Abstract
Bevezetés és célkitűzés
Vizsgálatunkban a nyelőcső motilitási betegségeinek minimálisan invazív műtéti kezelésében szerzett tapasztalatainkat mutatjuk be a pharingo-oesophagealis (Zenker-) diverticulum, az epiphrenalis nyelőcső diverticulum és az achalasia cardiae vonatkozásában, hangsúlyt fektetve a perioperatív eredményekre és az életminőségre.
Anyag és módszerek
2003. január 1. és 2020. december 31. között Zenker, epiphrenalis diverticulum és achalasia miatt műtéttel kezelt és gondozott betegeket vontunk be a vizsgálatokba. Zenker-diverticulum miatt transoralis stapler diverticulostomiát 17, transcervicalis diverticulectomiat és cricomyotomiat 23 esetben, epiphrenalis diverticulum miatt 14 betegnél laparoscopos transhiatalis diverticulectomiát és Heller–Dor-műtétet, míg 63 esetben achalasia cardiae miatt Heller–Dor-műtétet végeztünk. Elemeztük a perioperatív eredményeket, valamint közép- és hosszú távon a műtétek életminőségre kifejtett hatásait.
Eredmények/következtetések
A műtétek minimális vérvesztéssel, alacsony morbiditással, mortalitás nélkül voltak kivitelezhetők. Vizsgálatunk szerint mind a Zenker-diverticulumok mindkét megközelítésből végzett műtéte, mind az achalasia cardiae és az epiphrenalis gurdély kezelésében alkalmazott laparoscopos Heller–Dor-eljárás biztonságos és hatékony sebészi módszerek. A minimálisan invazív technikával operált betegek tüneti kontrollja hosszú távon is megfelelő, és csak a betegek alacsony százalékánál jelentkeznek recidív panaszok, amelyek kiegészítő gyógyszeres és/vagy korrekciós műtétet is igényelhetnek.
Bevezetés
A nyelőcső primer motilitási megbetegedései közé tartozik az achalasia cardiae, a diffúz nyelőcső spazmus, az ún. „diótörő” oesophagus és nem specifikus nyelőcső motilitási betegségek is. Általánosságban véve a nyelőcső diverticulumai nem tartoznak szorosan a motilitási csoport elváltozásaihoz, de csaknem minden esetben valamilyen típusú kóros nyelőcső izomműködési zavar áll kialakulásuk hátterében.
A nyelőcső pharyngooesophagealis vagy más néven Zenker-diverticulumai a nyelőcső pseudodiverticulumai, annak nyálkahártyáját és submucosalis rétegét tartalmazó kiöblösödések, melyek a hypopharynx hátsó falán, a musculus (m.) constrictor pharyngis inferior ferde és a m. cricopharyngeus harántrostjai között, az úgynevezett Killian–Laimer-háromszögben alakulnak ki. Az elváltozásokat pulziós jellegűnek tartjuk, mivel az előbbi izomapparátus kóros működése (spazmus, elégtelen relaxáció) következtében megemelkedik a pharyngooesophagealis intraluminalis nyomás. A nyelőcső epiphrenális diverticulumai, a nyelőcső nyálkahártyáját és submucosalis rétegét tartalmazó kiöblösödések, melyek általában a nyelőcső disztális harmadában alakulnak ki. Az elváltozásokat pulsios jellegűnek tartjuk, mivel az esetek 70-90%-ában valamilyen nyelőcső-dismotilitással társulnak [1–4]. A leggyakoribb motilitási zavar az achalasia és a diffúz nyelőcső spazmus, ritkábban az ún. „diótörő oesophagus” és a magas nyomású alsó nyelőcső szfinkter (LES). Az achalasia kialakulásának hátterében a distalis nyelőcső és a LES myentericus plexusának (Auerbach) inhibitoros neuronjainak szelektív zavara áll.
A funkcionális nyelőcső elváltozás lokalizációjától, annak manifesztációjától (Zenker-diverticulum, epiphrenalis diverticulum, achalasia cardiae) és a műtéti típus megválasztásától függetlenül az összes sebészi terápiás törekvés a kóros izomműködés megszakítását célozza (myotomia), a másodlagosan keletkezett organikus eltérés (gurdély) eltávolításával vagy anélkül. A diverticulumok konzervatív kezelésre nem tudnak meggyógyulni, az idő múlásával fokozatosan növekednek. A motoros elváltozásoknál a műtéti terápia csak panaszokat okozó esetekben indokolt, egyben megoldást is jelent a fenyegető, nemritkán végzetes rövid- és hosszú távú szövődmények megelőzésére (ismétlődő aspiráció, pneumonia, nyelőcső-perforatio, nyelőcsőrák).
