, és az utóbbi ma is vezető kórházi halálok. Bár a vénás thromboemboliát leggyakrabban a közelmúltban végzett műtéttel vagy traumával hozzák kapcsolatba, a szimptómás thromboemboliás események 50–70%-a és a fatális tüdőembóliák 70–80%-a nem a sebészeti betegekben alakul ki. Nemzetközi és hazai felmérések alapján a nagy kockázattal rendelkező sebészeti betegek többsége megkapja a szükséges trombózisprofilaxist. Azonban profilaxis nélkül marad a rizikóval rendelkező belgyógyászati betegek jelentős része, a konszenzuson alapuló nemzetközi és hazai irányelvi ajánlások ellenére. A belgyógyászati betegek körében növelni kell a profilaxisban részesülők arányát és el kell érni, hogy trombózisrizikó esetén a betegek megkapják a hatásos megelőzést. A beteg trombóziskockázatának felmérése fontos eszköze a vénás thromboembolia által veszélyeztetett betegek felderítésének, megkönnyíti a döntést a profilaxis elrendeléséről és javítja az irányelvi ajánlások betartását. A trombózisveszély megállapításakor, ha nem ellenjavallt, profilaxist kell alkalmazni. „A thromboemboliák kockázatának csökkentése és kezelése” című, 4. magyar antithromboticus irányelv felhívja a figyelmet a vénástrombózis-rizikó felmérésének szükségességére, és elsőként tartalmazza a kórházban fekvő belgyógyászati és sebészeti betegek kockázati kérdőívét. Ismertetjük a kockázatbecslő kérdőíveket és áttekintjük a kérdőívekben szereplő rizikófaktorokra vonatkozó bizonyítékokon alapuló adatokat.

Absztrakt:

A T-sejtes lymphoma rossz prognózisú hematológiai malignitás. Az általánosságban alkalmazott – nem kellően hatékony – indukciós kemoterápiát javítani lehet konszolidatív autológ haemopoeticus őssejt-transzplantációval. A szerzők ismertetik az autológ átültetés szerepét, helyét, hatásosságát ebben a betegcsoportban. Az elmúlt 22 év alatt Magyarországon 133 autológ átültetést végeztek T-sejtes lymphomában. Részletesebb adatok hat év transzplantációs eredményeiről állnak rendelkezésre. Ebben a periódusban 43 átültetés történt a négy magyar centrumban közel azonos esetszámokkal. Kondicionáló kezelésként 95%-ban carmustin-etoposid-cytosin arabinosid-melphalan (BEAM) sémát használtak. Az esetek döntő többségében komplett remisszióban történt az átültetés (84%), a beavatkozás után egy évvel a betegek 65%-a volt komplett remisszióban. Tizenegy beteg halt meg a vizsgált periódusban, 82%-uk alapbetegség progressziójában. Az új szerek közül a brentuximab vedotin már bizonyította hatásosságát, számos egyéb kemoterapeutikummal, monoklonális antitesttel, kinázgátlóval folynak tanulmányok. Bizonyos esetekben az allogén transzplantációnak is helye van a T-sejtes lymphoma kezelési módozatai között. Orv Hetil. 2017; 158(41): 1615–1619.

Az utóbbi években krónikus lymphoid leukaemiában új prognosztikai faktorok vizsgálata került a figyelem középpontjába. A citogenetikai eltérések, az immunglobulin-nehézlánc génmutációs státusza, a CD38- és ZAP70-expresszió mind a közelmúltban megismert prognosztikus faktorok, de kevés az adat a multidrog-rezisztencia jelentőségéről. Célok: A tanulmány célja genetikai, expressziós és funkcionális szinten jellemezni 82 krónikus lymphoid leukaemiában szenvedő beteg multidrog-rezisztenciájának sajátosságait, és vizsgálni azok összefüggését a betegek túlélésével és a kezelésre adott válasszal. Módszerek: a szerzők 66 betegnél vizsgálták az MDR-1 gén ben – Light Cycler Real Time PCR segítségével meghatározott – „Single Nucleotid Polymorphism” sajátosságot, amely irodalmi adatok szerint a P-glikoprotein expresszióját befolyásolja. Összesen 82 betegnél áramlási citometria során anti-P-glikoprotein monoklonális antitest segítségével a P-glikoprotein- expresszió t, az ún. calcein-verapamil teszttel pedig a multidrog-rezisztencia funkcióját vizsgálták. A kezelésre adott választ 35 betegnél vizsgálták, a statisztikai elemzésnél Fischer-tesztet alkalmazva. A túlélési analízist a teljes beteganyagon elvégezték ( n = 82, Log-rank-teszt). Eredmények: Az irodalmi adatokkal ellentétben a szerzők nem találtak korrelációt a vizsgált három multidrogrezisztencia-teszt között. A kezelésre adott választ vizsgálva 35 kezelt betegből 13 nonrespondernek, 22 pedig respondernek bizonyult. A P-glikoprotein-pozitív fenotípusú esetek ( n = 9) 89%-ban klinikailag nonrespondernek bizonyultak (9 P-glikoprotein-pozitív krónikus lymphoid leukaemiás beteg közül 8 nonresponder volt), a P-glikoprotein-negatív esetek ( n = 26) pedig 80%-ban jó terápiás választ mutattak (26 P-glikoprotein-negatív beteg közül 21 responder) ( p < 0,001). Az átlagos várható túlélésben is jelentős, bár nem szignifikáns ( p = 0,106) különbséget észleltek (84 vs 203 hónap). Következtetések: A vizsgált három laboratóriumi paraméter közül a P-glikoprotein sejtfelszíni jelenléte a leginkább releváns adat krónikus lymphoid leukaemiában a kemorezisztencia előjelzésére és a túléléssel kapcsolatban is prognosztikai faktorként értékelhető.