Összefoglaló. Bevezetés: Az aortabetegségek kezelése során az orvos által módosított sztentgraftok alkalmazása vitatott. Döntően sürgősségi esetben, nagy rizikójú nyitott műtét alternatívájaként vagy nehéz anatómiai konfigurációk esetén alkalmazzák őket. Módszer: Cikkünkben három eseten keresztül klinikánk kezdeti tapasztalatait mutatjuk be az orvos által a műtét során módosított sztentgraftokkal kapcsolatosan. Eredmények: Első esetünkben egy 75 éves férfi beteg 50 mm-es saccularis infrarenalis aortaaneurysma miatt került felvételre. A rövid infrarenalis tágulat proximalis rögzítési zónájának átmérője lényegesen nagyobb volt, mint a terminális aortaszakasz. A kaliberdiszkrepancia megoldására a legalkalmasabb egy reverz helyzetű iliacagraftszár volt, így egy graftszárat a felvezetőrendszeréről eltávolítottunk, majd megfordítva az aorta tágulatába deponáltuk. Hasonló megoldást választottunk egy 67 éves férfi beteg jobb oldali, 65 mm-es arteria iliaca communis aneurysmájának kezelése során. Egy 81 éves nőbeteg hasi aortaaneurysma tartott rupturája miatt korábban behelyezett unilateralis graft proximalis endoleakjének megoldása miatt érkezett. Az ectaticus aorta, valamint az arteria mesenterica superior és a primer intervenció során bekerült unilateralis graft elkeskenyedő része közti rövid távolság miatt konvencionális sztentgraft beültetése nem volt lehetséges. A szituáció egy rövid thoracalis sztentgrafttal volt megoldható: egy thoracalis sztentgraft distalis végéből 3 cm-t kauter segítségével levágtunk, majd az eszközt a felvezetőrendszerbe visszatöltöttük. A módosított sztentgraftot az arteria mesenterica superior alá pozicionáltuk, egy ’chimney’ sztentgraft segítségével biztosítottuk a jobb vese perfúzióját. Technikailag mindhárom beavatkozásunk sikeres volt. Következtetés: Az endovascularis aortaműtétek azonnal elérhető eszközparkja a típusos anatómiájú betegek megoldására általában alkalmas. A szokatlan anatómiával rendelkező elektív esetek, illetve a sürgető beavatkozást igénylő komplex endovascularis műtétek során az orvos által módosított sztentgraftok hatékonyan alkalmazhatók. Alkalmazásuk nagy forgalmú aortacentrumokban javasolt. Orv Hetil. 2022; 163(3): 109–115.

Summary. Introduction: Physician-modified endografts are mainly used in urgent cases of aortic disease as an alternative to high-risk open surgical repair or in difficult anatomical configurations. Method: We present our initial experiences with physician-modified stent graft implantation. Results: A 75-year-old male patient was admitted with a 50 mm saccular infrarenal aortic aneurysm. However, the diameter of the proximal sealing zone was significantly larger than that of the distal sealing zone, so we decided to use an iliac limb stent graft with reverse mounting resulting in an upside-down configuration to accommodate this diameter mismatch. A similar approach was used to treat a 67-year-old male patient with a 65 mm right common iliac artery aneurysm. An 81-year-old female patient was admitted with a type I endoleak associated with an aorto-uni-iliac endograft. The wide juxtarenal aortic diameter together with the short distance between the superior mesenteric artery and the proximal end of the previously deployed uni-iliac graft made the patient unsuitable for conventional endovascular repair, thus the distal 3 cm was cut from a standard thoracic stent graft and the device was reloaded. The modified graft was positioned below the superior mesenteric artery, while renal perfusion was secured by a chimney graft. Technical success was obtained in all three cases. Conclusion: The available toolkit of endovascular aortic surgery is generally suitable for the treatment of patients with typical anatomy. In elective cases of patients with unusual anatomy, or in urgent cases with complex aortic pathologies, physician-modified endovascular graft implantation can be used effectively. Orv Hetil. 2022; 163(3): 109–115.

