Abstract
Cikkünkben arra fókuszálunk, hogy feltérképezzük a hányásfóbia (emetofóbia) kognitív pszichológiai hátterét, valamint a releváns, védekezést szolgáló viselkedési stratégiákat (elkerülő és biztonságkereső). Az emetofóbia egy, a társadalom által kevéssé ismert és megértett specifikus fóbia, a hányingertől és a hányástól való intenzív félelem. Az emetofóbia kialakulása egy averzív kulcsélményhez köthető, amely során az érintett személyek ténylegesen megtapasztalják a hányást, vagy mások hányásának lesznek szemtanúi. Tudományos témaválasztásunkat megalapozza az a tény, hogy az emetofóbia eddig csekély figyelmet kapott a kutatási gyakorlatban. Elsőként az emetofóbia etiológiáját, valamint két viselkedéses-kognitív modellt mutatunk be. Az emetofóbia egy kevéssé kutatott terület, azonban cikkünkben bemutatjuk a kurrens, főként kognitív viselkedésterápián alapuló vizsgálatokat. Kifejtjük a komorbiditás kérdését is: az emetofóbia pontos diagnózisának meghatározása rendkívül fontos szempont, hiszen az emetofóbiában az átlagpopulációhoz képest magasabb a mentális zavarokkal való komorbiditás aránya. Részletesen kitérünk az emetofóbia kapcsán releváns undor szerepére, valamint az elkerülő és biztonságkereső viselkedések komplex mechanizmusaira. Az áttekintett kutatási eredmények alapján az emetofóbia kapcsán egy olyan komplex jelenségről beszélhetünk, amely etiológiája körül rengeteg a kérdőjel, és amely rendkívül megnehezíti és korlátozza az érintett egyének életvezetését. Tudományos összefoglalónk célja abban is rejlik, hogy az emetofóbiában szenvedő személyek számára tudományosan megalapozott információkat adjunk át az emetofóbia hátteréről; a szakemberek számára pedig elindítsunk egy tudományos diskurzust.
Bevezető
„Azt hiszem, az emetofóbiám már gyerekkoromban kezdődött, de csak az elmúlt két évben figyeltem fel rá igazán. Utoljára kb. 8 éve voltam olyan rosszul, hogy (nem tudom pánik nélkül leírni azt a szót), nem számítva egy tavalyi esetet, amikor egy esemény láttán szorongtam. Amikor valaki ezt egyszer megteszi, vagy akár csak rosszul van, kerülöm, amennyire csak tudom, és emiatt rosszul érzem magam. Ha valaki arról beszél, hogy rosszul van, attól megijedek és ideges leszek. Azt hiszem, tudom, hogy mi volt az a pont, amikor ez elkezdődött, de nem tudom megemlíteni ezt az eseményt anélkül, hogy pánikba esnék, és már a gondolatától is nyugtalan leszek. Régebben, amikor még állami iskolába jártam, a szorongás miatt sokszor hányingerem volt, és a gondolat, hogy rosszul leszek az iskolában, jobban késztetett arra, hogy otthon maradjak, mint maga a rosszullét okozta kellemetlen érzés. Terápiára járok egyéb mentális betegségek miatt, és fel akarom hozni ezt a problémát is, de félek részletesen beszélni róla, és aggódom, hogy elutasítást kapok. Annyira rosszul érzem magam, hogy nem tudom megvigasztalni azokat, akik annyira rosszul vannak, hogy fennáll a lehetősége annak, hogy megteszik azt. Még akkor sem, ha nem is öklendeznek, vagy nem panaszkodnak hányingerre. Tényleg nem tudom, hogy mit tegyek.”
Egy névtelen blogbejegyzés (Anonymous, 2020)
A fenti idézet egy anonim internetes blogbejegyzés (Anonymous, 2020), melyben az író próbálja szemléltetni azt a szorongást és nyugtalanságot, amelyet a hányástól való intenzív félelme okoz a számára kritikus helyzetekben és a hétköznapok során egyaránt. Amíg sokak számára a hányás egy „szükséges rossz”, amelyet néhány évente egy romlott étel elfogyasztását követően vagy egy vírusfertőzés kapcsán megtapasztalnak, másoknak egy rendkívül traumatikus élmény, amelynek emléke még hosszú éveken át kísértő. Oly megrendítő egyesek számára a hányás élménye, hogy leírni sem képesek a kifejezést, helyette próbálják körülírni, hiszen már a hosszú évek során kitapasztalták azt, hogy mely kulcsingerek fokozzák a hányástól való félelmük intenzitását, ezáltal a kapcsolódó fiziológiai tüneteiket. Megdöbbentő olvasni e sorokat, és tudni azt, hogy ez a személy hiába kap szakmai segítséget, nincs annyi bizalma a segítő szakember felé, hogy nyíltan beszéljen az érzelmeiről és a nehézségeiről. Ez a bejegyzés rávilágít arra, hogy az érintett egyének tehetetlenséggel küzdenek. Amennyiben több információval rendelkeznének az emetofóbia sajátos működési mechanizmusáról és hátteréről, csökkenhetne a tehetetlenség érzése bennük, ezáltal jobban megértenék saját működésmódjukat, és bátrabban mernének szakszerű segítséget kérni a gyógyulás érdekében.
Az emetofóbia a társadalom által kevéssé ismert és megértett specifikus fóbia (Boschen, 2007), a hányingertől és a hányástól való intenzív félelem (Ahlen és mtsai, 2015). Az érintett egyénekből elsősorban a hányinger vagy a hányás lehetősége vált ki kóros aggodalmat (Boschen, 2007), azonban arra is van példa, hogy az emetofóbiás személy attól (is) retteg, hogy másokat hányni lát (Veale, 2009). Tudományos témaválasztásunkat megalapozza az a tény, hogy az emetofóbia eddig csekély figyelmet kapott a kutatási gyakorlatban (Paulus és Norton, 2016). Ebből fakadóan az emetofóbia konkrét előfordulási arányával kapcsolatban korlátozott információ áll rendelkezésünkre (Lipsitz és mtsai, 2001). A specifikus fóbiák általánosságban a populáció 7–13%-át érintik (Veale, 2009), ezzel szemben Becker és munkatársai (2007) eredményeinek becsült értéke alapján az emetofóbia élettartam-prevalenciája 0,2%. Az érintettek terápiás kezelése a fóbia kialakulását követően átlagosan 25 évvel veszi kezdetét (Lipsitz és mtsai, 2001). Ebből arra következtethetünk, hogy az emetofóbiáról a társadalom kevés információval rendelkezik, és a specifikus fóbia a terápiás gyakorlatban sem kapott megfelelő figyelmet.
