Abstract
Bevezetés
Pankreászfejtumorok következtében kialakult elzáródásos sárgaság miatt gyakran preoperatív epeúti sztent kerül behelyezésre, ez azonban szövődmény forrása is lehet.
Anyag és módszer
Retrospektív módon elemeztük az osztályunkon 2017. 10. 01. és 2019. 12. 31. közötti időszakban pankreásztumor miatt végzett műtéteinket a preoperatív sztenttel összefüggő mortalitás és morbiditás tekintetében. Vizsgáltuk a multirezisztens baktériumok és a műtéti epemintában előforduló kórokozók spektrumát.
Eredmények
Nyolcvanöt betegnél történt pankreásztumor miatt műtét, ebből 63 pankreászfej reszekció, 3 disztális reszekció, 19 palliáció. A 63 fejreszekción átesett beteg adatait elemeztük. 31 esetben nyitott, 4 esetben laparoszkópos konvertált, míg 28 esetben laparoszkópos műtétet végeztünk. A 36 sztentelt beteg közül 24 férfi (átlagéletkoruk 65,0 év) és 12 nő (átlagéletkoruk 64,0 év) volt. A 27 nem sztentelt beteg közül 14 férfi (átlagéletkoruk 67,9 év) és 13 nő (átlagéletkoruk 58 év) volt. A sztentelt csoportban az epetenyésztés 30/36 (83%), míg a nem sztentelt csoportban 13/27 (48%) esetben bizonyult pozitívnak (P = 0,005). A három leggyakrabban előforduló baktérium mindkét csoportban az Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumonie voltak, ezt követte a Candida gomba előfordulása. A sztentelt csoportban 8 esetben multirezisztens baktérium előfordulását is észleltük (22,2%). Hat ESBL-termelő baktérium (P = 0,033) és 2 VRE (vancomycin rezisztens törzs) (P = 0,5) volt. A sztentelt csoportból 3, a nem sztentelt csoportból 2 beteget veszítettünk el 30 napon belül. A szövődmények közül a sztentelt-nem sztentelt csoportokban a sebfertőzés 4/0, vérzés 6/2, pankreászsipoly 2/2 és hasüregi tályog 2/3 arányban fordultak elő. Az átlagos ápolási idő a sztentelt csoportban 19,47, a nem sztentelt csoportban 14,62 nap volt (P = 0,14).
Konklúzió
Tekintettel arra, hogy az epeúti sztent megváltoztatja a baktériumflórát, fontos az ennek megfelelő antibiotikus profilaxis megválasztása a morbiditás csökkentésére. Eredményeink és az irodalom alapján is enterococcus és ESBL-termelő törzs ellen is hatásos antibiotikum javasolt. A gomba elleni profilaxis megfontolandó, különösen immunszupprimált esetben. Javasolt továbbá az antibiotikus rezisztencia folyamatos követése.
Bevezetés
Az elzáródásos sárgaság miatt végzett műtétek kapcsán kialakult posztoperatív szövődmények száma magas. Az epeúti drenázs célja ezen fokozott morbiditás, mortalitás gyakoriságának csökkentése. A drenázst végezhetjük külső formában perkután (PTD), illetve belső formában ERCP útján. A biliáris sztenteknek van egy saját beavatkozással összefüggő morbiditásuk és lehet egy posztoperatív szövődményfokozó kockázatuk [1]. Gyakorlott kézben az endoszkópos sztentekkel összefüggő szövődmények aránya, mint a duodénum perforáció, vérzés és hasnyálmirigy-gyulladás előfordulásának aránya kisebb mint 5% [1]. Kísérleti vizsgálatokban igazolták, hogy a PTD az epevesztés miatt az endotoxaemia kockázatát növeli [2, 3], ezzel szemben a belső drenázs jótékony hatása az immunfunkció és tápláltsági állapot javulásában és az endotoxaemia csökkenésében nyilvánul meg [4]. Klinikai előnyt eddig nem sikerült igazolni [5, 6]. Ennek magyarázata az lehet, hogy a metabolikus és immunfunkciók helyreállásához 6 hét szükséges a biliáris drenázs után [7]. A gyakorlatban azonban a sztentbeültetés és a műtét között eltelt idő ettől rövidebb. Normál esetben az epe steril, ugyanakkor a Sewnath és munkatársai által végzett vizsgálatok alapján az epeúti betegségek következtében kialakult fertőzések 8–42%-ban fordulnak elő [8]. Az epe bakteriális kolonizációját előidéző faktorok az időskor, kolecisztitisz, elzáródásos sárgaság, diabétesz mellitus, epeúti beavatkozások. A gyakorlatban ez legnagyobb valószínűséggel epeúti drenázs után következik be, különösen endoprotézis alkalmazása után, amikor a duodenumnedv passzálódik az epeutakba. Több mint 4 