Abstract
Bevezetés
A nem intubált spontán légző (NITS) minimál invazív (video-assisted thoracic surgery VATS) eljárás széles körben elterjedt, de felmerülnek kétségek az eljárás biztonságosságával kapcsolatosan. Ennek megoldására fejlesztettünk ki egy új, alacsonyabb kockázatú spontán légző mellkassebészeti módszert (intubált spontán ventilláció – SVI). Vizsgálatunkban az SVI sublobaris reszekciók korai posztoperatív eredményeit mutatjuk be.
Anyag és módszer
2020. május 25. és 2021. március 26. között 20 SVI VATS sublobaris reszekciót végeztünk kétlumenű intratrachealis tubus használatával.
Eredmények
A műtétre került betegek közül 9 nő és 11 férfi, az átlagos életkor 66,1 év, az átlag BMI 27,8, FEV1 89,1%, Carlson Comorbidity Index pedig 6,2 volt. A műtéti idő 61,5 perc volt, a behelyezett mellkasi drain átlagosan 1,85 nap után került eltávolításra. A kórházi ápolási napok száma 3,35 volt. A morbiditásra 5%-os értéket kaptunk. 9 esetben primer tüdődaganat került eltávolításra, 6 metastasectomiát végeztünk, 5 esetben pedig benignus elváltozás miatt történt a műtét.
Következtetés
A kétlumenű intratrachealis tubus melletti spontán ventillációs VATS sublobaris reszekciók a posztoperatív eredményeik alapján biztonságos mellkassebészeti eljárásnak tarthatók.
Bevezetés
Tüdőműtétek anesztéziájában standardnak tekinthetjük a kétlumenű tubus használatát és az izomrelaxáció mellett végzett pozitív nyomású lélegeztetést. Mivel a fenti módszer számos hátránnyal rendelkezik, már évtizedek óta egyre több törekvés van arra, hogy regionális anesztéziában spontán légző betegeken is elvégezhetők legyenek akár a nagy mellkassebészeti beavatkozások is. Már a 2000-es évek elején publikálták nem intubált éber betegek műtéti eredményeit [1]. A nem intubált műtétek talán legnagyobb mérföldkövének a 2014-es év tekinthető, amikor Gonzalez-Rivas elvégezte az első tüdőlebeny-eltávolítást nem intubált uniportális VATS-technikával [2]. Az elmúlt években számos centrumban megjelent a módszer, amiről több vizsgálat bizonyította, hogy egyértelműen jobb klinikai és immunológiai eredményekkel jár [3, 4].
Az előnyök ellenére az aneszteziológusok körében mai napig kétségeket vált ki az eljárás, tekintettel az esetleges légútvesztésre és a konverzió bonyolultságára [5, 6]. A fenti aggályok gátolják a technika szélesebb körben való elterjedését.
Klinikánkon kiváló klinikai és onkológiai eredményeket láttunk a spontán légző betegeink körében [7]. Ezért kifejlesztettünk egy olyan módszert, amely biztonságos légút mellett ötvözi a minimal invasiv uniportal VATS-technikát és a féloldali mechanikai lélegeztetés idejének minimalizálásából fakadó előnyöket. A korábban már publikált módszerünk lényege, hogy rövid hatású izomrelaxáns mellett a betegek kétlumenű intratrachealis tubussal intubációra kerülnek, majd az anesztéziát vagus és paravertabralis idegblokáddal egészítjük ki. 4–5 ml 0,5%-os bupivacainnal a 3–5. intercostalis térben a csigolyákhoz közel hozzuk létre a paravertebrális blokkot, illetve szintén bupivacainnal infiltráljuk a vagust, bal oldalon az aortopulmonális ablakban, jobb oldalon pedig a felső mediastinumban. Az idegblokkok kialakulását követően köhögési reflex már nem váltható ki. Ez idő alatt az izomrelaxáns hatása is megszűnik, a beteg spontán légzése visszatér. Mindeközben a kétlumenű intratrachealis tubus révén végig biztosított a légút, az esetleges légúti komplikációk is biztonságosan menedzselhetők az eddig arany standardnak tekintett, iuntubált, relaxált technikához hasonlóan [8, 9]. Jelen vizsgálatunkban a fenti módszerrel végzett sublobaris reszekciók postoperatív eredményeit mutatjuk be.