A Zenker-diverticulumok kezelése sebészi, a hagyományos operatív megoldás a transcervicalisan végzett phrayngo-oesophagealis myotomiából és a diverticulum reszekciójából áll. Már több évtizede ismert az úgynevezett transoralis beavatkozás is, amelynek lényege, hogy szájon át (rigid vagy flexibilis) endoszkópot használva valamilyen szövetszétválasztó eszköz segítségével átvágjuk a diverticulum és a nyelőcső közös falát a felső nyelőcsősphincterrel együtt, aminek eredményeként közös lumen jön létre (oesophagodiverticulostomia). A szájadék képzéséhez a módszer első leírója, Mosher 1917-ben még szikét használt [5], a későbbiekben jóval kevesebb szövődményt okozva elektromos kést és szén-dioxid (CO2)-lézert vettek igénybe [6]. A Zenker-diverticulum gyógyításában az „endoszkópos-varrógépes” módszer is régóta ismert, a gurdély minimálisan invazív módon történő megoldását Martin-Hirsch és Collard közölte 1993-ban [7]. A műtét lényege, hogy a hypopharynxba nyitható szárú laryngoscopot helyeznek, amelynek hosszabbik vége a nyelőcsőbe, kisebbik a diverticulumba kerül. A diverticulum és a nyelőcső közötti septumot ezután egy laparoscopos varrógéppel átvágják, egyben összenyitják a diverticulum és a nyelőcső lumenét, miközben a felső nyelőcsősphinctert megszakítják. Az endoscopos stapler diverticulostoma képzés gyorsan elterjedt a világon, és már több munkacsoport is beszámolt a módszer használatával szerzett kedvező tapasztalatairól. Magyarországon először munkacsoportunk számolt be a módszer alkalmazásáról, amely elsősorban idős betegek esetén és 3 cm-nél nagyobb Zenker-diverticulumok megszüntetésére javasolt [8]. Az eljárás legfőbb előnyei: rövidebb műtéti idő, szövődmények ritka előfordulása és a műtéti heg hiánya. A műtét utáni táplálás Korán elkezdhető, így a betegek gyorsan válnak teljesen panaszmentessé. Gazdasági szempontból sem elhanyagolható, hogy a kórházi ápolás is lényegesen lerövidül.
Az epiphrenalis diverticulum sebészi kezelése csak panaszokat okozó esetekben indokolt, amely a diverticulum reszekciójából és rendszerint cardiomyotomiából áll. Az utóbbit antirefluxműtéttel (Dor, Toupet) is érdemes kiegészíteni a nagy arányban jelentkező posztoperatív GERD csökkentésére. A nyelőcső hagyományos sebészi feltárásai (thoracotomia, laparotomia) jelentős morbiditással járnak. Mindezek mérséklésére a minimálisan invazív sebészi technika széles körben elterjedt, napjainkban a legnépszerűbb operatív megoldás a transhiatalis diverticulectomia cardiomyotomiával és antirrefluxműtéttel kiegészítve. A módszer alacsony morbiditás mellett 80–90%-ban tünetmentességet biztosít, azonban hosszú távú eredményekről csak limitált számú beszámoló jelent meg.
Achalasia cardiae fennállásakor az elernyedni nem képes alsó nyelőcsősphincter funkcionális obstrukciót jelent, amely megoldása a terápia célja. Az izomréteg átvágása mind thoracalis, mind abdominalis megközelítésből lehetséges, amelyet leírójáról Ernst Hellerről neveztek el. A Heller-myotomia minimálisan invazív típusait (laparoscopos, thoracoscopos) az 1990-es évek elején vezették be a klinikai gyakorlatba [9, 10]. A múlt század végén bemutatott laparoscopos Heller–Dor-műtét napjainkra goldstandarddá vált az achalasia cardiae sebészi kezelésében, igen alacsony mortalitási és elfogadható morbiditási mutatója mellett 90% körüli hosszú távú tüneti kontrollt biztosít [11]. Laparoscopos módon a kritikus distalis oldal myotomiája jó feltárásban végezhető, és kisebb a fájdalom a thoracoscopos csoporthoz viszonyítva. A partialis fundoplicatio hozzáadásával a postoperatív reflux kialakulása jelentősen csökkenthető anélkül, hogy a LES nyomása fokozódna.