hétig tartó sztentelés után az epeút falában kiterjedt gyulladás alakul ki a sztent miatt, ami részben kolangitiszt okoz, másrészt pedig műtét után az epeúti anasztomózis elégtelenségének a kockázatát is növeli [6]. A kolangitisz adekvát antibiotikus kezelés nélkül fatális is lehet. A nem kellő dózisban és ideig adott megfelelő antibiotikus kezelés pedig a rezisztens baktériumok elszaporodását okozza az epeutakban, ami pedig műtét után a posztoperatív fertőzési kockázatot növeli [9]. A preoperatív epe-drenázs előnye, hogy a bilirubinszint csökkentésével a beteg komfortérzete javul, a gyakori viszketés előfordulása is csökken. Amennyiben már kialakult a kolangitisz, annak tüneteit is csökkentheti, segítheti továbbá a műtét időpontjának az időzítését is, amennyiben a műtétet valamilyen okból halasztani kell [10]. Azonban ezen teoretikus előnyök ellenére a preoperatív epeúti sztentelés egyértelmű előnye továbbra is vitatott kérdés. Sohn anyagában a preoperatív biliáris sztent az összesített mortalitást, morbiditást nem növelte pankreato-duodenektómia után, de a sebfertőzés és a pankreász fisztula arányát igen [1]. Saját anyagunkban arra kerestük a választ, hogy a sztentelés után magasabb volt-e a szövődményarány, milyen baktériumok tenyésztek ki a műtét során vett epéből, a sztent befolyásolta-e a bakteriális összetételt a nem sztentelt esetekkel összehasonlítva és a sztentelt csoportban milyen multirezisztens kórokozók fordultak elő. Célunk az antibiotikus profilaxis protokoll szükség szerinti módosítása volt a sztentelt és nem sztentelt eseteknél.
Anyag és módszer
Retrospektív módon elemeztük az osztályunkon 2017. 01. 01. és 2019. 12. 31. közötti időszakban pankreásztumor miatt végzett műtéten átesett betegek adatait. Összehasonlítottuk a műtét előtt sztentelt és nem sztentelt betegek adatait a morbiditás és mortalitás tekintetében azzal a céllal, hogy vajon a sztentbehelyezés módosítja-e a morbiditást és a mortalitást. A demográfiai, morbiditási, mortalitási, tenyésztési eredmények adatait is retrospektív módon a kórházi számítógépes adatbázisból nyertük. A statisztikai próbákat a VassarStats szoftverrel végeztük, a folytonos változóknál kétmintás t-próbát, a kategorikus változóknál pedig a Pearson szerinti khi-négyzet próbát alkalmaztuk (www.vassarstats.net). Statisztikailag szignifikáns különbségnek a P < 0,05 valószínűségi értéket tekintettük.
Eredmények
Összesen 82 beteg adatait vizsgáltuk, ebből pankreászfej reszekció 63 (28 laparoszkópos, 31 nyitott, 4 konverzió), míg palliatív kettős bypass műtét 19 (5 laparoszkópos, 14 nyitott) esetben történt. A sztentelt csoportból 36 és a nem sztentelt csoportból 27 eset adatait dolgoztuk fel A sztentelt csoportban 24 férfi – átlagéletkor 65,0 (51–78) év – és 12 nő volt – átlagéletkor 64,0 (36–83) év –, míg a nem sztentelt csoportban 14 férfi – átlagéletkoruk 67,9 (41–75) év – és 13 nő – átlagéletkor 58 (45–75) év – fordult elő ( 1. táblázat ). A társbetegségek előfordulását a 2. táblázatban tüntettük fel. A műtét során az epeutakból mintavételt végeztünk, melyet mikrobiológiai vizsgálatra küldtünk. Az epetenyésztés a sztentelt csoportban 83%-ban (30/36), míg a nem sztentelt csoportban 48%-ban (13/27) bizonyult pozitívnak (P = 0,00001). A három leggyakoribb baktérium mindkét csoportban az Escherichia coli, az Enterococcus faecalis és Klebsiella pneumoniae voltak, ezt követte a Candida gomba előfordulása ( 5. táblázat ). A sztentelt csoportban 8 esetben (22,2%) multirezisztens baktérium előfordulását is észleltük, ezek a következők voltak: 6 ESBL-termelő baktérium (P = 0,033) és 2 VRE (vancomycin-rezisztens) baktérium (P = 0,5). A két csoportban előforduló szövődmények a 3. táblázatban láthatók. A sztentelt csoportból 3, a nem sztentelt csoportból 2 beteget veszítettünk el 30 napon belül (7,9%), az átlagos ápolási idő a sztentelt csoportban 19,47 nap, a nem sztentelt csoportban pedig 14,62 nap volt (P = 0,14) ( 4. táblázat ).