Jelen tanulmányunk célja megismertetni a hazai szakmai közösséggel az emetofóbia, a hányástól való félelem kognitív és viselkedéses hátterét. A jelenség Magyarországon még nem kapott figyelmet, ugyanakkor nemzetközileg az utóbbi időben egyre nagyobb hangsúlyt kap, és egyre több kutatás jelenik meg a témában. Bemutatjuk a kurrens, főként kognitív viselkedésterápián alapuló vizsgálatokat. Azért korlátozzuk erre jelen tanulmányt, mivel nemzetközi viszonylatban is ez a megközelítés a legprominensebb. Illetve a hely és a koherencia szabta keretek következtében nincs lehetőségünk kitérni más – hasonlóképpen izgalmas, ugyanakkor szakirodalmi szempontból még jelentősen elmaradó – elméleti megközelítésekre. Ezt követően kifejtjük a komorbiditás kérdését, és részletesen kitérünk az emetofóbia kapcsán releváns undor szerepére, valamint az elkerülő és biztonságkereső viselkedések komplex mechanizmusaira. Tudományos összefoglalónk nem titkolt célja, hogy az emetofóbiában érintett személyek számára tudományosan (de közérthetően és magyar nyelven) megalapozott információt adjunk az emetofóbia hátteréről, valamint a hazai szakemberek számára elindítsunk egy tudományos diskurzust.
A hányásfóbia (emetofóbia)
Az emetofóbia egy specifikus fóbia, amely a DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) klasszifikációs rendszer alapján az „egyéb” kategóriába sorolható be (Paulus és Norton, 2016). A fóbiák osztályozásával kapcsolatos tanulmányok alapján az emetofóbiát nem tekintik az „egyéb” kategóriától különálló szorongásos zavarnak (Cox és mtsai, 2003), ez a tény pedig minimalizálta az emetofóbiára fókuszáló tudományos kutatásokat (Boschen, 2007).
Az emetofóbia általánosságban gyermekkorban alakul ki, elsősorban nőknél (Riddle-Walker és mtsai, 2016). Lipsitz és munkatársai (2001) hányásfóbiások körében végzett kutatásának eredményei alapján az emetofóbia kialakulása átlagosan 9,2 éves korra tehető. Krónikus lefolyású állapot, amely során a spontán remisszió ritkán fordul elő. Az emetofóbiában szenvedő egyének nagy részénél jelentős életminőség-károsodás következik be. A fóbia kialakulása egy averzív kulcsélményhez (pl. betegség) köthető, amely során az érintett személy ténylegesen megtapasztalja a hányást, vagy mások hányásának lesz szemtanúja (Lipsitz és mtsai, 2001). A negatív élményt követően kialakul a gasztrointesztinális jelzésekkel kapcsolatos hipervigilancia és katasztrofizálás – ez akár egy asszociatív tanulási folyamat elemének is tekinthető (Boschen, 2007).
A hányást eredményező különböző fertőzések és az ételmérgezés lehetősége jelentős aggodalmat jelent az érintettek számára, ebből fakadóan biztonságkereső és elkerülő viselkedésmódokat alkalmaznak a hányás valószínűségének csökkentésére (Riddle-Walker és mtsai, 2016). Bizonyos személyeknél obszesszív-kompulzív tünetek figyelhetők meg, példaként említve a túlzott mosakodást vagy a babonás viselkedést a hányás elkerülése érdekében (Veale és mtsai, 2015). Differenciáldiagnosztikai szempontból fontos ezeket a viselkedésmódokat azonosítani, hiszen a tünetek alapján az egyének sok esetben nem megfelelő diagnózist kapnak (Manassis és Kalman, 1990). Az elkerülő viselkedésmód az emetofóbiás egyén életvezetésével kapcsolatos döntéseinek szempontjából rendkívül meghatározó (Veale és Lambrou, 2006).
Az emetofóbia kognitív-viselkedéses modellje
Boschen (2007) a szorongásos zavarokkal kapcsolatos korábban publikált tanulmányok alapján (lásd: Barlow, 1988; Clark, 1986; Ehlers, 1991) alkotta meg az emetofóbia kognitív és viselkedéses komponenseket összefoglaló modelljét, amely hozzájárulhat a specifikus fóbia hátterében álló kognitív működésmód megértéséhez. Boschen (2007) célja az volt, hogy a modell alapján azonosítsa a korai időszakban bekövetkező zavarokat, az akut rosszullét időszakait, valamint az akut fázison kívül fenntartott elkerülő viselkedésmódok mechanizmusát.
Az 1. ábra prezentálja az emetofóbia kognitív-viselkedéses modelljét. Boschen (2007) koncepciója alapján az emetofóbiát három fázis alkotja: a prediszponáló tényezők, az akut, valamint a fenntartási fázis. Az emetofóbia kialakulásának szempontjából a magas negatív affektivitásra, vonásszorongásra vagy neuroticizmusra való biológiai hajlam kiemelkedően fontos tényező, hiszen a többi szorongásos zavarhoz hasonlóan valószínűleg az emetofóbia is összefüggésben áll a szorongásra való hajlammal/vonásszorongással. Mindez magyarázatot adhat arra, hogy az esetek többségében az emetofóbia miért mutat komorbiditást más szorongásos zavarokkal. A szorongásos szomatizációra való biológiai hajlam arra utal, hogy az emetofóbiás személyek rendkívül érzékenyek a szomatikus jelzésekre, szorongásukat pedig rendszerint gasztrointesztinális szomatikus tünetek formájában élik át (pl. hányinger, diszkomfortérzés a gyomorban) (Boschen, 2007).