Anyag és módszer
2020. május 25. és 2021. március 26. között 20 SVI VATS sublobaris reszekciót végeztünk klinikánkon. A betegek kiválasztásánál a VATS-műtétre vonatkozó indikációkat vettük figyelembe, és a sebészi eljárás teljesen megegyezik a széles körben alkalmazott VATS uniportál módszerrel [10, 11]. A páciensek 45%-a (n = 9) nő, 55%-a (n = 11) férfi volt, az átlagos életkor 66,1 év. A betegek átlagos BMI-je 27,8. Az SVI-t tekintve optimálisnak tartjuk a 30 alatti BMI-t, így az e feletti értékkel rendelkező betegek más módszerrel kerültek műtétre. A beválasztott betegek társbetegségeit a Carlson Comorbidity Index segítségével kategorizáltuk, amely érték a vizsgált betegcsoportban 6,2 volt. Aneszteziológiai szempontból a korábbi cikkünkben ismertetett és a bevezetőben is részletezett módszert alkalmazzuk. A beteg spontán légzését szükség esetén 4–6 positiv end-expiratory pressure (PEEP) és pressure support ventilation (PSV) módszerrel egészíthetjük ki az oxygenizáció biztosítására [8]. A preoperatív kivizsgálás standard módon történt. Spirometriás vizsgálat során 89,1%-os átlagos FEV1-értéket kaptunk. Műtéteinket uniportális VATS-technikával végeztük.
A betegadatokat az 1. táblázat foglalja össze.
Betegadatok (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
| Össz. betegszám | 20 |
| Férfi | 9 |
| Nő | 11 |
| Életkor (év) | 66,1 |
| BMI | 27,8 |
| CCS | 6,2 |
| FEV1 (%) | 89,1 |
BMI – body mass index.
CCS – Carson comorbidity score.
FEV1 – forced exspiratory volume.
Eredmények
A fenti időszakban végzett 20 sublobaris reszekció közül 8 esetben segmentectomia és 12 esetben atípusos reszekció történt. 9 alkalommal primer tüdőtumor került eltávolításra, a végleges szövettan mind a 9 esetben adenocarcinomát igazolt. Stádium alapján a betegek 88,9%-a (n = 8) IA, 11,1% (n = 1) pedig IVA kategóriába került, amikor azonos oldalon, de másik lebenyben észleltünk és távolítottunk el T1-es tumort. 6 metastasectomiát végeztünk, a primer tumor 5 esetben colon-, egy esetben pedig ovarium eredetű volt. A fennmaradó 5 esetben pedig benignus elváltozás miatt történt műtét. A 2. táblázat ban prezentáljuk a szövettani eredményeket.
Szövettani eredmények (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
| primer tüdőtumor (n = 9) | adenocarcinoma (n = 9) |
| metastasis (n = 6) | colon cc. (n = 5) |
| ovarium cc. (n = 1) | |
| benignus elváltozás (n = 5) |
A műtéti idő átlagosan 61,5 (20–100) perc volt. A betegek a műtét után 2–4 órát töltöttek a postoperatív megfigyelőben, intenzív osztályos ellátásra nem volt szükség. Hagyományos relaxált lélegeztetésre való konverzióra egy esetben volt szükség, tartós hypoxia miatt. Így a konverziós ráta a vizsgált időszakban 5%. A behelyezett mellkasi drain eltávolítása átlagosan 1,85 postoperatív napon történt. A kórházban töltött napok száma 3,35 volt. Postoperatív szövődményt egy esetben észleltük, redrainaget igénylő légmell formájában. Így a morbiditást tekintve 5%-os értéket kaptunk. A fenti eredmények a 3. táblázat ban láthatók.