A pankreászfej reszekált betegek vizsgált csoportonkénti megoszlása
| Sztentelt (n = 36) | Nem sztentelt (n = 27) | Összesen (n = 63) | |
| Férfi | 24 | 14 | 38 |
| Nő | 12 | 13 | 25 |
| Összesen | 36 | 27 | 63 |
Társbetegségek vizsgált csoportonkénti megoszlása
| Társbetegségek | Sztentelt (n = 36) | Nem sztentelt (n = 27) |
| Diabetes mell. | 6 | 6 |
| COPD | 2 | 1 |
| Hypertonia | 13 | 7 |
| Chr. ren. insuff. | 1 | 1 |
| ISZB | 6 | 2 |
Szövődmények vizsgált csoportonkénti megoszlása
| Szövődmény | Sztentelt (n = 36) | Nem sztentelt (n = 27) | P ≤ 0,05 |
| Szuppuráció | 4 | 0 | 0,12 |
| Pankreász fisztula (grade B) | 2 | 2 | 1,0 |
| Vérzés | 6 | 2 | 0,44 |
| Hasi tályog | 2 | 3 | 1,0 |
A vizsgált végpontok szerinti megoszlás
| Sztentelt | Nem sztentelt | P ≤ 0,05 | |
| Epetenyésztés pozitív | 30/36 (83%) | 13/27 (48%) | 0,005 |
| Exitus (30 napon belül) | 3 | 2 | 1,0 |
| Átlagos ápolási nap | 19,47 (6–94) | 14,62 (8–28) | 0,14 |
A vizsgált beteganyagunkban mind a sztentelt, mind a nem sztentelt csoportban két-két esetben fordult elő pankreász fisztula posztoperatív kialakulása. Tekintettel arra, hogy egyik esetben sem volt szükség reoperációra, a pankreász fisztulák International Study Group (ISGPS) által meghatározott nemzetközi klasszifikációja alapján betegeinket grade B csoportba soroltuk [11].
Posztoperatív vérzés nyolc esetben fordult elő, ebből hat a sztentelt, kettő a nem sztentelt csoportban. A vérzések ellátása két esetben intervenciós radiológus által végzett szelektív embolizációval történt, hat esetben reoperációt végeztünk. A vérzések okát tekintve elmondható, hogy minden esetben hasüregi vérzést azonosítottunk forrásként.
A 6. táblázatban a posztoperatív műtéti szövődményeinek különböző műtéttípusok szerinti eloszlását részletezzük.
A kórokozók gyakorisági sorrendje a vizsgált csoportokban
| Kórokozók | Sztentelt | Nem sztentelt | P ≤ 0,05 |
| E. coli | 21 | 8 | 0,04 |
| Enterococcus faecalis | 17 | 5 | 0,035 |
| Klebsiella pn. | 10 | 2 | 0,054 |
| Candida alb. | 9 | 3 | 0,24 |
| Staphylococcus aur. | 6 | 2 | |
| Enterococcus faecium | 7 | 3 | |
| Enterobacter | 5 | 1 | |
| Pseudomonas aerug. | 4 | 2 | |
| Streptococcus | 6 | 4 | |
| Citrobacter | 5 | 1 | |
| Proteus mirabilis | 1 | 2 | |
| Multirezisztens baktérium | |||
| ESBL-termelő | 6 | 0 | 0,033 |
| VRE | 2 | 0 | 0,5 |
Rövidítések: ESBL: széles spektrumú béta-laktamáz; VRE: vancomycin-rezisztens enterococcus.
A nyitott és laparoszkópos műtéti eredmények összehasonlítása
| Laparoszkópos (n = 28) | Nyitott (n = 31) | Konverzió (n = 4) | |
| Vérzés | 2 | 5 | 1 |
| Exitus | 1 | 2 | 2 |
| Sebszuppuráció | 0 | 4 | 0 |
| Pankreászsipoly | 2 | 2 | 0 |
| Intervenciós radiológiai embolizáció | 2 | 0 | 0 |
| Műtéti idő (perc) | 296,4 (175–355) | 195,96 (100–210) | 231,25 (180–335) |
| Ápolási idő (nap) | 19,47 (6–94) | 14,62 (8–28) | 24,75 (5–56) |
Megbeszélés
A reszekábilis nem metasztatizáló pankreászfejrákoknál az egyetlen kuratív kezelési mód a reszekció, aminek mortalitása 5% körülire csökkent, bár egy 2018-as német és egy francia multicentrikus felmérésben ez az arány az intézeti évi esetszámtól függően 8,2–11,5% között lehet, a morbiditás azonban 40% körül maradt [4, 12, 13]. Saját anyagunkban a mortalitás 7,9%-nak, a morbiditás pedig 33,3%-nak bizonyult. Az a kérdés, hogy egy sárga betegnél műtétet azonnal, vagy rutinszerű epedekompresszió után kell-e végezni, ma is vitatott. Az epeúti elzáródás megváltoztatja az epesavak fiziológiás cirkulációját, fokozza a bakteriális transzlokációt a belekből és a szisztémás gyulladásos választ [14]. Teoretikusan a preoperatív drenázs ezt a folyamatot fordítja meg, és ezáltal javítja a műtéti eredményeket. Kérdés azonban, hogy milyen hosszú a preoperatív drenázs alkalmazásának optimális időtartama, amennyiben a bilirubinszint normalizálódik. A máj szintetizáló és tisztító kapacitása és az intesztinális mukózális barrier csak 4-6 hét múlva normalizálódik. Ennek klinikai hatása pontosan még nem ismert [15]. További kérdések, hogy milyen magas az a bilirubinszint, ami már a májfunkciót gátolja [1], milyen típusú drenázst alkalmazzunk (külső-belső), a sztent pedig műanyag vagy fém legyen [16]. Moses anyagában műanyag sztentnél 24,5%, míg fémsztentnél 4,9% volt