Abstract

Combined anatomical and functional evaluation of coronary artery disease (CAD) using computed tomography (CT) has recently emerged as an accurate, robust, and non-invasive tool for the evaluation of ischemic heart disease. Cardiac CT has become a one-stop-shop imaging modality that allows the simultaneous depiction, characterization, and quantification of coronary atherosclerosis and the assessment of myocardial ischemia. Advancements in scanner technology (improvements in spatial and temporal resolution, dual-energy imaging, wide detector panels) and the implementation of iterative reconstruction algorithms enables the detection of myocardial ischemia in both qualitative and quantitative fashion using low-dose scanning protocols. The addition of CT perfusion (CTP) to standard coronary CT angiography is a reliable tool to improve diagnostic accuracy. CTP using static first-pass imaging enables qualitative assessment of the myocardial tissue, whereas dynamic perfusion imaging can also provide quantitative information on myocardial blood flow. Myocardial tissue assessment by CTP holds the potential to refine risk in stable chest pain or microvascular dysfunction. CTP can aid the detection of residual ischemia after coronary intervention. Comprehensive evaluation of CAD using CTP might therefore improve the selection of patients for aggressive secondary prevention therapy or coronary revascularization with high diagnostic certainty. In addition, prognostic information provided by perfusion CT imaging could improve patient outcomes by quantifying the ischemic burden of the left ventricle. The current review focuses on the clinical value of myocardial perfusion imaging by CT, current status of CTP imaging and the use of myocardial CTP in various patient populations for the diagnosis of ischemic heart disease.

Összefoglaló. Bevezetés: Az infrarenalis aortaaneurysmák kezelésére alkalmazott endovascularis aortarekonstrukció (EVAR) hosszú távú sikerének egyik meghatározó tényezője a proximalis rögzítés minősége. A proximalis rögzítés minőségét rontó, ún. nehéz nyakkal rendelkező aneurysmák sikeres kezelésére fejlesztették ki az endocsavarozást, melynek során apró fémspirálokkal rögzítjük a beültetett sztentgraftot az aorta falához. Célkitűzés: Vizsgálatunk célja, hogy hazai beteganyagon elemezzük az endocsavarozással kiegészített EVAR-műtétek perioperatív és középtávú kockázatát. Módszerek: Retrospektív vizsgálatunk során a profilaktikus endocsavarozással kiegészített EVAR-műtéten átesett betegek adatainak analízisét végeztük. Demográfiai és kórelőzményi adatok, a műtétek és a kontrollvizsgálatok, illetve a képalkotó vizsgálatok eredményeit vizsgáltuk. Eredmények: 2019. január 1. és 2021. szeptember 30. között 14 esetben (11 férfi, átlagéletkor 70,4 ± 8,1 év) végeztünk profilaktikus endocsavarozással kiegészített EVAR-műtétet. Az esetek 86%-ában (12/14) nehéz nyak miatt történt az endocsavarozás, átlagosan 6,4 ± 1,7 csavar felhasználásával. Technikai szövődmény nem lépett fel. A 7,0 ± 9,9 hónapos átlagos követési idő alatt mechanikai szövődményt, tartós Ia típusú endoleaket nem észleltünk. Reintervenció nem történt. A követés alatt egy beteget vesztettünk el aortával nem összefüggő betegségben, így a mortalitási arány 7% (1/14), a klinikai sikerarány 92,9% (13/14). Megbeszélés: Az Európai Érsebészeti Társaság által 2019-ben kiadott irányelv az endocsavarok alkalmazását randomizált vizsgálat hiányában csak klinikai vizsgálat keretében javasolja. A közelmúltban megjelent metaanalízis, illetve nemzetközi regiszter adatain alapuló publikáció eredményeivel összhangban jelen vizsgálatunk során is 90% feletti technikai sikerarányt, alacsony komplikációs rátát és magas Ia endoleak mentességet találtunk. Következtetés: Nagy kockázatú betegcsoporton igazoltuk a Medtronic Heli-FX rendszer hatékonyságát. A módszer sikeresen és biztonságosan alkalmazható nehéz nyakkal komplikált infrarenalis aneurysmák endovascularis kezelésére. Orv Hetil. 2022; 163(16): 631–636.

Summary. Introduction: Endosuturing, which involves the use of metal screws to fix the implanted stent graft to the aortic wall, was developed as an adjunctive procedure of endovascular aortic repair (EVAR) to treat aneurysms with hostile neck. Objective: The aim of our study was to analyse the perioperative and mid-term risk of EVAR surgery with endosuturing in a Hungarian patient population. Methods: In our retrospective study, we analysed data from patients undergoing EVAR surgery augmented with prophylactic endosuturing. Demographic and anamnestic data, results of surgery and follow-up examinations and imaging studies were analyzed. Results: Between January 1, 2019 and September 30, 2021, 14 cases (11 men, mean age 70.4 ± 8.1 years) underwent EVAR surgery with prophylactic endosuturing. In 86% of cases (12/14), endosuturing was performed due to a hostile neck, using an average of 6.4 ± 1.7 screws. No technical complications occurred. No mechanical complications or persistent Ia endoleak were observed during the mean follow-up of 7.0 ± 9.9 months. Reintervention did not occur. One patient was lost during follow-up due to a disease unrelated to the aorta, resulting in a mortality rate of 7% (1/14) and a clinical success rate of 92.9% (13/14). Discussion: In accordance with recent publications, we found a low complication rate and a technical success rate above 90%. Conclusion: We demonstrated the efficacy of the Medtronic Heli-FX system in a high-risk patient population. The technique can be successfully and safely used for endovascular treatment of infrarenal aneurysms complicated with hostile neck. Orv Hetil. 2022; 163(16): 631–636.