Műtéti eredmények (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
| Műtéti idő (perc) | 61,5 |
| Drainage idő (nap) | 1,85 |
| Kórházban töltött napok száma (nap) | 3,35 |
| Konverziós ráta (%) | 5 |
| Morbiditás (%) | 5 |
Következtetések
A NITS-műtétek előnyeiről számos publikáció beszámol [4, 12, 13]. A módszerrel a mechanikai lélegeztetés által kiváltott károsodások, mint a baro-, volu- és atelectotrauma, kiküszöbölhetők. Ritkábban lép fel postoperatív pneumonia [5]. A féloldali lélegeztetés során kialakult káros immunológiai hatások kevésbé érvényesülnek [3, 14, 15]. Az izomrelaxáció hiánya miatt elhúzódó neuromusculáris blokád sem fordulhat elő. Összességében az uniportális VATS-technikával kombinálva a legkevésbé invazív technika, így a betegek számára a lehető legkisebb megterheléssel jár. Egyértelmű előnyei mellett felmerülnek hátrányok is. Elsősorban a nem biztonságos légút és a konverzió, azaz a sürgős intubálás problémakörével foglalkozik több cikk [5, 6]. Konverziónak sebészi és aneszteziológiai okai lehetnek. Sebészi ok lehet vérzés, kiterjedt adhéziók, a nem megfelelő tüdőkollapszus, köhögés, intenzív mediastinum mozgások, míg az anesztéziai okok közül a leggyakoribbak a perzisztáló hypoxia, hypercapnia és következményes respiratorikus acidózis, hemodinamikai instabilitás és a légútvesztés [6]. Irodalmi adatok alapján a konverziós arány 0 és 10% között mozog, ami a lobektomiák esetében 13%-ra is emelkedhet [4, 16].
Az esetleges intubáció körülményei nem ideálisak az oldalt fekvő testhelyzet miatt, ezért tapasztalt aneszteziológus szakember részvétele elengedhetetlenül fontos [8].
Az általunk kifejlesztett SVI módszer ötvözi a NITS-műtéteknél megismert spontán fiziológiás légzési mintázatból és a biztonságos légútból származó előnyöket az uniportal VATS-módszerrel, miközben kiküszöböli a NITS-módszer hátrányait, hiszen lehetővé teszi a biztonságos légút mellett a spontán légzésből adódó előnyök kialakulását. Korábban publikált adataink alapján az SVI-módszerrel a hagyományos anesztéziához képest 76,6%-kal tudtuk csökkenteni a féloldali mechanikai lélegeztetéssel eltelt időt, ezáltal mérsékelve a tüdő fiziológiájában való változás mértékét [8]. A kétlumenű tubussal való intubáció mellett pedig gyakorlatilag minden esetlegesen fellépő aneszteziológai nehézség biztonsággal kezelhetővé válik. Ezenfelül az SVI-módszer kiszélesíti azon betegek körét, akiknél spontán légzés mellett végezhető mellkassebészeti beavatkozás. A NITS-műtétek esetében kontraindikációnak számítanak a légút anatómiai abnormalitásai, a refluxbetegség, a megjósolható nehéz intubáció és a mentális betegségek [10]. Az SVI-módszer viszont a fenti esetekben sem ellenjavallt.
Összegzés
Az SVI VATS-technika egy biztonságos módszer. NITS-műtétekkel összehasonlítva kevesebb a kontraindikáció, így több beteg lehet alkalmas spontán ventilált mellkassebészeti beavatkozásra. A kettős lumenű tubussal való intubáció biztonságos légút mellett hagyja kifejlődni a spontán légző üzemmódból származó előnyöket. A vagus blokád használata miatt az intratrachealis tubus kapcsán nem lép fel a műtét menetét zavaró köhögés. Esetleges komplikációk esetén, legyen az sebészi vagy aneszteziológiai eredetű, a konverzió a hagyományos féloldali mechanikai lélegeztetésre gyors és biztonságos.