Intézetünkben is nagy hagyományai vannak a nyelőcsősebészetnek, amely művelői a nemzetközi irányvonalak helyi alkalmazásán túl a folyamatos megújulást tartották szem előtt. Hazánkban munkacsoportunk az 1990-es években vezette be a minimálisan invazív eljárásokat a nyelőcsősebészetnek, amelyek a biztató eredmények hatására napjainkra általánosan alkalmazott terápiás alternatívává váltak. A korábban sporadikusan megjelenő funkcionális nyelőcsőkórképek ellátása a komplex gastroenterológiai kivizsgálás és az alapos állapotfelmérés eredményeképpen regionális szinten fajsúlyossá vált, amit egy harmonikus sebész-gastroenterológus együttműködés alapozott meg.
Mindezek miatt mind a pharingo-oesophagealis (Zenker), az epiphrenalis és az achalasia cardiae sebészeti megjelenéseikor törekedtünk a tudomány mai állását tükröző modern sebészi kivitelezésen túl a késői életminőséget befolyásoló tényezők értékelésére.
Retrospektív klinikai vizsgálatunkban célul tűztük ki, hogy megvizsgáljuk a Zenker- (pharingo-oesophagealis) diverticulumokat érintő, két eltérő technikával végzett (TCD – transcervicalis diverticulectomia, cricomyotomia; TSD – transoralis stapler diverticulostomia) beavatkozások perioperatív eredményeit, valamint azok előnyeit és hátrányait a késői utánkövetés során (I. vizsgálat).
Az epiphrenalis diverticulumok sebészi kezelésénél alkalmazott laparoscopos-transhiatalis diverticulectomiával szerzett tapasztalatainkat elemeztük, hangsúlyt fektetve a hosszú távú életminőség-változásokra (II. vizsgálat).
Retrospektíven elemeztük az achalasia minimálisan invazív sebészi kezelését, ezen belül is a laparoscopos Heller–Dor-műtét rövid és középtávú eredményeit (III. vizsgálat).
Anyag és módszer
Az SZTE Sebészeti Klinikán 2003. január 1. és 2020. december 31. között, epiphrenalis, pharingo-oesophagealis (Zenker-) nyelőcső-diverticulum és achalasia miatt műtéttel kezelt és gondozott betegeket vontunk be a vizsgálatokba.
Első vizsgálat
A Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján 2006. január 1. és 2020. december 31. között 40 beteget (26 férfi, 14 nő, átlagéletkor: 67 év, 34–89) kezeltünk panaszokat okozó Zenker-diverticulum miatt. A leggyakoribb panasz a súlyos dysphagia és a súlyos regurgitatio volt. Jelentős mértékű fogyás a TSD-csoportban volt megfigyelhető (23,5%, 4/17). A panaszok fennállásának átlagos időtartama 29,1 hónap volt, csoportokra lebontva a TCD-nél 35 hónap, a TSD-nél 17,5 hónap. A kimutatható gurdély mellett a TCD-nél 7, TSD-csoportban 4 betegnél gyógyszeresen kezelt GERD (TCD: 30%, TSD: 23,5%) volt ismert. A kórtörténeteket áttekintve pneumoniát csak a TSD-csoportban, mindösszesen 1 beteg távoli anamnézisében találtunk (5,8%).
Második vizsgálat
2003. január 1. és 2020. december 31. között a Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján 14 beteget (8 férfi, 6 nő, átlagéletkor: 65, 41–80) kezeltünk panaszokat okozó epiphrenalis diverticulum miatt. A leggyakoribb panasz a dysphagia volt, amely a betegek 92,8%-ára (13/14) volt jellemző. A panaszok fennállásának átlagos időtartama 54 hónap volt (4–360). A betegek részletes anamnesisfelvételt követően komplex gasztroenterológiai kivizsgáláson estek át (nyelésröntgen-vizsgálat, felső tápcsatornai endoscopia, nyelőcső pH- és manometria) ( 1. táblázat ). A kimutatható gurdély mellett 2 esetben kis axialis típusú hiatus hernia, míg egy férfi betegnél nyelőcső-diverticulosis igazolódott (4 elváltozás egymás alatt). A nyelőcső-manometria minden esetben megtörtént ( 2. táblázat ). A pH-metria két betegnél igazolt kóros postprandriális savas refluxot (14,2%), a csoport felénél fiziológiás viszonyokat találtunk.
Epiphrenalis diverticulumok miatt kezelt betegek demográfiai és preoperativ adatai
| Demográfia | Nem (N/F) | 6/8 |
| Életkor (év) | 65 (41–80) | |
| Diverticulum jellemzők | Átmérő (cm) | 6.4 (3–12) |
| Fogsortól való távolság (cm) | 34.3 (32–38) | |
| Cardiától való távolság (cm) | 5 (3–8) | |
| Nyílás iránya (dorsolat. jobb/bal) | 11/3 |
Forrás: SZTE Sebészeti Klinika.