a kolangitisz aránya [17]. A Crippa által végzett meta-analízisben a fémsztent okozta összesített morbiditás kisebbnek mutatkozott, mint műanyag sztent esetén [18]. Műanyag sztent tovább növeli az antibiotikum-rezisztenciát, mivel nagyobb az antibiotikum-igény az esetleges kolangitisz előfordulása miatt. Az epeutakban lévő baktériumok epeúti műtétek után fertőzéses szövődményeket okozhatnak [19]. A baktériumflóra a primer műtétnél vett mintában gyakran megegyezik a szövődmény miatt végzett beavatkozás kapcsán vett mintával [20]. Pankreászműtétek után azonban ezen baktériumflóra összetételével és rezisztenciájával kapcsolatban kevés irodalmi adat áll rendelkezésre. Blenkharn és Blumgart már kimutatta pankreászműtéteknél is az összefüggést az epeúti baktériumok jelenléte és a műtét utáni fertőzéses szövődmények között [21]. Korábban az ERCP volt a gold standard ikteruszos beteg kivizsgálásában. A korai sztentbehelyezéssel a további vizsgálatokhoz időt lehetett nyerni. Jelenleg más noninvazív diagnosztikus eszközök is használhatók, mint spirál CT, MRI és MRCP az ERCP helyett. Amennyiben nem a palliáció a cél, ezen modalitások használata javasolt a kivizsgálásban az operabilitás eldöntésében. Inoperabilitás esetén a fémsztent definitív megoldás lehet, ha az elváltozás operábilisnak tűnik, akkor azonnali opus lenne javasolt preoperatív drenázs nélkül, hogy elkerülhetőek legyenek a sokszor súlyos következménnyel járó szeptikus szövődmények [22, 23]. Vannak azonban olyan helyzetek, amikor a PBD szükséges, mert a korai műtét nem végezhető el, ilyenek a „borderline” reszekábilis daganat neoadjuváns onkológiai kezelése, a szekunder szervi diszfunkciók műtét előtti rendezésének szükségessége, a műtét logisztikai és szervezési okból történő halasztása, kolangitisz okozta szisztémás gyulladás rendezése [24]. Továbbá az is ismert, hogy hasnyálmirigyrákoknál a betegek több mint 50%-át nem specializált központba utalják, és több mint 75% kap addigra PBD-t, mire sebészeti beavatkozásra kerül sor [2, 12]. Ezen esetekben már az a kérdés, hogyan lehet optimalizálni a perioperatív antibiotikus profilaxist és kezelést a preoperatív és intraoperatív tenyésztési eredmények alapján [25]. Az epeúti manipuláció önmagában nem fokozza a posztoperatív szövődmények növekedését, csak ha mesterséges összeköttetést biztosítanak az epeút és a gasztrointesztinális traktus vagy a külvilág felé [26]. Whipple 1935-ben a kétlépcsős megoldást propagálta. Először poszterior GEA-t és egy anterior koleciszto-gasztrosztómiát végzett, majd ezt követően 3-4 hét múlva végezte el a pankreato-duodenektómiát. Az elv az volt, hogy az epeúti elzáródás megszüntetésével helyreállítsa a májfunkciót, a koagulopátiát és a vérzési hajlamot [27]. Ma a preoperatív epeúti drenázs endoszkóposan, endobiliáris sztent behelyezésével történik a közös epevezetőbe, vagy perkután transzhepatikus külső drenázs formájában (PTD). Ismét előtérbe került a kockázat-haszon kérdése preoperatív biliáris drenázs után pancreatoduodenectomia esetén. A belső drenázs elleni vita a sztent okozta szövődmények kockázata, különösen a fertőzés. ERCP, EST után a Vater papilla szfinkter funkciójának megszűnésével a hepato-biliáris rendszer kolonizálódik baktériumokkal [25], ezáltal bakteriobília alakul ki, ami a sebfertőzés kockázati tényezője [2, 28]. A kérdés az lehet, hogy sztent vagy azonnali műtét a helyes kezelési mód sárgaságot okozó hasnyálmirigyfejráknál. Gong a sztentelt és a sztent nélküli korai műtéti eredményeket hasonlította össze, és a mortalitásban és a súlyos szövődményekben nem talált szignifikáns különbséget, de preoperatív biliáris drenázs (PBD) után a sebfertőzés 14,9%-ban fordult elő, szemben a sztent nélküli műtét utáni 8,1%-kal [29]. 