Az emetofóbia kognitív-viselkedéses modellje (Boschen, 2007)
Citation: Magyar Pszichológiai Szemle 2025; 10.1556/0016.2024.00141
Az akut fázisban (lásd 1. ábra) hangsúlyossá válik a gasztrointesztinális tünetek szomatizációja, hiszen az emetofóbiás egyének szervezetük jelzéseit fenyegető ingerként, a közelgő hányás jeleként interpretálják, és ez fokozott aggodalmat vált ki belőlük, tovább növelve a szorongásukat és arousalszintjüket. A megnövekedett arousalszint fokozza a gasztrointesztinális tüneteket, ezáltal egy pozitív visszacsatolási hurok alakul ki. Az emetofóbiás személyben a gasztrointesztinális tünetek fokozódása erősíti a hányás lehetőségének gyanúját (Boschen, 2007).
Az emetofóbia mechanizmusának megértésében fontos szempont, hogy a szorongás tárgya, azaz a hányás mint negatív következmény ténylegesen megtörténhet. A hányás bekövetkezésének észlelt vagy reális valószínűsége egy asszociatív tanulási folyamatot eredményez: a normális gasztrointesztinális jelzésekről az egyén a hányással kapcsolatos szorongásra asszociál, ezt a folyamatot pedig rendkívül nehéz ellensúlyozni. A fenntartási fázisban (1. ábra) az interoceptív jelzésekkel kapcsolatos figyelmi torzítás vagy hiperszenzitivitás a korábbi, asszociatív tanulás során szerzett tapasztalatokból ered. Ehhez fokozott aggodalom társul: az érintett egyén retteg attól, hogy a veszély újra bekövetkezik, ezért fokozottan monitorozza szervezetét. A hiperszenzitivitás a normális emésztési folyamat eredményeként fellépő tünetekkel párosulva képes az egyént ismételten az akut fázisba juttatni, ahol újra átéli a hányás bekövetkezésétől való rettegést. Ez szintén egy hangsúlyos visszacsatolási hurok, akárcsak a fenntartási fázisra jellemző elkerülő stratégia. A hányinger vagy a hányás tényleges megtapasztalása arra készteti az egyént, hogy elkerüljön bizonyos ingereket, amelyek hányást eredményezhetnek. Az elkerülő viselkedésmód eredményeként az érintettek számára a gasztrointesztinális jelzések nagyobb valószínűséggel okoznak szorongást, hiszen ezekhez a testérzetekhez nem szoknak hozzá. Továbbá a hányinger lehetőségének elkerülése azt eredményezi, hogy új tapasztalatok hiányában a személy nem tanulja meg azt a fontos összefüggést, hogy a hányinger nem feltétlenül vezet hányáshoz (Boschen, 2007).
Az emetofóbia fenntartási modellje
Az emetofóbia működési mechanizmusainak megértésére dolgozta ki Veale (2009) az emetofóbia fenntartási modelljét (2. ábra). A modell középpontjában ábrázolta azt a körfolyamatot, amely során az emetofóbiás személy (1) ismételten átéli a hányással kapcsolatos múltbeli emlékeit, és összevonja azokat a valósággal; (2) félreértelmezi a hányingert vagy a hányással kapcsolatos gondolatokat és/vagy gondolati képeket, amelyeket a közelgő hányás jeleként értelmez; (3) a hányást teljes mértékben borzasztónak értékeli, (4) fokozottan szorongani kezd, és a továbbiakban émelygést és gasztrointesztinális tüneteket tapasztal. A modell kapcsán részletesen ismerteti a biztonságkereső és elkerülő viselkedésmódok emetofóbiában betöltött szerepét (Veale, 2009), amelyekre a továbbiakban részletesen kitérünk.
Az emetofóbia fenntartási modellje (Veale, 2009)
Citation: Magyar Pszichológiai Szemle 2025; 10.1556/0016.2024.00141
Veale (2009) fenntartási modelljében a „magasabb szintű elfoglaltság” (eredeti, angol kifejezéssel: increase preoccupation) az aggodalommal, az önmegerősítéssel és a mentális tervezéssel; valamint a biztonságkereső és kényszeres viselkedési stratégiákkal áll összefüggésben. Az emetofóbiában érintett egyének gyakran alkalmaznak bizonyos biztonságkereső és kényszeres viselkedésmódokat, amelyek hátterében egyrészt a fenyegető helyzetek monitorozása állhat, valamint a hányás megelőzése. Ezek a stratégiák azonban jelentős elfoglaltságot igényelnek – erre utal a „magasabb szintű elfoglaltság” fogalma a biztonságkereső és kényszeres viselkedési stratégiák kontextusában. Az emetofóbiában érintett személy továbbá próbál mentális kontrollt gyakorolni a hányás reflexszerű mechanizmusa felett: rendszeresen felülvizsgálja cselekedeteit, és törekszik önmaga megnyugtatására – tekintettel arra, hogy ez állandó odafigyelést igényel, ebben a kontextusban szintént releváns lehet a „magasabb szintű elfoglaltság” fogalma (Veale, 2009).
Összességében ezek a stratégiák látszólag működőképesek, azonban nem várt következményük, hogy növelik az egyén önmagára, valamint hányásra irányuló figyelmét, következésképpen az emetofóbiás személyt ideje nagy részében egyetlen központi gondolat foglalkoztatja: fóbiája tárgya, maga a hányás (Veale, 2009).
Felismerés és kezelés
Az emetofóbia diagnózisa
Az emetofóbia viszonylag könnyen diagnosztizálható (Veale, 2009). Tekintettel arra, hogy a DSM-5 (APA, 2013) klasszifikációs rendszer alapján a specifikus fóbia „egyéb” (pl. fuldoklást vagy hányást eredményező helyzetek) kategóriájába sorolható be (Paulus és Norton, 2016), az emetofóbia diagnosztikai kritériumait ennek megfelelően foglaltuk táblázatba (1. táblázat). Veale (2009) nyomán a hányásra vonatkozó specifikus kifejezéseket dőlt betűvel emeltük ki.
