Search Results

A vese és egyéb szervek átültetését követően, többek között a korszerű immunszuppresszív kezelés eredményeként a betegek túlélési ideje egyre növekszik. Ugyanakkor a tartós immunszuppresszió hátrányos következménye, hogy a túlélési idővel arányosan növekszik a rosszindulatú daganatok kialakulásának a valószínűsége is. A fokozott daganatos kockázatért elsősorban az elnyomott immunrendszer tumor- és vírusellenes funkciójának károsodása felelős. A poszttranszplantációs daganatok gyakorisága átlagosan 2–4-szerese a nem transzplantált lakosságénak, és összetétele is eltér a populációra jellemző tumorokétól. Elsősorban azok a daganatok gyakoriak, melyek kialakulásában fontos szerepet tulajdonítunk az onkogén vírusoknak (bőrrák, lymphoma, Kaposi-szarkóma, szájüregi rák, anogenitalis régió tumorai stb.). A szervátültetés utáni daganatok kezelhetősége és prognózisa rosszabb, mint a lakosság hasonló daganataié. A poszttranszplantációs tumorok növekvő gyakoriságuk miatt a transzplantált betegek hosszú távú sorsának egyre fontosabb meghatározó tényezőjévé kezdenek válni. A daganatos kockázat csökkentését segítheti a karcinogén hatások kerülése, a rákmegelőző állapotok és a tumorok korai felismerése és kezelése, az alacsony dózisú immunszuppresszív kezelés, valamint az onkológiai szempontból kedvezőbb hatású, a sejtproliferáció gátlásával ható immunszuppresszív vegyületek alkalmazása.

A cytomegalovirus (CMV) az immunszupprimált szervtranszplantált betegek egyik veszélyes fertőzése. A transzplantáltak 80-90%-ánál a fertőzés inaktív; a tünetekkel járó CMV-betegség gyakorisága 30-40%-os. Gastrointestinalis CMV-betegség a szervátültetettek mintegy 10%-ában fordul elő, a kórkép a tápcsatorna bármelyik szakaszát érintheti. A CMV-betegség leggyakrabban a nyálkahártya károsodásával, fekélyekkel, eróziókkal, vérzésekkel jár, oka lehet a tápcsatorna motilitási zavarának, ritkábban gastrointestinalis gyulladásos teriméknek, perforációknak. A diagnosztika alapja az endoszkópos vizsgálat biopsziás mintavétellel. A biopsziás minta szövettani vizsgálatakor keresni kell a CMV-fertőzésre jellemző cytomegaliás sejteket intranukleáris („bagolyszem”) és intracitoplazmatikus zárványokkal. A vírus kimutatására számos mikrobiológiai, immunhisztokémiai és molekuláris biológiai módszer létezik. Igazolt kórkép esetén a kezelés kettős: az elváltozásoknak, tüneteknek megfelelő gasztroenterológiai kezelés mellett meg kell kezdeni az antivirális terápiát általában intravénás ganciclovirrel és/vagy orális valganciclovirrel. Lényeges a betegség kialakulásának megelőzése is: a magas rizikójú betegcsoportban általános profilaxis javasolt per os valganciclovirrel, speciális esetekben hiperimmunglobulinnal; közepes kockázat esetén a mikrobiológiai surveillance eredménye alapján preemptív kezelés kezdhető.

Abstract

Cytomegalovirus (CMV) is a major pathogen for immunocompromised organ transplant recipients. 80 to 90% of all transplant recipients are infected by the virus; however, the incidence of CMV disease is 30 to 40%. Gastrointestinal CMV disease involving any part of the digestive tract occurs in about 10% of all patients receiving solid organ transplantation. Mucosal injury, ulcerations, erosions, haemorrhage, disorders of digestive tract motility, rarely gastrointestinal mass and perforation are the most common pathological findings in CMV disease. Diagnostics is based on endoscopy with mucosal biopsy. Histopathological examination of biopsy samples must look for specific cytomegalic cells with intranuclear (“owl's eye”) and intracytoplasmatic inclusions. Various microbiological, immunohistochemical and molecular biological assays can be performed to detect CMV in the mucosa. In established gastrointestinal CMV disease both gastroenterological and antiviral treatments are needed including intravenous ganciclovir and/or oral valganciclovir. Prevention of disease should be achieved by general prophylaxis in high-risk patients (oral valganciclovir, in special cases hyperimmune globulin); and in medium risk patients by pre-emptive therapy using microbiological surveillance.