2010-ben van der Gaag egy randomizált kontrollált vizsgálatban a PBD szövődményeket növelő hatását találta, ez alapján rutin használatát nem javasolta. Átmenetileg ezen beavatkozások használata csökkent is [22]. Korábbi tanulmányok a posztoperatív mortalitás és morbiditás tekintetében a PBD javára mutattak kedvezőbb eredményt, a legutóbbi tanulmányok (multicentricus RCT-t is beleértve) azonban a posztoperatív fertőzéses szövődmények növekedését mutatták [20, 22]. A PBD jelentős kockázati tényező az epeút bakteriális kontaminációjára. Az epetenyésztés eredménye PBD elvégzése esetén 97,1%-ban, hiányában csupán 18,6%-ban mutatott pozitivitást [30]. A vizsgálat alapján az is elmondható, hogy a pozitív epetenyésztés nem volt kapcsolatban a súlyos posztoperatív szövődményekkel (Clavien–Dindo grade III, vagy súlyosabb) [30, 31]. Posztoperatív szövődmények közül a sebfertőzés volt gyakoribb pozitív epetenyésztés esetén. Saját anyagunkban is ez látható, bár nem szignifikáns mértékben. A műtéti epetenyésztési eredményekből vett bakteriális flóra megegyezik a sebfertőzésből vett minta baktériumaival [20, 28]. Különös figyelmet kell fordítani az ESBL-termelő és carbapenemase-t termelő baktériumokra [32]. Egy 116 központ részvételével elvégzett multicentrikus vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy 96 E. coli baktériumtörzsből 16 (16,7%) volt ESBL-termelő, de az előfordulás széles határok között változott régiónként [33]. Gavazzi eredményei alapján sztentelt betegektől származó epéből 17,5%-ban (14/80), míg hasi drénből 32,2%-ban (20/62) volt ESBL-termelő E. coli, Klebsiella, Serratia, Citrobacter kimutatható [34]. Saját anyagunkban 22,2%-ban találtunk multirezisztens baktériumot a sztentelt csoportban, az ESBL-termelő baktériumok szignifikáns módon gyakrabban fordultak elő. A bakteriális rezisztencia monitorizálása kritikus a megfelelő kezelés biztosítására, mert rezisztens baktérium (ESBL-termelő, VRE) előfordulása esetén a morbiditás és a mortalitás jelentős mértékben emelkedik [35]. A rezisztens baktériumok ellen empirikus kezelés indítása javasolt, ha azok 20%-ban vagy magasabb arányban fordulnak elő. Saját anyagunkban ez 22,2%-nak bizonyult, ezért is változtattuk az antibiotikus profilaxis protokollunkat. PBD esetén az agresszívebb baktériumok felé tolódik a spektrum [36]. Sudo eredményei alapján az antibiotikus profilaxis a baktériumok 30%-át fedi le hatékonyan PBD esetén, a rezisztens baktériumok független rizikófaktorai voltak a műtét utáni fertőzéses szövődményeknek, ezért fontos lenne a műtét előtt az epéből baktériumtenyésztésre mintavétel [37]. Már a preoperatív ERCP során tanácsos tenyésztésre mintát venni, hogy megítélhető legyen az epeút esetleges bakteriális kontaminációja. Ez sajnálatos módon még nem vált igazán gyakorlattá. Egy magyar vizsgálatban Illés Szegedről a 2006-os és a 2016-os év anyagát összehasonlítva azt találta, hogy az arány 3,7%-ról 12,6%-ra emelkedett csupán [38]. Okano 4101 betegének adataiból az látható, hogy PBD után posztoperatív fertőzés 37,9%-ban fordult elő, preoperatív biliáris drenázs 47,9%-ban történt, az epetenyésztésben Enterococcus 42,7%, Klebsiella 26,6%, Enterobacter 14,2%, E. coli 11,9%-ban fordult elő, míg a hasi váladékból Enterococcus 47,7%-ban, Enterobacter 20%-ban, Klebsiella 14,8%-ban, Pseudomonas 13,8%-ban és MRSA 10,6%-ban tenyészett ki. Az első 3 kórokozó mind az epeúti, mind a hasüregi mintában megegyezett [20]. Mi is hasonló bakteriális sorrendet találtunk a műtét alatt vett epetenyésztésekben. Fontos a preoperatív epetenyésztés a megfelelő antibiotikus profilaxis választáshoz. Pastena a műtét előtt vett anustörlés bakteriális mintájából kitenyészett baktériumok előfordulását hasonlította össze a műtét során vett epe bakteriális mintájával és a 3 leggyakrabban előforduló baktériumok esetén azonosságot talált [35]. Az epe gombákkal történő kolonizációja is kezelési dilemmát vet fel. Gavazzi [34] 8,5%-ban, Krüger [39] 15,5%-ban, Kato [40] 43,1%-ban és Okano [20] az epében 3,8%-ban és a hasüregi minták 9,7%-ban észlelte. Saját anyagunkban 15,8%-ban észleltük a műtéti epemintákban az előfordulást. A Candida stimulálja a Staphylococcus aureus, Serratia marcescens és Enterococcus faecalis növekedését, és fizikailag károsítja a szervek falát, így a mikroorganizmusok könnyebben penetrálnak át azok falán. Ez a gomba-baktérium együttes fertőzés okozta szöveti sérülés magyarázhatja a gombák sebfertőzés és hasi tályog fokozó hatását [41]. Fontos lenne ezért, hogy megakadályozzuk műtét alatt a ductus hepaticus communis átvágásakor az epe hasüregbe jutását. A vélemények nem teljesen egységesek a gombák elleni profilaxist illetően, de az Enterococcus a leggyakrabban előforduló kórokozó sztent behelyezés