Az aortadissectio késői szövődménye a meggyengült érfal tágulata. Ennek megoldására sürgető helyzetben a nagy kockázatú nyitott műtét endovascularis alternatívájaként csak elágazó graft implantációja (branched endovascular aortic repair – BEVAR) jön szóba, melynek beültetését azonban extrém mértékben megnehezíti az aorta lumenében elhelyezkedő intimamembrán, illetve a valódi lumen jellemzően nagyfokú kompressziója. Közleményünkben a BEVAR aortadissectio esetén történő első hazai alkalmazását mutatjuk be. 76 éves férfi betegünk 13 évvel korábban szenvedett el B-típusú aortadissectiót, mely miatt supraaorticus debranching műtétet követően thoracalis sztentgraft-implantációt végeztek. Jelen felvételére heveny mellkasi fájdalom miatt került sor, melynek hátterében a thoracoabdominalis aorta tíz centiméteres tágulatának „tartott” (a haematomát a retroperitoneum tartja) rupturája állt. A bal a. subclavia proximalis szakaszának szelektív embolisatióját követően komplex aortaintervenciót végeztünk. Az in situ thoracalis graftból indított újabb thoracalis sztentgraftot, majd elágazó thoracoabdominalis graftot ültettünk be, melynek négy ágát a truncus coeliacusra, az a. mesenterica superiorra, valamint a két veseartériára vezettük. Az elágazó graft alá bifurkációs graftot, a bal a. iliaca rendszer komplex dissectiója miatt bal oldalra iliacabifurkációs graftot is implantáltunk. Szövődménymentes beavatkozást követően a beteget a 4. posztoperatív napon otthonába bocsátottuk. Orv Hetil. 2022; 163(22): 886–890.

Az aortaívet érintő aortabetegségek miatt végzett endovascularis rekonstrukciók (thoracic endovascular aneurysm repair – TEVAR) során a sztentgraft proximalis rögzítése az ívben vagy az aorta ascendensen van. Ilyen esetben hagyományosan nyitott műtéttel előzetesen biztosítjuk a lefedésre kerülő supraaorticus ágak keringését (ún. ’debranching’ műtétek). Nyitott műtétre nem alkalmas betegek esetén azonban az ágak endovascularis módszerekkel történő megtartására kényszerülünk. Tanulmányunkban ezen komplex endovascularis aortaív-rekonstrukciók lehetőségeit mutatjuk be. A párhuzamos graftokat jellemzően sürgősségi körülmények között alkalmazzuk. Az ascendensen történő proximalis rögzítés esetén a jobb arteria (a.) carotisról indított ’debranching’ és a truncus brachiocephalicus párhuzamos grafttal történő biztosításával kombinált hibrid műtétet végeztünk. Létfontosságú ér véletlen lefedésével járó TEVAR esetén sürgősséggel végezhetünk konverziót például a bal a. carotis communis keringésének gyors helyreállítására. A bal a. subclavia előzetes revascularisatiója nélkül végzett sürgősségi TEVAR után ritkán jelentkező bal felső végtagi ischaemia esetén utólagos konverziót végezhetünk a bal a. subclavia lumenének helyreállítására ugyancsak párhuzamos grafttal. A kisgörbületen elhelyezkedő, saccularis morfológiájú penetráló aortafekélyek sikeres kirekesztését segítheti egyedi gyártású graft alkalmazása, melyen a nagygörbületen lévő supraaorticus érszájadék köré kivágást, ún. ’scallop’-ot helyezünk a graft proximalis végéhez, megnövelve így a proximalis nyak hosszát. Elektív körülmények között ugyancsak egyedileg gyártott elágazó graftot is alkalmazhatunk, melynek során akár mindhárom ág megtartható az ascendensről induló proximalis rögzítés mellett, így arra alkalmas anatómia esetén endovascularis ívcserére is lehetőségünk van. Orv Hetil. 2023; 164(11): 426–431.

Abstract