Az emetofóbia diagnosztikai kritériumai a DSM-5 alapján (APA, 2013)
| A. Kifejezett félelem a hányással kapcsolatban. Megjegyzés: Gyermekek esetén a félelem vagy szorongás sírás, dühroham, lefagyás vagy kapaszkodás formájában is megnyilvánulhat. |
| B. A hányás vagy a hányással kapcsolatos helyzet csaknem mindig azonnali félelmet vagy szorongást provokál. |
| C. A hányást vagy a hányással kapcsolatos helyzetet a személy aktívan elkerüli, vagy csak intenzív félelem vagy szorongás mellett képes elviselni. |
| D. A hányással kapcsolatos félelem vagy szorongás a hányás vagy hányással kapcsolatos helyzet által jelentett veszélyhez vagy szociokulturális kontextushoz mérten aránytalan. |
| E. A hányással kapcsolatos félelem, szorongás vagy elkerülés tartós, és tipikusan hat hónapon át vagy annál tovább is fennáll. |
| F. A hányással kapcsolatos félelem, szorongás vagy elkerülés klinikailag jelentős szenvedést vagy a társas, munkahelyi vagy egyéb fontos területek működésének zavarát okozza. |
| G. A zavar nem magyarázható jobban egy más mentális zavar tüneteivel, köztük a pánikszerű vagy más, a tevékenységet lehetetlenné tevő tünetekkel összefüggő helyzetek kerülésével, félelemmel vagy szorongással (mint az agorafóbia esetében); kényszer gondolatokkal kapcsolatos tárgyakkal vagy helyzetekkel (mint a kényszeres zavar esetében); traumatikus eseményekre emlékeztető dolgokkal (mint a poszttraumás stressz zavar esetében); az otthontól vagy a kötődési személyektől való szeparációval (mint a szeparációs szorongás zavar esetében); vagy más helyzetekkel (mint a szociális szorongás zavar esetében). |
Az emetofóbia szubklinikai populációban történő felmérésére dolgozták ki Veale és munkatársai (2013) a SPOVI emetofóbiát mérő kérdőívet egy 95 fős emetofóbiás, valamint egy 90 fős közösségi kontrollcsoport mintáján. Boschen és munkatársai (2013) az EmetQ-13 emetofóbiát mérő kérdőívet fejlesztették ki azonos célból, szintén egy 95 fős emetofóbiás és egy 90 személyből álló kontrollcsoport alkalmazásával.
Differenciáldiagnózis és komorbiditás
Az emetofóbia pontos diagnózisának meghatározása sok esetben azért nehéz, mert a jellemző tünetek a kényszeres zavar (OCD), az agorafóbiával járó pánikzavar (PDA) és a generalizált szorongásos zavar (GAD) kapcsán is megfigyelhetők (Boschen, 2007; Veale, 2009). Többek között ez lehet az oka annak, hogy az emetofóbiát gyakran komorbid zavarként értelmezik (Van Overveld és mtsai, 2008), amely a korábban felsorolt szorongásos és kényszeres zavarok, valamint a szociális fóbia (Marks, 1987) mellett jelenik meg. Mindemellett az emetofóbiában az átlagpopulációhoz képest magasabb a mentális zavarokkal való komorbiditás aránya (Sykes és munkatársai, 2016). A differenciáldiagnózis és a komorbiditás az emetofóbiában azért rendkívül fontos szempontok, mert az érintett egyéneket tévesen a hipochondriás zavar, az anorexia nervosa, a pánikzavar, az obszesszív-kompulzív zavar (OCD) vagy a szociális fóbia diagnózisával illethetik (Manassis és Kalman, 1990).
Hipochondriás zavar. Az emetofóbiában érintett személyeknél tévesen diagnosztizálhatnak hipochondriás zavart, tekintettel az irracionális mértékű aggodalomra (amelyet a fertőzések vagy ételmérgezések lehetősége kapcsán élnek át), és a hányás megelőzése érdekében alkalmazott biztonságkereső és ellenőrző viselkedésekre (Manassis és Kalman, 1990). Azonban a hipochondriás zavarban szenvedő személyeket a betegségtől való félelem foglalkoztatja, nem pedig a hányás önmagában (Veale, 2009).
Anorexia nervosa. Szintén tévesen diagnosztizálható anorexia nervosa, amennyiben az érintett személy alultáplált. Az emetofóbiás egyén feltehetőleg a hányás kockázatának csökkentése érdekében korlátozza a tápanyagbevitelt, és valójában nincs testképzavara vagy önértékelési zavara. Esetében a szándékos éhezés hátterében a hányástól való félelem áll (Manassis és Kalman, 1990).
Pánikzavar. A pánikzavar diagnosztizálásához ismétlődő, váratlan pánikrohamok jelenléte szükséges, amelyek kapcsán az egyén anticipált szorongást él át. Bizonyos esetekben a pánikzavar oka a hányástól való intenzív félelem, amikor az érintett személy émelyeg vagy szorong; emellett azonban kialakulhat az emetofóbiától független, spontán, komorbid pánikroham is (Veale, 2009).
Obszesszív-kompulzív zavar (OCD). Az emetofóbia kapcsán megfigyelt kényszeres viselkedéses jellemzőket diagnosztikai szempontból gyakrabban tulajdoníthatják az obszesszív-kompulzív zavar (OCD) tüneteinek. Példaként említenénk a gasztrointesztinális jelzésekre irányuló kényszeres önmegfigyelést, az ismétlődő ellenőrző viselkedéseket, valamint egyéb rituálékat, amelyek az emetofóbiában is relevánsak lehetnek (Lipsitz és mtsai, 2001).
Szociális fóbia. Az emetofóbiában érintett egyének fokozottan érzékenyek mások véleményére. Azzal a félelemmel élnek, hogy mások elítélik őket, valamint negatívan vélekednek róluk, ha hánynak – éppen ezért nagyobb aggodalom tölti el őket attól a gondolattól, hogy a hányást valaki szeme láttára kell átélniük, mint ha egyedül élnék át. Akikre jellemző ez a meggyőződés, esetükben a hányás potenciális kockázata rendkívüli szorongást vált ki (Lipsitz és mtsai, 2001).
Hányással kapcsolatos rokon kórképek. A komorbid zavarok mellett fontos említést tenni azokról a kórképekről, amelyek esetén a hányás primer tünetként jelenik meg.