Irodalomjegyzék
- 1.↑
Tamburrini A , Mineo TC . A glimpse of history: non-intubated thoracic surgery. Video- Assist Thorac Surg 2017; 2(9): 52.
- 2.↑
Gonzalez-Rivas D , Fernandez R , de la Torre M , Rodriguez JL , Fontan L , Molina F . Single-port thoracoscopic lobectomy in a nonintubated patient: the least invasive procedure for major lung resection? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014; 19(4): 552–5.
- 3.↑
Mineo TC , Ambrogi V . Immune effects after uniportal non-intubated video-thoracoscopic operations. Video Assist Thorac Surg 2018; 3(1): 4.
- 4.↑
Liu J , Cui F , Pompeo E , Gonzalez-Rivas D , Chen H , Yin W , et al. The impact of non-intubated versus intubated anaesthesia on early outcomes of video-assisted thoracoscopic anatomical resection in non-small-cell lung cancer: a propensity score matching analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 50(5): 920–5.
- 5.↑
Kiss G , Castillo M . Nonintubated anesthesia in thoracic surgery: general issues. Ann Transl Med 2015; 3: 110.
- 6.↑
Irons JF , Martinez G . Anaesthetic considerations for non-intubated thoracic surgery. J Vis Surg 2016; 2: 61.
- 7.↑
Furák J , Paróczai D , Burián K , Szabó Z , Zombori T. Oncological advantage of nonintubated thoracic surgery: better compliance of adjuvant treatment after lung lobectomy. Thorac Cancer 2020; 11(11): 3309–16.
- 8.↑
Furák J , Szabó Z . Spontaneous ventilation combined with double-lumen tube intubation in thoracic surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2021; 69(6): 976–82.
- 9.↑
Furák J , Szabó Z , Tánczos T , Paszt A , Rieth A , Németh T , et al. Conversion method to manage surgical difficulties in non-intubated uniportal video-assisted thoracic surgery for major lung resection: simple thoracotomy without intubation. J Thorac Dis 2020; 12(5): 2061–9.
- 10.↑
Gonzalez-Rivas D , Bonome C , Fieira E , Aymerich H , Fernandez R , Delgado M , et al. Non-intubated video-assisted thoracoscopic lung resections: the future of thoracic surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2016; 49(3): 721–31.
- 11.↑
Yan TD , Cao C , D'Amico TA , Demmy TL , He J , Hansen H , et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy at 20 years: a consensus statement. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 45(4): 633–9.
- 12.↑
Hung MH , Hsu HH , Chan KC , Chen KC , Yie JC , Cheng YJ , et al. Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 46(4): 620–5.
- 13.↑
AlGhamdi ZM , Lynhiavu L , Moon YK , Moon MH , Ahn S , Kim Y , et al. Comparison of non-intubated versus intubated video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer. J Thorac Dis 2018; 10(7): 4236–43.
- 14.↑
Mineo TC , Sellitri F , Vanni G , Gallina FT , Ambrogi V . Immunological and inflammatory impact of non-intubated lung metastasectomy. Int J Mol Sci 2017; 18(7): 1466.
- 15.↑
Wrigge H , Zinserling J , Stüber F , von Spiegel T , Hering R , Wetegrove S , et al. Effects of mechanical ventilation on release of cytokines into systemic circulation in patients with normal pulmonary function. Anesthesiology 2000; 93(6): 1413–7.
- 16.↑
Chen JS , Cheng YJ , Hung MH , Tseng YD , Chen KC , Lee YC . Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer. Ann Surg 2011; 254(6): 1038–43.