Epiphrenalis diverticulumok miatt kezelt betegek nyelőcső-manometriás vizsgálatainak eredményei
| Nyelőcső-manometria | Betegek száma (%, N) |
| Normál nyelőcső és LES-funkció | 36% (n = 5) |
| Achalasia | 14% (n = 2) |
| Normál nyomású megnyúlt relaxatiojú LES | 22% (n = 3) |
| Inkompetens LES | 7% (n = 1) |
| Inkomplett relaxatiojú LES, spasztikus motilitási avar | 7% (n = 1) |
| Distalis nyelőcső spazmus LES érintettséggel | 14% (n = 2) |
Forrás: SZTE Sebészeti Klinika.
Harmadik vizsgálat
2008. január 1. és 2020. december 31. között a Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján 63 beteg esett át (31 férfi, 32 nő, átlagéletkor: 49,5 év 17–85) laparoscopos Heller–Dor-műtéten achalasia cardiae miatt. Az előjegyzett betegek között a leggyakoribb panasz a dysphagia, falatelakadás, epigastrialis fájdalom volt, emellett ritkábban fogyás. A panaszok fennállásának átlagos időtartama 56,5 hónap volt (3–360). A betegek részletes anamnesisfelvételt követően komplex gasztroenterológiai kivizsgáláson estek át (nyelésröntgen-vizsgálat, felső tápcsatornai endoscopia, nyelőcső pH- és manometria). Az achalasia típusai a Chicago klasszifikáció alapján a laparoscopos csoportban a következők voltak: 41 esetben TI-es, 5 esetben TII-es, 10 esetben TIII-as típusú achalasia, 5 esetben diffúz oesophagealis spazmus (DES) és 1 betegnél Jackhammer-oesophagus igazolódott. Endoscopos ballon dilatatióban a műtét előtt a laparoscopos csoport betegei 25%-ban (16/63) részesültek.
Transcervicalis diverticulectomia, cricomyotomia
I. vizsgálatunkban Zenker-diverticulum miatt két eltérő műtéti technikával operált betegeket elemeztünk. Transcervicalis diverticulectomia és cricomyotomia történt 23 páciensnél. Transoralis stapler diverticulostomiát 17 alkalommal végeztünk. 5 esetben TSD után TCD-műtét történt. Intratrachealis narkózisban hanyatt fekvő helyzetben a beteg fejét jobb oldalra és hátrafelé fordítva rögzítettük. A diverticulum feltárását, reszekcióját, illetve a cricopharyngealis myotomiát a m. sternocleidomastoideus medialis széle mentén vezetett ferde metszésből végeztük el ( 1. ábra ). A diverticulumokat nyitott technika mellett egyenes varrógép (TX60 Linear Stapler, Ethicon Endo-Surgery Inc., Cincinnati, OH, USA) használatával reszekáltuk úgy, hogy varrás után ne maradjon vissza nyelőcsőszűkület. Ezt követően a myotomiát a diverticulum alsó szélétől a nyelőcsőre is ráterjedően, körülbelül 3–4 cm hosszan készítettük el.
Zenker-diverticulum hagyományos sebészi kezelése (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika). 1A kép. Ferde nyaki metszésből szabaddá preparált diverticulum. 1B kép. Zenker-diverticulum reszekciója varrógép segítségével. 1C kép. Cricopharyngealis myotomia
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20006
Transoralis stapler diverticulostomia
A műtét során intratrachealis narkózisban a hanyatt fekvő beteg fejét hátrahajtott, hiperextendált pozícióban rögzítettük. A hypopharynxot rigid, nyitható szárú laringoszkóp (Weerda, Karl Storz, Tuttlingen, Németország) segítségével tártuk fel. A direkt vizuális kontrollt 5 mm-es endoszkópos kamerával biztosítjuk. Látótérbe hozzuk a nyelőcső és a diverticulum szájadékait. Az endostaplert (Endo-GIA™ USSC, Norwalk, CT, USA, blue cartridge [45, illetve 60 mm-es]) oly módon vezetjük be a hypopharynxba, hogy a nyelőcső és a diverticulum közös fala a varrógépszárak közé kerüljön. A varrógép elsütésével V alakú közös szájadékot képzünk a nyelőcső és a diverticulum között, és széleit 3-as kapocssorral zárjuk le ( 2. ábra ). A műtéteket követően vízoldékony kontrasztanyaggal (Gastrografin®, diatrizoát-meglumin) végeztünk nyelésröntgen-vizsgálatot.