esetén, és ennek növekedését a gomba ko-infekció fokozza. Az látszik körvonalazódni, hogy amennyiben a gomba az epeúti epéből tenyészik ki, akkor nem javasolt a gomba profilaxis alkalmazása is, de ha a hasi drénből, akkor már indokolt lehet a kezelés gombaellenes szerekkel történő kiegészítése [41, 42]. Bilio-enterális anasztomózis és epeúti sztent esetén anaerob baktérium ellen is hatásos antibiotikumot tanácsos választani, amennyiben ez karbapenem, piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam vagy amoxicillin/clavulánsav, akkor metronidazol nem indokolt, mert ezek a szerek anaerob kórokozók ellen is hatékonyak [36, 38]. Fontos tudni, hogy a clindamycin- és cefoxitin-rezisztencia magas Bacteroides esetén, ezért annak használata nem javasolt [36]. A carbapenemase-termelő Klebsiella és E. coli baktériumok lokális előfordulási gyakoriságának ismerete is fontos az antibiotikum-választásnál, mert ha ez meghaladja a 10-20%-ot, akkor colistint kell adni, ami viszont toxicus, és a dózisa sem egyértelműen meghatározott, a ceftazidime/avibactam evidenciája pedig limitált, ezért nem lehet eléggé hangsúlyozni a rendszeres szigorú monitorizálást [36]. Vancomycin kezelés után, vagy magas VRE előfordulás esetén linezolid vagy daptomycin javasolt. 2016-ban Illés azt találta, hogy az empirikus ciprofloxacin 64%-ban, ceftriaxon 75%-ban, imipenem 87,5%-ban volt hatékony a polimikrobiális epeúti kórokozók ellen [38]. Itt fel kell hívni a figyelmet a ciprofloxacinra és ceftriaxonra. Mindkét antibiotikumot előszeretettel használtuk, használjuk számos indikációban, így epeúti beavatkozások profilaxisára és kezelésére egyaránt. Azonban látható, hogy empirikus kezelésként hatásosságuk erősen limitált. Ezt az is magyarázhatja, hogy sztent után az epeúti fertőzések döntően polimikrobiálisak és a leggyakoribb kórokozó az enterococcus, aminek természetes rezisztenciája van cephalosporinok ellen. Ezek ismeretében epeúti sztent után enterococcus ellen is hatékony antibiotikumot tanácsos választani profilaxisra. Az antibiotikum-választásnál figyelembe kell venni a feltételezett kórokozót, lokális rezisztenciaviszonyokat, korábbi antibiotikum-használatot, vese- és májfunkciót és az allergiát.
Konklúzió
Az osztályunkon elvégzett pankreato-duodenektómia műtétek adatainak retrospektív elemzésével célunk az optimális antibiotikumos profilaxis meghatározása volt. Eredményeink (a nemzetközi irodalmi adatok eredményével összhangban) azt igazolták, hogy pankreato-duodenektómia esetén mindig szükséges epetenyésztést venni. A mintavétel elvégzése lehetőség szerint már sztenteléskor is javasolt, meghatározva ezzel az optimális antibiotikus profilaxist és kezelést [30]. Az epetenyésztések sztent után nagyrészt polimikrobiálisak, a leggyakoribb kórokozó az Enterococcus, ezért ha empirikusan választunk antibiotikumot profilaxisra, akkor annak Enterococcus-, és amennyiben az adott intézményben magas az ESBL-termelő baktériumok előfordulási gyakorisága, akkor ESBL-ellenes hatással is rendelkeznie kell [43]. Saját eredményeink alapján is megállapítható, hogy az Enterococcus előfordulása gyakori, és ESBL-termelő baktérium is előfordul a sztentelt betegeknél, mindkettő szignifikáns módon. Korábbi gyakorlatunk szerint profilaxisra 3. generációs cephalosporint (ceftiraxon) adtunk, azonban a gyakori előfordulású Enterococcus faecalis és az ESBL-termelő baktériumok lehetősége miatt, empirikusan az antibiotikus profilaxisunkat carbapenemre (imipenem-cilasztatin) változtattuk a sztentelt betegeinknél, ami hatásos Enterococcus, ESBL-termelő baktériumok (leggyakrabban E. coli és Klebsiella sp.) és szükség esetén anaerob baktériumok ellen is. Meg kell azonban jegyezni, hogy anyagunkban anaerob baktérium nem fordult elő. Meggondolást érdemel a gombaellenes profilaxis bevezetése sztentelt betegeknél, mivel ez mind az irodalmi adatok, mind saját eredményeink alapján egyre nagyobb arányban fordul elő. További meggondolásra javasolható a műtét előtti anustörlésből vett minta alapján a bél multirezisztens baktériummal történt kolonizációjának kiszűrése, ami segíthet az antibiotikus profilaxis megválasztásában. A kórokozók antimikrobás rezisztenciájának folyamatos követése és ellenőrzése kiemelten fontos és szükséges.