A hányástól való intenzív félelem meghatározó lehet az életvezetése szempontjából. Amellett, hogy állandó distresszt okoz, hatással lehet a szociális és párkapcsolati működésre, továbbá a gyermekvállalás kérdésében is meghatározó szerepet tölt be (Lipsitz és mtsai, 2001), ugyanis a hányinger és a hányás a várandósság első trimeszterének 50–80%-ában előfordul (El-Mallakh és mtsai, 1990). A várandósságok 0,05–2%-ában azonban súlyos, nehezen csillapítható hányás és hányinger lép fel – ez a hyperemesis gravidarum (HG) állapota (El-Mallakh és mtsai, 1990, lásd Forgács, 1993).
A hányás egy reflexszerű mechanizmus, amely felett az emetofóbiában érintett egyének mentális kontrollt próbálnak gyakorolni (Veale, 2009). A mentális kontroll kapcsán érdekes vizsgálati szempont lehet a bulimia nervosa, amely epizodikusan visszatérő falásrohamokkal, a súlygyarapodás elkerülése érdekében alkalmazott testsúlycsökkentő viselkedéssel (pl. önhánytatás) és a testsúly iránti túlzott aggodalommal jár (APA, 2013, lásd Túry és Pászthy, 2008). Az önhánytatást az érintettek idővel már képesek mechanikus ingerlés nélkül is kiváltani (Mechler, 2003), amely az emetofóbiában gyakorolt mentális kontroll ellenpólusát képviselheti. A továbbiakban érdemes lehet a hányás mechanizmusa hátterében álló kontroll természetének vizsgálatára nagyobb hangsúlyt fektetni.
Terápiás lehetőségek
Boschen és Jones (2024) átfogó tanulmányukban szemléltetik az emetofóbia legjelentősebb elméleti modelljeit, a releváns diagnosztikai módszereket és a bizonyítékokon alapuló terápiás eljárások elméleti komponenseit. A szerzők nem kizárólag a szakembereket tájékoztatják a diagnosztikai és terápiás eljárásokról, hanem egy hasznos segédletet biztosítanak a laikus érintettek számára is, ugyanis tanulmányukban ismertetik a tudományosan megalapozott önsegítő könyveket.
Az emetofóbia kognitív viselkedésterápiás kezelését feltérképező vizsgálatok főként az egyedi esetekre fókuszáltak, illetve a kutatók kis mintaelemszámú vizsgálati elrendezéssel dolgoztak (Riddle-Walker és mtsai, 2016). Maack és munkatársai (2013) esettanulmányukban egy expozíción alapuló terápiás eljárást mutatnak be, amelyet egy 26 éves, emetofóbiában szenvedő nő kezelésére alkalmaztak. A vizsgálati modell része a hároméves nyomon követés, amely alapján a kezelés sikeresnek bizonyult, és a hatásai mérhetően fennmaradtak. Riddle-Walker és munkatársai (2016) elvégezték az első randomizált kontroll alapú vizsgálatot egy 24 fős mintán, amely a kognitív viselkedésterápia (CBT) protokollját értékeli az emetofóbia esetében. Fix és munkatársai (2016) tanulmányukban egy kombinált kezelés sikeres alkalmazásáról számolnak be egy serdülőkorú nő esetében.
Az egyéb terápiás eljárások sikerességéről szóló tanulmányok fókuszában a gyermekek esetén alkalmazott képzeletbeli megküzdés (Moran és O'Brien, 2005); a pszichoterápia (Manassis és Kalman, 1990) a hipnoterápia (McKenzie, 1994; Ritow, 1979) és a szisztémás viselkedésterápia (O'Connor, 1983) állt.
Ugyan a specifikus fóbiák kezelésére az expozíciós terápia bizonyítottan a leghatásosabb (Wolitzky-Taylor és mtsai, 2008), az eljárás jelentős problémát és szenvedést okozhat az érintett személyeknek, ezért esetükben fontos szempont a fokozatosság (Lesage és Lamontagne, 1985). Boschen és Jones (2024) reflektálnak az expozíciós terápia dilemmájára: nem javasolják azt, hogy a kognitív viselkedésterapeuták kitegyék az emetofóbiában érintett személyeket a hányás aktusának a lehetséges fizikai következmények miatt (pl. a hányás aspirációja, fogak károsodása).
Az undor szerepe az emetofóbiában
Az undor egy erőteljes, averzív érzelem, amelyhez rendszerint kapcsolódik egy jellegzetes fiziológiai reakció vagy testi érzet (rosszullét, hányinger), valamint a fenyegetést jelentő inger elkerülése. Az undor elsődleges evolúciós funkciója a fertőzések megelőzésében rejlik (Davey, 2011; Matchett és Davey, 1991).
A tudományos álláspont szerint a félelem mellett az undor is központi tényező a specifikus fóbiák kialakulásában és fenntartásában (Olatunji és mtsai, 2007, lásd Forgács és mtsai, 2017; Kulcsár, 2011; Kulcsár, 2012): a szorongás az anticipált fenyegetéssel áll összefüggésben, a félelem pedig a fenyegetésre adott közvetlen válasz. Ennek értelmében a szorongásos zavarokra a fenyegető ingerekkel szembeni védekező mechanizmusként tekintenek (Davey, 2011). Az emetofóbia kialakulásában és fenntartásában is központi szerepet játszó undor kapcsán több elmélet is helytálló lehet (Van Overveld és mtsai, 2008). Általánosan elfogadott tény, hogy a hányás egy undort keltő inger (Rozin és mtsai, 2000), ez alapján logikus lehet az, hogy az undor és a fertőzéstől való félelem kapcsolódik az emetofóbiához. Egy másik lehetséges magyarázat az undor és az emetofóbia összefüggésére az undor- és a kontaminációszenzitivitás. Bizonyos ingerek magas szintű fertőzési potenciállal rendelkeznek. Az olyan tárgyakat, amelyekkel az emetofóbiás egyén fizikailag érintkezhet, és emellett undorítónak tart, hajlamos fertőzésveszélyesnek is értékelni (pl. fertőzött személyek által megérintett tárgyak) (Van Overveld és mtsai, 2008). Van Overveld és munkatársai (2006) kimutatták, hogy nem csak az undor átélésének gyakorisága járulhat hozzá az emetofóbia kialakulásához, hanem az élmény negatív értékelése is: kutatásukban az emetofóbiás résztvevők csoportjában magasabbnak bizonyult mind az undor átélésére való hajlam, mind pedig az undorérzékenység. Veale (2009) tanulmánya alapján az emetofóbia kialakulásának hátterében álló érzelmi kondicionálás során a hányás élménye a félelem és az undor átélésével társul. Az emetofóbiás személyek alapvetően kerülik az undor átélését annak érdekében, hogy ezáltal a hányinger érzését is elkerüljék (Boschen, 2007; Lipsitz és mtsai, 2001; Veale és Lambrou, 2006).