Transoralis stapler diverticulostomia (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika). 2A kép. A nyelőcsőbemenet és a diverticulum szájadékának feltárása Weerda -laryngoscop segítségével. 2B kép. Az endoGIA pozícionálása, a nyelőcső és a gurdély közös fala a stapler szárai között van. 2C kép. A stapler elsütését követő állapot – intakt varratsor
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20006
A betegek 87,8%-a (36/41) jelentkezett műtétet követően egy hónappal sebészeti kontrollvizsgálatra. Az ellenőrző vizsgálatok során elemeztük a panaszok változását a műtét előttiekhez viszonyítva, valamint szükség esetén a radiomorfológiai eltéréseket. Amennyiben a betegek a későbbiekben panaszossá váltak, soron kívüli kivizsgálást és szükség esetén kezelést végeztünk. Hosszú távú (átlagosan 86,1 hónap, 45–128) vizsgálatunkban az eljárás eredményességét kívántuk felmérni a tünetek tükrében.
Laparoszkópos transzhiatalis epiphrenalis diverticulumreszekció
Laparoscopos transhiatalis epiphrenalis diverticulectomia, Heller szerinti cardiomyotomia és Dor szerinti anterior partialis fundoplicatio történt 9 páciensnél. Két esetben csak diverticulectomiát végeztünk, illetve a diverticulosissal műtétre került betegnél csak Heller–Dor-műtétet, míg 2 másik betegnél Heller–Nissen-műtétet. Minden műtét alkalmával endoscopos kontrollt alkalmaztunk.
Anti-Trendelenburg-helyzetben hanyatt fekvő betegen a bal bordaív mentén egymástól 15 cm távolságra 3 db, az epigastriumban a középvonaltól jobbra 1 db és közvetlenül a köldök felett (kamera port) 1 db 10–12 mm átmérőjű portot vezettünk a hasüregbe. A nyelőcső nyálkahártyájának épségét minden műtét során intraoperatív endoscopiával ellenőriztük. A nyelőcső hasi és alsó mediastinalis szakaszát Ligasure-eszköz (Valleylab, Boulder, CO, USA) segítségével mobilizáltuk, majd a diverticulumokat szabaddá preparáltuk és Endo-GIA (Endo-GIA™ USSC, Norwalk, CT, USA, blue cartridge, [45, illetve 60 mm-es]) segítségével reszekáltuk. A diverticulectomiát követően a gurdély nyakának proximalis szélétől a funduson 2 cm hosszan folytatva Heller szerinti oesophago-cardio-myotomiát végeztünk a contralateralis oldalon, amelyet a legtöbb esetben Dor szerinti partialis anterior fundoplicatioval, ritkábban Nissen szerinti teljes fundoplicatióval egészítettünk ki ( 3. ábra ).
Laparoscopos-transhiatalis epiphrenalis diverticulumresectio (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika). 3A kép. Kipreparált diverticulum. 3B kép. Diverticulectomia Endo GIA-val. 3C kép. Specimen eltávolítás endobagben
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20006
A betegek a műtétet követően átlagosan 3 hónappal gasztroenterológiai ellenőrző vizsgálaton estek át (nyelésröntgen, nyelőcső-manometria, pH-metria, oesophago-gastroscopia), amelyeket 6 betegnél tudtunk elvégezni. Összesen 6 egyénnél valósult meg a rendszeres felülvizsgálat, míg 2 beteg a követés kezdeti szakasza (a beavatkozás utáni második és hatodik hónap) után az időszakos felülvizsgálatokon már nem jelentkezett, bár mindketten panaszmentesek voltak. Hosszú távú (átlagosan 60 hónap, 10–138) vizsgálatainkban az életminőség változásait mértük fel a nyelőcsőfunkcióval összefüggő tünetek tükrében (6 beteg). Speciális kérdőívet állítottunk össze, amelynek alapja Eckardt által publikált, Zaninotto által módosított ún. „symptom-score” volt, amely meghatározásra került műtét előtt és után. A kérdéssorban választ kerestünk a regurgitatio, a dysphagia és az epigastrialis/mellkasi fájdalom súlyosságára, illetve a panaszok óta eltelt időben bekövetkezett fogyás mértékére.