Irodalomjegyzék
- 1.↑
Sohn TA , Yeo CJ , Cameron JL , et al. Do preoperative biliary stents increase postpancreaticoduodenectomy complications? J Gastrointest Surg 2000; 4(3): 258–267. discussion 267–268.
- 2.↑
Sirinek KR , Levine BA .Percutaneous transhepatic cholangiography and biliary decompression: invasive, diagnostic, and therapeutic procedures with too high a price? Arch Surg 1989; 124(8): 885–888.
- 3.↑
McPherson GA , Benjamin IS , Hodgson HJ , et al. Pre-operative percutaneous transhepatic biliary drainage: the results of a controlled trial. Br J Surg 1984; 71: 371–375.
- 4.↑
Gouma DJ , van Geenen RC , van Gulik TM , et al. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000; 232(6): 786–795.
- 5.↑
Lai EC , Mok FP , Fan ST , et al. Preoperative endoscopic drainage for malignant obstructive jaundice. Br J Surg 1994; 81(8): 1195–1198.
- 6.↑
Karsten TM , Davids PH , van Gulik TM .Effects of biliary endoprostheses on the extrahepatic bile ducts in relation to subsequent operation of the biliary tract. J Am Coll Surg 1994; 178(4): 343–352.
- 7.↑
Koyama K , Takagi Y , Ito K , et al. Experimental and clinical studies on the effect of biliary drainage in obstructive jaundice. Am J Surg 1981; 142(2): 293–299.
- 8.↑
Sewnath ME , Birjmohun RS , Rauws EA , et al. The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg 2001; 192(6): 726–734.
- 9.↑
Colgan R , Powers JH .Appropriate antimicrobial prescribing: approaches that limit antibiotic resistance. Am Fam Physician 2001; 64(6): 999–1004.
- 10.↑
van den Hazel SJ , Speelman P , Tytgat GNJ , et al. Role of antibiotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994; 19(2): 279–286.
- 11.↑
Bassi C , Marchegiani G , Dervenis C , Sarr M , Abu Hilal M , Adham M et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years after. Surgery 2017; 161(3): 584–591.
- 12.↑
El Amrani M , Clement G , Lenne X , Farges O , Delpero JR , Theis D , et al. Failure-to-rescue in patients undergoing pancreatectomy: is hospital volume a standard for quality improvement programs? Nationwide analysis of 12,333 patients. Ann Surg 2018; 268(5): 799–807.
- 13.↑
Krautz C , Nimptsch U , Weber GF , Mansky T , Grützmann R . Effect of hospital volume on in-hospital morbidity and mortality following pancreatic surgery in Germany. Ann Surg 2018; 267(3): 411–417.
- 14.↑
Nehéz L , Andersson R . Compromise of immune function in obstructive jaundice. Eur J Surg 2002; 168(6): 315–328.
- 15.↑
Chen Y , Ou G , Lian G , et al. Effect of preoperative biliary drainage on complications following pancreatoduodenectomy. Medicine (Baltimore) 2015; 94: e1199.
- 16.↑
Decker C , Christen JD , Phadnis MA .Biliary metal stents are superior to plastic stents for preoperative biliary decompression in pancreatic cancer. Surg Endosc 2011; 25(7): 2364–2367.
- 17.↑
Moses PL , Alnaamani KM , Barkun AN , et al. Randomized trial in malignant biliary obstruction: plastic vs partially covered metal stents. World J Gastroenterol 2013; 19(46): 8638–8646.
- 18.↑
Crippa S , Cirocchi R , Partelli S , Petrone MC , Muffatti F , Renzi C , et al. Systematic review and meta-analysis of metal versus plastic stents for preoperative biliary drainage in resectable periampullary or pancreatic head tumors. Eur J Surg Oncol 2016; 42(9): 1278–1285.
- 19.↑
Wells GR , Taylor EW , Lindsay G , et al. Relationship between bile colonization, high-risk factors and postoperative sepsis in patients undergoing biliary tract operations while receiving a prophylactic antibiotic. West of Scotland Surgical Infection Study Group. Br J Surg 1989; 76(4): 374–377.