Az elkerülő stratégiák szerepe az emetofóbiában
Az emetofóbiás egyénekre jellemző ellenőrző viselkedések célját a hányást eredményező fertőzések és az ételmérgezés elkerülése képezi (Riddle-Walker és mtsai, 2016). Az érintett egyének nagyobb valószínűséggel kerülik el azokat a helyeket, ételeket, személyeket vagy egyéb ingereket, amelyekhez a hányás fokozott valószínűségét kötik (Boschen és mtsai, 2013).
Veale (2009) tanulmányában osztályozza az emetofóbiás személy által alkalmazott elkerülő stratégiákat. Elmélete alapján az elkerülés általában külső vagy belső okokra vezethető vissza, a külső okok pedig a belső okok következtében alakulnak ki. A külső kiváltó okok közé sorolhatjuk: (1) azokat a felnőtteket vagy gyermekeket, akik betegek vagy betegek lehetnek (és ezáltal potenciálisan fertőzőképesek), vagy akik a hányás veszélyének vannak kitéve (pl. ittas személyek). Az (2) olyan helyzetek vagy tevékenységek elkerülését, amelyek során az emetofóbiás egyén potenciálisan fertőzésveszélyes személyekkel érintkezhet (pl. zsúfolt helyszínek, nyilvános mosdók, tömegközlekedési eszközök, orvosi rendelők stb.). Az (3) ételek elkerülését, amely különféle módokon nyilvánulhat meg: például a gyomorba juttatott étel mennyiségi korlátozásában, amelynek célja a túlterhelés következtében előforduló hányás kockázatának csökkentése. Ebben az esetben a „jóllakottság” érzését meghaladó állapotot elérve az érintett személyek úgy vélik, hogy fennáll a hányás potenciális veszélye. Jellemző az elfogyasztott étel korlátozása bizonyos szituációkban vagy helyszíneken (pl. ismeretlen eredetű étel egy étteremben, más által elkészített fogások). Az emetofóbiás egyének bizonyos típusú ételeket csak korlátozott mértékben (vagy sehogy sem) fogyasztanak (pl. tenger gyümölcsei, baromfi, tejtermékek, gyorséttermi ételek), amennyiben a hányás veszélyének nagyobb kockázatával járnak együtt. Az emetofóbia hátterében állhat az averzív kondicionálás élménye is: az érintett egyén elkerüli azokat az ételeket, amelyeket a hányással kapcsolatos tapasztalatokkal társít. Az ételek korlátozása alultápláltságot eredményezhet, amelynek számos negatív egészségügyi következménye lehet. A szélsőséges táplálkozás fokozhatja a hányinger érzését, amely tovább növeli a szorongást.
Belső ok a (1) hányáshoz kötődő gondolatok vagy élmények, mentális képek tapasztalati elkerülése. Az érintett egyének képtelenek elfogadni azt a tényt, hogy a hányás bármikor bekövetkezhet, és ezáltal sebezhetőek. A hányással kapcsolatos gondolataikat a múltbéli élményeikhez fűződő asszociációikkal kapcsolják össze, ezáltal fóbiájuk tárgyát rendkívül közelinek és aktuálisnak érzik. Veale (2009) terápiás modellje szerint a hányással kapcsolatos averzív kulcsélmény emlékei jelenbéli félelemmel társulnak. Tehát az érintett egyén saját vagy mások hányásával kapcsolatos múltbeli emlékei (valamint az emlékekhez fűződő ingerek, jelzések) lényegében összeolvadnak a jelennel – az emetofóbiás egyének úgy élik át ismételten az averzív emlékeket, mintha a jelenben megismétlődnének.1 Az érintett egyének a verbális kommunikáció során különböző eufemizmusokat alkalmaznak a potenciális veszély megfogalmazására (pl. „betegség”, „rosszullét”). Ilyenkor a hányásra céloznak, azonban képtelenek ezt direkt módon megfogalmazni. Ennek az elkerülési mechanizmusnak célja lehet az elfojtás, a figyelem elterelése, vagy a hányással kapcsolatos gondolatok távoltartása. Továbbá a (2) hányinger és a gasztrointesztinális tünetek elkerülése, példaként említve a puffadás érzését, amely összefüggésben áll az elfogyasztott ételek és italok mennyiségének korlátozásával (Veale, 2009).
A kényszeres viselkedés az emetofóbiában
Az emetofóbia kapcsán megfigyelhetőek olyan viselkedéses jellemzők, amelyeket diagnosztikai szempontból gyakrabban tulajdonítanak az obszesszív-kompulzív zavar (OCD) tüneteinek. A kényszeres önmegfigyelés, amely a gasztrointesztinális jelzésekre irányul, összefüggésbe hozható a betegségekkel kapcsolatos kényszergondolatokkal. Az ismétlődő ellenőrző viselkedések és egyéb rituálék alkalmazása a kényszeres zavar jellegzetes tünetei, amelyek az emetofóbiás személyeknél is jelen lehetnek (Lipsitz és mtsai, 2001).