Laparoszkópos Heller–Dor-műtét
Laparoscopos Heller szerinti cardiomyotomia és Dor szerinti anterior partialis fundoplicatio történt 63 páciensnél, egy betegnél előrehaladott májcirrhosis miatt csak myotomia. A nyelőcső nyálkahártyájának épségét minden műtét során intraoperatív endoscopiával ellenőriztük. A nyelőcső elülső falán 6 cm hosszan, míg a gyomor fundusán legalább 2 cm hosszan folytatva Heller szerinti oesophago-cardio-myotomiát végeztünk, amelyet Dor szerinti partialis anterior fundoplicatioval egészítettünk ki ( 4. ábra ). A laparoscopos myotomiában részesült betegek a műtétet követően átlagosan 3 hónappal gasztroenterológiai ellenőrző vizsgálatokon estek át (nyelésröntgen, nyelőcső-manometria, pH-metria, oesophago-gastroscopia), amelyeket 53 betegnél tudtunk elvégezni. Összesen 43 betegnél valósult meg a rendszeres felülvizsgálat, míg 10 beteg a követés kezdeti szakasza (a beavatkozás utáni második és hatodik hónap) után az időszakos felülvizsgálatokon már nem jelentkezett, bár közülük 9-en panaszmentesek voltak.
Laparoscopos Heller–dor-műtét (Forrás: SZTE sebészeti klinika). 4A kép. Laparoscopos Heller-myotomia utáni állapot. 4B kép. Laparoscopos Dor-fundoplicatio, a gyomor bal oldali varratsorának készítése. 4C kép. Laparoscopos Dor-fundoplicatio, a gyomor jobb oldali varratsorának készítése (semifundoplicatio)
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20006
Statisztika
Az összes adatot Excel-táblázatban gyűjtöttük össze. A statisztikai elemzéshez a SigmaPlot (SigmaPlot, Windows-verzió 12.5, 2011 Systat Software, Inc., San Jose, CA, USA) szoftvert használtuk. Mann–Whitney-tesztet alkalmaztunk, a P < 0,05 értéket tekintettük statisztikailag szignifikánsnak. Az epiphrenalis diverticulumok vizsgálatánál az összesített pre- és posztoperatív tünetértékek összehasonlításánál kétmintás t-próbát használtunk.
Eredmények
A Zenker-diverticulumok transcervicalis és transoralis sebészi kezelésének összehasonlító vizsgálata, rövid és hosszú távú eredmények (I. vizsgálat)
Elhanyagolható vérvesztés (50–100 ml) mellett a műtéti idő átlagosan 67 perc volt (TCD-csoport: 95 ± 59, TSD-csoport: 39,5 ± 24,5 P < 0,001). Intraoperatív szövődményt egyik csoportban sem észleltünk. A TSD-csoportban feltárási, illetve vizualizációs probléma miatt 2 betegnél hagyományos sebészi ellátás történt (11,7%). Vérzés miatt 1 alkalommal reoperációt végeztünk a TSD-csoportban (1/17, 5,8%), míg 1 betegnél igazoltunk pneumoniát a TCD-csoportban (1/23, 4,3%) ( 3. táblázat ).
Perioperatív eredmények TSD és TCD után
| TSD | TCD | |
| Nem (N/F) | 8/9 | 6/17 |
| Életkor (év) | 67,2 (47–89) | 66,1 (34–86) |
| Átlagos diverticulumátmérő (mm) | 46,6 (30–140) | 49,7 (30–120) |
| Műtéti időtartam | 39,5 (15–70) | 95 (36–160) |
| Feltárási nehézség (n, %) | n = 2 (11,7%) | |
| Varratelégtelenség (n) | 0 | 0 |
| Reoperatiót igénylő szövődmény (n) | 1 (vérzés miatt) | |
| Mortalitás | 0 | 0 |
| Per os táplálás kezdete (nap) | 2,8 (1–7) | 4,3 (3–7) |
| Kórházi tartózkodás (nap) | 7,3 (5–10) | 9,0 (7–12) |
Forrás: SZTE Sebészeti Klinika.
Egy esetben sem észleltük a gépi varratsor elégtelenségét (0/40, 0%), perioperatív mortalitás nem fordult elő. Késői utánkövetés után a betegek életminősége jelentősen javult, a műtét előtt kimutatott súlyos fokú, elsősorban dysphagiás és regurgitatioval összefüggő tüneteik minimálisra csökkentek vagy teljesen megszűntek. A TSD-csoportban a felülvizsgálatra érkezett betegek 41,1%-nál (7/17) találtunk recidiv panaszt, 5 (5/17, 29,4%) esetben nyaki műtétre került sor a későbbiekben ( 4. táblázat ).
Zenker-diverticulum miatt ismételt beavatkozást igénylő betegek (n = 5)
| Első műtét | Második műtét | Műtétek között eltelt idő (hónap) | Panaszok visszatérése az első műtét után (hónap) | Panaszok |
| TSD | TCD | 96 | 48 | Dysphagia + Regurgitatio |
| TSD | TCD | 9 | 6 | Regurgitatio |
| TSD | TCD | 10 | 6 | Regurgitatio |
| TSD | TCD | 84 | 6 | Dysphagia |
| TSD | TCD | 180 | 120 | Regurgitatio |
Forrás: SZTE Sebészeti Klinika.