Végstádiumú májbetegségben a teljes májátültetés mára világszerte elfogadott gyógymóddá vált. A hosszú várólisták és a kevés cadaver donormáj miatt azonban egyre inkább tért hódít a „split”-máj és az élő donoros májátültetés is. A donorok és recipiensek műtét előtti képalkotó vizsgálatai nélkülözhetetlenek a műtét tervezéséhez, a műtét utáni radiológiai vizsgálatok pedig nagymértékben járulnak hozzá a műtét sikeréhez. – A szerzők az élő donoros májátültetés recipienseinek műtét előtti és utáni képalkotó vizsgálatait ismertetik. Sorra veszik a pre-, intra- és posztoperatív vizsgálatokat, részletezik az UH-, hagyományos röntgen-, illetve CT/MR-vizsgálat szerepét, valamint felsorolják a kapcsolódó intervenciós radiológiai lehetőségeket.

Az élő donoros májtranszplantáció donorjelöltjeinek komplex kivizsgálási protokollja transzplantációs centrumonként némileg eltérő lehet, de a fő komponensek világszerte megegyeznek. A protokollok anamnézisfelvételt, fizikális vizsgálatot, általános laboratóriumi teszteket, valamint specifikus alvadási, vírusszerológiai, radiológiai vizsgálatokat és pszichoszociális felmérést is tartalmaznak. A donorjelölteket képalkotó vizsgálatok szempontjából először a belszervi állapotra vonatkozó általános kivizsgálásnak vetjük alá, elsősorban hagyományos röntgen- és ultrahangvizsgálatokkal. Ezután (az előbbitől nem élesen elválaszthatóan) a májspecifikus képalkotás következik, döntően UH, CT és MR segítségével, egyrészt a májparenchyma állapotának megítélésére, másrészt a térfogat meghatározására, harmadrészt pedig az érképletek és az epeutak pontos anatómiájának ábrázolására. Invazív beavatkozásokra is szükség lehet, pl. angiográfiára, májbiopsziára. A donorműtét kezdetén rutinszerűen intraoperatív vizsgálatok is történnek: cholangiographia az eperendszer anatómiájának közvetlen feltérképezésére és ultrahangvizsgálat a vena hepatica-ágak és a vena portae-rendszer lefutásának pontosítására a reszekció vonalának meghatározásához. A donorok vizsgálatai a korai posztoperatív szakban az esetleges szövődmények felderítéséhez járulnak hozzá: speciálisan a megmaradó májállomány keringésének ellenőrzésére és a műtéti területen folyadékgyülemek kimutatására UH vagy CT történhet, a mellkas kontrollálására elsősorban hagyományos röntgenvizsgálatot végzünk. A későbbi időszakban indokolt a donorok szűrő jellegű, rendszeres követése. – Intézetünk kivizsgálási protokolljának képalkotó részét foglaljuk össze.

Absztrakt

Májtranszplantáció után a graft subcapsularis haematomája és/vagy rupturája, mely kialakulhat spontán, sérülés vagy invazív radiológiai beavatkozásokat követően, ritkán előforduló, súlyos szövődmény. Szerzők 350 májátültetés során észlelt négy esetből három ismertetésével illusztrálják a szövődmény súlyosságát. Az első esetben graftbiopszia utáni álaneurysma halálos kimenetelű májrupturát eredményezett. A második esetben a donormáj felszínes sérülésének transzplantáció után mély ruptura lett a következménye, amely miatt májresectiót kellett végezni. A beteg septicus állapotban meghalt. A harmadik beteg műtét során észlelt subcapsularis haematomáját sikeresen kezelték, és a beteg meggyógyult. Eddigi tapasztalataik és az irodalmi ajánlások alapján a szerzők javaslatot fogalmaznak meg a műtét során keletkező májtok alatti vérömlenyek kezelésére, melynek lényegi részét képezi az argon-diathermia és a fibrinogennel és thrombinnal bevont kollagénszivacs alkalmazása.