A biztonságkereső viselkedésformák a tehetetlenség érzésére adott válaszoknak tekinthetőek azokban a szituációkban, amikor az érintett egyén nem tud elkerülő stratégiát alkalmazni. A biztonságkeresés a megbetegedés megakadályozására szolgáló kontrolláló eszköznek is tekinthető. Megnyilvánulhat nyílt vagy rejtett (mentális cselekedet) formában. Nyílt biztonságkereső viselkedés lehet az élelmiszerek szavatossági idejének és frissességének kényszeres ellenőrzése, megnyugvás keresése, az ételek „túlfőzése”, a túlzott higiéniára való törekvés (pl. kézmosás, területek fertőtlenítése), a babonás viselkedések (pl. egy szó vagy cselekvés bizonyos számú megismétlése a hányás megakadályozása érdekében). A támogató csoporttagság is a nyílt biztonságkeresés egyik típusa, amely eleinte segíthet a félelem leküzdésében a másokkal való kommunikáció kapcsán, azonban fokozhatja is az érintett egyén szorongását azáltal, hogy mások negatív tapasztalataival és érzéseivel gyakrabban találkozik. Rejtett biztonságkereső viselkedésnek bizonyul a cselekedetek mentális felülvizsgálata és az önnyugtatás. Az emetofóbiában szenvedő személyek mentális kontrollt próbálnak gyakorolni a hányás reflexszerű mechanizmusa felett. Emellett sok esetben alkalmaznak gyógyszereket is a hányás megelőzése érdekében. Ezek a biztonságkereső viselkedések látszólag működőképesek, azonban nem várt következményük, hogy fokozzák a hányásra, valamint a hányás jelzéseire fókuszált figyelmet, a hányással kapcsolatos gondolatokat, ezáltal a hányingert is (Veale, 2009).
Diszkusszió
Áttekintő cikkünkben arra törekedtünk, hogy összefoglaljuk az emetofóbia pszichológiai hátterét. Tekintettel arra, hogy az emetofóbia kapcsán a kogitív-viselkedéses fókuszú kutatások a hangsúlyosak, az emetofóbia kognitív-viselkedéses és fenntartási modelljét mutattuk be, valamint a kapcsolódó elméleti paradigmákat. Cikkünk során kifejtésre került a komorbiditás kérdésköre is, tekintettel arra, hogy az emetofóbiában az átlagpopulációhoz képest magasabb a mentális zavarokkal való komorbiditás aránya. Továbbá részletesen szemléltettük az emetofóbia kapcsán releváns averzív érzelem, az undor szerepét, valamint az elkerülő és biztonságkereső viselkedések komplex mechanizmusait. A bemutatott kutatási eredmények alapján az emetofóbia egy olyan komplex jelenség, amely etiológiája körül rengeteg a kérdőjel, és amely rendkívül megnehezíti és korlátozza az érintett egyének életvezetését. Jelen áttekintő tanulmány célja abban is rejlik, hogy az emetofóbiában érintett személyek számára tudományosan megalapozott információkat adjunk át az emetofóbia hátteréről; a szakemberek számára pedig elindítsunk egy tudományos diskurzust.
Kutatási kitekintés
Tekintettel arra, hogy az emetofóbia egy, a társadalom által kevéssé ismert és megértett specifikus fóbia, a jövőben érdemes lenne feltárni a pontos etiológiáját, és komplex, több tudományterületet is átfogó módszertani megközelítéssel vizsgálni. A kérdőíves eljárások mellett érdemes lenne az emetofóbiában (hasonlóan más fóbiához) releváns arousalszint változását a fiziológiai reakciók – azon belül is a szívfrekvencia (Heart Rate Variablity, HRV) és a bőrellenállás (Galvanic Skin Response, GSR) – mérésével detektálni. A hányástól való intenzív félelem kapcsán releváns elkerülést a szemkövetéses (eye-tracking) módszerrel lehetne felmérni. A továbbiakban fontosnak tartjuk, hogy az emetofóbia etiológiája kapcsán egy multidiszciplináris szemléletmódot alakítsunk ki, ennek értelmében érdemes lenne a pszichológia egyes tudományterületeinek szemszögéből is megvizsgálni az emetofóbia komplex jelenségét. Példaként említenénk a dinamikus megközelítést, amely a terápiás eljárások szempontjából is hangsúlyos tudományterület. Továbbá a fejlődéslélektani, rendszerszemléleti, biológiai és szociálpszichológiai aspektusok vizsgálata tovább gazdagítaná az emetofóbia tudományos diskurzusát. Jelenleg ezek a megközelítések jóval kisebb hangsúlyt kapnak a szakirodalomban, így jelen tanulmány keretei között sem tudtunk behatóbban foglalkozni a kezdeti eredményekkel. Ugyanakkor bízunk benne, hogy az általunk bemutatott jelenségkör (és annak egy lehetséges értelmezési kerete) másokban is felkelti az érdeklődést e komplex jelenség iránt.
Köszönetnyilvánítás
A vizsgálatot a Pécsi Tudományegyetem Belső Tudományos Pályázat (014_2024_PTE_RK/5) támogatta. Csonka Otília az NKFI OTKA K-143254 számú pályázati támogatásával készítette el a tanulmányt. Zsidó András az NKFI OTKA PD-137588 és FK-146604 számú, valamint az MTA által adományozott Bolyai János Kutatási Ösztöndíj segítségével vett részt a kutatásban.
Irodalomjegyzék
Ahlen, J., Edberg, E., Di Schiena, M., & Bergström, J. (2015). Cognitive behavioural group therapy for emetophobia: An open study in a psychiatric setting. Clinical Psychologist, 19(2), 96–104.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Author.
Anonymous (2020. február 24.). I think my emetophobia started from childhood, but I’ve only really noticed it within the past two years. [Hozzászólás a cikkhez „Fear of Vomiting Phobia – Emetophobia”]. FEAROF.net. https://www.fearof.net/fear-of-vomiting-phobia-emetophobia/.
Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. Guilford Press.
Becker, E. S., Rinck, M., Türke, V., Kause, P., Goodwin, R., Neumer, S., & Margraf, J. (2007). Epidemiology of specific phobia subtypes: Findings from the Dresden mental health survey. European Psychiatry, 22, 69–74.
Boschen, M. J. (2007). Reconceptualizing emetophobia: A cognitive-behavioral formulation and research agenda. Journal of Anxiety Disorders, 21(3), 407–419.
Boschen, M. J., & Jones, K. (2024). A clinician’s quick guide to evidence-based approaches: Emetophobia (specific phobia of vomiting). Clinical Psychologist, 1–4.
Boschen, M. J., Veale, D., Ellison, N., & Reddell, T. (2013). The emetophobia questionnaire (EmetQ-13): Psychometric validation of a measure of specific phobia of vomiting (emetophobia). Journal of Anxiety Disorders, 27(7), 670–677.
Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461–470.
Clark, D. M. (1988). A cognitive model of panic. In S. J. Rachman, & J. Maser (Eds.), Panic: Psychological perspectives (pp. 71–91). Erlbaum.