Az epiphrenalis nyelőcső-diverticulum laparoscopos sebészete, rövid és hosszú távú eredmények (II. vizsgálat)
Minimális vérvesztés mellett a műtéti idő átlagosan 165 (130–195) perc volt. Intraoperatív szövődményt nem észleltünk, konverzióra nem volt szükség. Vérzés miatt 1 alkalommal reoperációt végeztünk, amely során myotomia sebéből észlelt vérzés coagulatioja történt relaparoscopia során, míg egy másik betegnél jobb oldali ptx miatt történt sikeres mellkasi szívókezelés. A 4–5. postoperatív napon vízoldékony kontrasztanyaggal (Gastrografin®) végzett nyelésvizsgálat 1 esetben kilépést igazolt a varratsornak megfelelően (1/14, 7,1%), amely konzervatív kezelésre szanálódott. Mortalitásunk nem volt. A betegek negatív nyelésvizsgálatát követően fokozatosan építettük fel per os táplálkozásukat, és panaszmentesen bocsájtottuk őket otthonukba. Az ápolási napok száma átlagosan 12,3 nap volt (8–41). A műtéteket követően a funkcionális vizsgálatokat 8 betegnél tudtuk komplettizálni (gastroscopia, manometria és pH-metria), amely normális funkcionális viszonyokat mutatott.
Összesen 6 betegnek (6/8, 75%) sikerült a hosszú távú tünetek felmérésére a kérdőívet megválaszolni. A kapott eredményeket összehasonlítottuk a részletes anamnesisfelvételre alapuló preoperatív panaszokkal, így egy preoperatív és egy postoperatív szubjektív, ún. „egyéni tünetértéket” kaptunk. A műtét előtt és után pontozott betegek a beavatkozást megelőző összesített nyelőcső-asszociált pontátlaga 6,3 (3–9-ig) volt, amely a beavatkozást követően 1,6 (0–5) pontra csökkent, ami átlagosan 74%-os (P < 0,05) szubjektív javulást jelentett ( 5. táblázat ). 4 betegünknél 6 (2–12) hónapig tartó tünetmentes periódust követően refluxos panaszok miatt protonpumpa gátló (PPI-) kezelés indult. 3 esetben a gyógyszeres terápia mellett a panaszok megszüntek. Egy betegnél a hatástalan konzervatív kezelés miatt laparoscopos antirefluxműtétet (Nissen) végeztünk, aki az első 6 hónapos felülvizsgálat során teljesen panaszmentessé vált.
Epiphrenalis diverticulum miatt operált betegek nyelőcső-asszociált panaszainak (tünet-értékek) változása
| Panasz | Preoperatív súlyossági átlagérték (pont) | Postoperatív súlyossági átlagérték (pont) | Panaszok javulása (%) | Statisztika |
| Dysphagia | 2,5 (0–3) | 0,17 (0–1) | 93,3 | |
| Felhasi fájdalom | 1,83 (0–3) | 0,83 (0–3) | 55,5 | |
| Regurgitatio | 2 (0–3) | 0,66 (0–2) | 66,6 | |
| Átlagos (SD) összesített pont/beteg | 6,33 (±2,06) | 1,66 (±1,86) | 74 | P < 0,001 |
Forrás: SZTE Sebészeti Klinika.
Az achalasia cardiae complex sebészeti kezelése a minimalisan invazív érában (III. vizsgálat)
A laparoscopos beavatkozásoknál minimális vérvesztés (50–100 ml) mellett a műtéti idő átlagosan 71 (61–90) perc volt. Intraoperatív szövődményt nem észleltünk, konverzióra egy esetben (1/63, 1,5%) volt szükség adhaesiok miatt. A 4. postoperatív napon vízoldékony kontrasztanyaggal (Gastrografin®) végzett nyelésvizsgálat 1 esetben kilépést igazolt a varratsornak megfelelően (1/63, 1,5%), ami miatt sürgősségi reoperatio és sutura történt. Az ápolási napok száma az elektív, laparoscopos csoportban átlagosan 8,2 nap volt (4–28).