- 20.↑
Okano K , Suzuki Y .Influence of bile contamination for patients who undergo pancreaticoduodenectomy after biliary drainage. World J Gastroenterol 2019; 25(47): 6847–6856.
- 21.↑
Blenkharn I , Blumgart L .Infectious complications following pancreatic surgery. Dig Surg 1985; 2: 65–69.
- 22.↑
van der Gaag NA , Rauws EA , Van Eijck , et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the Head of the Pancreas. N EJ M 2010; 362(2): 129–137.
- 23.↑
Povoski SP , Karpeh MS , Conlon KC , et al. Preoperative biliary drainage: impact on intraoperative bile cultures and infectious morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 1999; 3(5): 496–505.
- 24.↑
Gholami S , Brennan MF .Preoperative stenting for benign and malignant periampullary diseases: unnecessary if not harmful. Surg Clin North Am 2018; 98(1): 37–47.
- 25.↑
Jinkins LJ , Parmar AD , Han Y , et al. Current trends in preoperative biliary stenting in patients with pancreatic cancer. Surgery 2013; 154: 179–189.
- 26.↑
Povoski SP , Karpeh MS , Conlon KC , et al. Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1999; 230(2): 131–142.
- 27.↑
Whipple AO , Parsons WB , Mullins CR . Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg 1935; 102(4): 763–779.
- 28.↑
Sahora K , Morales Oyarvide V , Ferrone C , et al. Preoperative biliary drainage does not increase major complications in pancreaticoduodenectomy: a large single center experience from the Massachusetts General Hospital. J Hepato-biliary-pancreatic Sci 2016; 23(3): 181–187.
- 29.↑
Gong L , Huang X , Wang L , et al. The effect of preoperative biliary stents on outcomes after pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis. Medicine 2020; 99(42): 22741.
- 30.↑
Scheufele F , Aichinger L , Jäger , et al. Effect of preoperative biliary drainage on bacterial flora in bile of patients with periampullary cancer. Br J Surg 2017; 104(2): e182–e188.
- 31.↑
Clavien PA , Barkun J , de Oliveira ML , et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg 2009; 250(2): 187–196.
- 32.↑
Grundmann H , Glasner C , Albiger B , Aanensen DM , Tomlinson CT , Andrasević AT , et al. Occurrence of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in the European survey of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE): a prospective, multinational study. Lancet Infect Dis 2017; 17(2): 153–163.
- 33.↑
Morris-Stiff G , Tamijmarane A , Tan Y-M , et al. Pre-operative stenting is associated with a higher prevalence of post-operative complications following pancreatoduodenectomy. Int J Sur 2011; 9(2): 145–149.
- 34.↑
Gavazzi F , Ridolfi C , Capretti G , et al. Role of preoperative biliary stents, bile contamination and antibiotic prophylaxis in surgical site infections after pancreaticoduodenectomy. BMC Gastroenterol 2016; 16: 43.
- 35.↑
De Pastena M , Paiella S , Azzini AM , Marchegiani G , Malleo G , Ciprani D , et al. Preoperative surveillance rectal swab is associated with an increased risk of infectious complications in pancreaticoduodenectomy and directs antimicrobial prophylaxis: an antibiotic stewardship strategy? HPB 2018; 20(6): 555–562.
- 36.↑
Gomi H , Solomkin JS , Schlossberg D , et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25(1): 3–16.
- 37.↑
Sudo T , Murakami Y , Uemura K , et al. Specific antibiotic prophylaxis based on bile cultures is required to prevent postoperative infectious complications in pancreatoduodenectomy patients who have undergone preoperative biliary drainage. World J Surg 2007; 31(11): 2230–2235.
- 38.↑
Illés D , Urbán E , Lázár A , et al. Az antibiotikumrezisztencia változása cholangitisben. Klinikai tapasztalataink. Orv Hetil 2019; 160(36): 1437–1442.
- 39.↑
Krüger CM , Adam U , Adam T , et al. Bacterobilia in pancreatic surgery-conclusions for perioperative antibiotic prophylaxis. World J Gastroenterol 2019; 25(41): 6238–6247.
- 40.↑
Kato H , Iizawa Y , Kishiwada M , et al. Negative impact of biliary candidiasis on early and late postoperative complications after pancreatoduodenectomy usefulness of the CHROMagar Candida plate for identification. Pancreas 2016; 45(9): 45–47.
- 41.↑
Carlson E .Enhancement by candida albicans of Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, and Streptococcus faecalis in the establishment of infection in mice. Infect Immun 1983; 39(1): 193–197.
- 42.↑
Tortajada P , Sauvanet A , Truant S , Regenet N , Souche R , Benoist S , et al. French-Achbt Working Group: does fungal biliary contamination after preoperative biliary drainage increase postoperative complications after pancreaticoduodenectomy? Cancers 2020; 12: 2814–2825.
- 43.↑
Nomura T , Shirai Y , Hatakeyama K .Enterococcal bactibilia in patients with malignant biliary obstruction. Dig Dis Sci 2000; 45(11): 2183–2186.