Cox, B. J., McWilliams, L. A., Clara, I. P., & Stein, M. B. (2003). The structure of feared situations in a nationally representative sample. Journal of Anxiety Disorders, 17(1), 89–101.
Davey, G. C. (2011). Disgust: The disease-avoidance emotion and its dysfunctions. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 366(1583), 3453–3465.
Ehlers, A. (1991). Cognitive factors in panic attacks. Symptom probability and sensitivity. Journal of Cognitive Psychotherapy, 5, 157–173.
El-Mallakh, R. S., Liebowitz, N. R., & Hale, M. S. (1990). Hyperemesis gravidarum as conversion disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 178(10), 655–659.
Fix, R. L., Proctor, K. B., & Gray, W. N. (2016). Treating emetophobia and panic symptoms in an adolescent female: A case study. Clinical Case Studies, 15(4), 326–338.
Forgács, A. (1993). A hyperemesis gravidarum kultúrantropológiája és a pszichoterápiás lehetőségek. Magyar Nőorvosok Lapja, 56, 243–246.
Forgács, A., Bóna, E., & Csíkos, T. (2017). Az ízpreferenciák, ízaverziók és ételfóbiák pszichológiai vonatkozásai. Magyar Belorvosi Archívum, 70, 300–310.
Kulcsár, Zs. (Ed.) (2011). Tegyük helyére az undort! ELTE Eötvös Kiadó.
Kulcsár, Zs. (Ed.) (2012). Egy neuroetológus élete és a feltételes ízaverzió története. ELTE Eötvös Kiadó.
Lesage, A., & Lamontagne, Y. (1985). Paradoxical intention and exposure in vivo in the treatment of psychogenic nausea: Report of two cases. Behavioural Psychotherapy, 13(1), 69–75.
Lipsitz, J. D., Fyer, A. J., Paterniti, A., & Klein, D. F. (2001). Emetophobia: Preliminary results of an internet survey. Depression and Anxiety, 14(2), 149–152.
Maack, D. J., Deacon, B. J., & Zhao, M. (2013). Exposure therapy for emetophobia: A case study with three-year follow-up. Journal of Anxiety Disorders, 27(5), 527–534.
Manassis, K., & Kalman, E. (1990). Anorexia resulting from fear of vomiting in four adolescent girls. The Canadian Journal of Psychiatry, 35(6), 548–550.
Marks, I. M. (1987). Fears, phobias, and rituals. Oxford University Press.
Matchett, G., & Davey, G. C. (1991). A test of a disease-avoidance model of animal phobias. Behaviour Research and Therapy, 29(1), 91–94.
McKenzie, S. (1994). Hypnotherapy for vomiting phobia in a 40-year-old woman. Contemporary Hypnosis, 11(1), 37–40.
Mehler, P. S. (2003). Bulimia nervosa. New England Journal of Medicine, 349(9), 875–881.
Moran, D. J., & O'Brien, R. M. (2005). Competence imagery: A case study treating emetophobia. Psychological Reports, 96(3), 635–636.
O’Connor, J. J. (1983). Why can’t I get hives: Brief strategic therapy with an obsessional child. Family Process, 22, 201–209.
Olatunji, B. O., Cisler, J. M., & Tolin, D. F. (2007). Quality of life in the anxiety disorders: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 27(5), 572–581.
Paulus, D. J., & Norton, P. J. (2016). Purging anxiety: A case study of transdignostic CBT for a complex fear of vomiting (emetophobia). Cognitive and Behavioral Practice, 23(2), 230–238.
Riddle-Walker, L., Veale, D., Chapman, C., Ogle, F., Rosko, D., Najmi, S., … Hicks, T. (2016). Cognitive behaviour therapy for specific phobia of vomiting (emetophobia): A pilot randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders, 43, 14–22.
Ritow, J. K. (1979). Brief treatment of a vomiting phobia. American Journal of Clinical Hypnosis, 21(4), 293–296.
Rozin, P., Haidt, J., & McCauley, C. R. (2000). Disgust. In M. Lewis, & J. M. Haviland Jones (Eds.), Handbook of emotions (2nd ed., pp. 637–652). Guilford Press.
Sykes, M., Boschen, M. J., & Conlon, E. G. (2016). Comorbidity in emetophobia (specific phobia of vomiting). Clinical Psychology and Psychotherapy, 23(4), 363–367.
Túry, F., & Pászthy, B. (Eds.) (2008). Evészavarok és testképzavarok. Budapest: Pro Die Kiadó.
van Overveld, W. J. M., de Jong, P. J., Peters, M. L., Cavanagh, K., & Davey, G. C. L. (2006). Disgust propensity and disgust sensitivity: Separate constructs that are differentially related to specific fears. Personality and Individual Differences, 41(7), 1241–1252.
van Overveld, W. J. M., de Jong, P. J., Peters, M. L., van Hout, W. J., & Bouman, T. K. (2008). An internet-based study on the relation between disgust sensitivity and emetophobia. Journal of Anxiety Disorders, 22(3), 524–531.
Veale, D. (2009). Cognitive behaviour therapy for a specific phobia of vomiting. The Cognitive Behaviour Therapist, 2(4), 272–288.
Veale, D., Ellison, N., Boschen, M. J., Costa, A., Whelan, C., Muccio, F., & Henry, K. (2013). Development of an inventory to measure specific phobia of vomiting (emetophobia). Cognitive Therapy and Research, 37, 595–604.
Veale, D., Hennig, C., & Gledhill, L. (2015). Is a specific phobia of vomiting part of the obsessive compulsive and related disorders? Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 7, 1–6.
Veale, D., & Lambrou, C. (2006). The psychopathology of vomit phobia. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 34(2), 139–150.
Wolitzky-Taylor, K. B., Horowitz, J. D., Powers, M. B., & Telch, M. J. (2008). Psychological approaches in the treatment of specific phobias: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28(6), 1021–1037.
Elképzelhető, hogy ebben a folyamatban közrejátszik a vikariáló tanulás is. Amint megtanulja az egyén azt, hogy a hányinger a közelgő hányás jele (Clark, 1988), valamint azt, hogy a hányás egy rendkívül borzalmas következménye a hányingernek, az asszociációk további szorongáshoz és a hányinger érzéséhez vezetnek (Veale, 2009).