Veseátültetést követően kialakuló speciális szövődmény a lymphokele. A szerzők a klinikailag szignifikáns perinephricus folyadékgyülemek kialakulásával összefüggő faktorokat szirolimusszal kezelt vesetranszplantált betegeken vizsgálták. Célkitűzés: A hagyományos immunszuppresszív terápia és egy újabb kombináció előnyeit és hátrányait hasonlították össze a lymphokele szempontjából. Módszer: A Texasi Egyetem Houstoni Transzplantációs Központjában retrospektív tanulmány keretében az incidenciát, a prediszponáló faktorokat és a folyadékgyülemek kezelését hasonlították össze két különböző kombinációval kezelt betegcsoportban: szirolimusz-ciklosporin-prednizolon ( n = 354, I. csoport) és ciklosporin-prednizolon-azatioprin ( n = 136, II. csoport). Eredmények: Több I. csoportbeli betegnél (135/354; 38,1%) találtak perinephricus folyadékgyülemet, mint a II. csoport betegeinél (24/136; 17,6%; p < 0,001). Mindkét alcsoportban a szérumkreatinin-értékek a diagnóziskor megemelkedtek a nadirértékhez képest 179,5 ± 141,7-ről 359,9 ± 259,6 mmol/l-re (III. csoport, szirolimusszal kezelt) és 222,6 ± 205,9-ről 383,7 ± 255,2 mmol/l-re (IV. csoport, szirolimuszmentes). Szignifikánsan magasabb számú beteg igényelt kezelést az I. csoportból (15,8%; 56/354), mint a II. csoportból (4,4%; 6/136; p < 0,001). Egyszeri vagy ismételt perkután drenázs 35 I. csoportbeli betegnél és 6 II. csoportbeli betegnél hozott sikert ( p = 0,033). A II. csoportban senkinél nem volt szükség sebészi beavatkozásra, szemben az I. csoport 21 betegével ( p < 0,001). Szignifikánsan magasabb arányban és magasabb szövettani fokozatú akut rejekciós epizódokat szenvedtek el részben a lymphokele megjelenéséhez közeli időpontban a IV. csoport betegei, szemben a III. csoporttal 54,2% (13/24) versus 21,4% (29/135) ( p < 0,001). Egy 29 éves beteg esetét ismertetjük végül, aki lymphokele fenestratióban részesült omentoplasticával 8 évvel a transzplantációt követően. Az Influenza-A + Chlamydia pneumóniáját követő akut rejectio, majd gastrointestinalis vérzés miatti gyomorreszekcióból is teljesen kilábaló beteg egy évvel az események után panaszmentes, jó vesefunkcióval. Következtetések: A szirolimusz ciklosporin-prednizolon kombinációhoz adása a perinephricus folyadékgyülemek és lymphokelék magasabb incidenciájához és ezek agresszívabb kezelési igényéhez vezetett jóval alacsonyabb akut rejectiós ráta mellett.

A világszerte fennálló szervdonorhiány csökkentésének egyik lehetősége az élő donoros májtranszplantáció. A szerzők beszámolnak a Magyarországon először végzett felnőttkori élő donoros májtranszplantációval szerzett tapasztalataikról. Az átültetés testvérek között történt, 2007. november 19-én. A 33 éves egészséges férfi donor májának jobb lebenye (V–VIII. szegmentum) került eltávolításra és beültetésre az autoimmun hepatitis talaján kialakult cirrhosisban szenvedő, egy éve májtranszplantációs várólistán levő, 23 éves nőbetegbe. A jobb májlebeny beültetése saját hepatectomia után orthotopicus helyzetben történt. A májfunkció gyorsan javult a transzplantációt követően. A donort szövődménymentes posztoperatív szak után, stabil májfunkciós paraméterekkel, a 10. napon otthonába bocsátottuk. Dolgozik, aktív életet él, a kontrollvizsgálatok a máj jelentős regenerációját mutatták. A recipiens két évvel a májátültetés után, kompenzált májfunkcióval szintén aktív életet él és rendszeres ellenőrzés alatt áll. A felnőttkori élő donoros májtranszplantáció előnye a lerövidíthető várakozási idő és a tervezhető műtét. Az eljárás a donor biztonságának maximális előtérbe helyezésével, jól szelektált esetekben, alkalmas lehet a szervhiány csökkentésére.

A humán populációban szélesen elterjedt cytomegalovírus által okozott infekció egyike a leggyakrabban előforduló szervátültetést követő virális eredetű fertőzéseknek, amely befolyásolja a transzplantált szerv és a beteg túlélését is. Leggyakrabban a súlyos tünetekkel járó fertőzés olyan transzplantáltaknál alakul ki, akik cytomegalovírus-szeronegatívak az átültetés idejében, és a szervet szeropozitív donortól kapják. A fertőzés előfordulását és súlyosságát egyéb rizikótényezők is befolyásolják: az immunszuppresszió intenzitása, a beültetett szerv típusa, a graftkilökődés és/vagy ennek kezelése, a donor és recipiens közötti „HLA-mismatch”, a recipiens egyes HLA-típusai, női nem stb. A már kialakult cytomegalovírus-infekciónak direkt (tünetek) és indirekt (szövetkárosító és immunmoduláló) hatásai vannak, mindkettő befolyásolja a beteg életminőségét és a további állapot alakulását. Ezért speciális kezelési sémákat és a megelőzésre irányuló intézkedéseket dolgoztak ki, amelyek segítségével a cytomegalovírus károsító hatása csökkenthető vagy elkerülhető. Számos preventív lehetőség közül a gyakorlatban két megelőzési stratégia alkalmazható hatékonyan: az univerzális profilaxis (részét képezi a szelektív profilaxis) és a preemptív terápia. A szerzők – saját és külföldi tapasztalatok alapján – összefoglalják a prevenciós lehetőségeket, összehasonlítják az alkalmazott protokollok előnyeit és hátrányait. Az Amerikai és Kanadai Transzplantációs Társaságok ajánlása alapján a legtöbb amerikai, de sok európai transzplantációs központban is a betegeket három csoportba sorolják: magas, közepes és alacsony rizikójú csoportok; a besorolásnak megfelelően választható a profilaxis. A magas rizikójú betegcsoportoknál (R–/D+ betegek és tüdőtranszplantáltak) nélkülözhetetlen az univerzális profilaxis. Azoknál a betegeknél, akik antilymphocyta-ellenanyagot (ATG, ALG vagy OKT3) kapnak, szükséges az ún. szelektív profilaxis alkalmazása. A közepes rizikójú betegcsoportoknál (R+/D+ vagy R+/D–) lehet választani az univerzális profilaxis és a preemptív terápia között a klinika adottságait figyelembe véve. A nagy forgalmú ambulanciákon, a szoros monitorozás nehézségei és a költséges laboratóriumi vizsgálatok miatt, továbbá a CMV-fertőzés indirekt hatásainak kiküszöbölése érdekében az ajánlások az univerzális profilaxis alkalmazását javasolják. Az alacsony rizikójú csoportban (R–/D–) vese-, máj-, hasnyálmirigy-, szívtranszplantáció esetén a megelőzés szükségességét a transzplantációs centrum dönti el.

Az irreverzíbilis szív- és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél terápiás lehetőséget jelenthet az azonos donorból származó, egyidejű, kombinált szív- és veseátültetés. A módszerben rejlő számos előny ellenére csak kevés adat áll rendelkezésre a hosszú távú grafttúlélést és -mortalitást illetően. A szerzők közleményükben beszámolnak a Magyarországon először végzett kombinált szív-vese átültetés során szerzett tapasztalataikról, és irodalmi áttekintésben az eljárás jogosultságát elemzik. – A fiatal, urémiás férfi beteg ischaemiás eredetű dilatativ cardiomyopathiával szívtranszplantációs várólistán szerepelt. Testsúly, testméret, AB0-vércsoport alapján egyező, kadáver donorból eltávolított szívvel és vesével, negatív T-sejt-keresztpróbát követően, transzplantációt végeztek. Először a szív beültetése történt meg, majd a hemodinamikai paraméterek stabilizálódása után azonnal, az egyazon donorból eltávolított vesét transzplantálták. Mindkét műtét technikája megegyezett azzal, amit az izolált szív- vagy veseátültetés során alkalmaznak. A beültetett szív és vese működésének paraméterei gyors javulást mutattak. A beteg több mint egy évvel a kettős szervátültetést követően is kompenzált keringéssel és veseműködéssel, jó általános állapotban, aktív életet él. A bemutatott eset és az irodalmi adatok alapján kijelenthető, hogy a kombinált szív- és veseátültetés alternatívát jelent végállapotú szív- és vesebetegek kezelésében. A mindkét graftnál tapasztalt – az irodalomból ismert – alacsonyabb korai rejekciós arány az immunszuppressziós protokolljukat igazolja, illetve felveti a szervek egymásra gyakorolt protektív hatását is.