Az 1–6 hónapos ellenőrző vizsgálaton minden beteg, egy beteg kivételével, akadálytalan nyelésről számolt be, amelyet a funkcionális vizsgálatok is igazoltak. A későbbi gasztroenterológiai ellenőrzésre érkező betegeket követési intervallumok, valamint a nyelésfunkciójuk alapján értékeltük. 4 betegnél EBD-t kellett alkalmazni (6,3%), közülük 1 betegnél az EBD ellenére recidív panaszok miatt a fiatal életkorra és a nagyfokú nyelőcsőtágulatra tekintettel reszekciós műtét vált szükségessé. A műtét ellenére panaszos betegcsoport jelentős arányban a spasztikus motilitási zavarban szenvedőknél alakult ki (TIII, DES), a posztoperatív reflux szinte alig fordult elő, és gyógyszeresen jól egyensúlyban tartható volt ( 6. táblázat ).
Achalasia miatt laparoscopos Heller–Dor-műtéten átesett betegek utánkövetése
| Utánkövetési intervallum | Első kontroll | 6–12 hónap | 12–24 hónap | >24 hónap |
| Panaszos betegek aránya | 1/63 (1,5%) | 8/63 (12,6%) | 12/63 (19%) | 9/63 (14,2%) |
| TI | 1/41 (2,4%) | 5/41 (12,1%) | 4/41 (9,7%) | 5/41 (12,1%) |
| TII | 0/5 (0%) | 0/5 (0%) | 1/5 (20%) | 0/5 (0%) |
| TIII | 0/10 (0%) | 3/10 (30%) | 4/10 (40%) | 2/10 (20%) |
| DES | 0/5 (0%) | 0/5 (0%) | 3/5 (60%) | 3/5 (60%) |
| Jackhammer | 0/1 (0%) | 0/1 (0%) | 0/1 (0%) | 0/1 (0%) |
| Posztoperatív reflux | 0/63 (0%) | 0/63 (0%) | 3/63 (4,7%) | 3/63 (4,7%) |
| Posztoperatív dysphagia | 1/63 (1,5%) | 8/63 (12,6%) | 10/63 (15,8%) | 8/63 (12,6%) |
Forrás: SZTE Sebészeti Klinika.
Megbeszélés
A nyelőcső-motilitási betegségek sebészi kezelése új, minimálisan invazív módszerek alkalmazásával, a pontos műtéti indikáció felállítását elősegítő korszerű gastroenterológiai diagnosztika bevezetésével az elmúlt évtizedek során töretlen fejlődésen ment keresztül. A nyelőcsövön végzett minimálisan invazív műtéti eljárások ismert előnyeik révén (kisebb műtéti megterhelés, rövidebb kórházi tartózkodás, gyorsabb felépülés, kiváló rövid és hosszú távú eredmények) napjainkban már gold standardnak tekinthetők.
A Zenker-diverticulumok transcervicalis és transoralis sebészi kezelésének összehasonlító vizsgálata, rövid és hosszú távú eredmények (I. vizsgálat)
Munkacsoportunk által végzett mindkét sebészi beavatkozás (TSD, TCD) a nemzetközi adatokkal megegyező alacsony morbiditással járó és kielégítő hosszú távú eredményeket biztosító eljárás. Korábbi és jelen vizsgálatunkban műtéti beavatkozással összefüggő haláleset nem fordult elő, egy-egy esetben észleltünk jelentősebb posztoperatív morbiditást: 1 reoperáció történt vérzés miatt, illetve 1 pneumonia alakult ki [8, 12]. A TSD-műtét szignifikánsan rövidebb ideig tartott, és a per os táplálást is hamarabb kezdhettük meg, azonban az utánkövetés során recidiv/rezidualis panaszok jelentkeztek, ami miatt 5 alkalommal nyitott műtét vált szükségessé. A TCD-csoportban recidív panaszok miatti reoperáció nem fordult elő. A TCD-csoportban azonban egy betegnél alakult ki tartós rekedtség, amelynek oka feltehetően a feltárással összefüggő n. recurrens laesio lehetett. A Zenker-diverticulum sebészi kezelése esetén 4 alapvető kérdés mindenképpen megbeszélést igényel: a diverticulum mérete, a beteg életkora, a cricomyotomia kérdésköre és a helyes feltárás megválasztása.
A 2 cm alatti Zenker-diverticulumok kezelési stratégiáját a cricomyotomia határozza meg, reszekcióra nincs szükség. A 3–6 cm közötti elváltozások esetében optimális a transzorális műtét [13]. Kicsi diverticulumnál a septotomia nem elégséges, míg a nagyobbak esetében tömegesebb septumot kell átvágni, ami potenciális veszélyeket rejt: nagy energiájú vágóeszközöknél magasabb vérzéses komplikációkat, varrógépes megoldások után nagyobb varratelégtelenségi arányt mutattak ki, hosszú távon pedig a betegek egy részénél a reziduális gurdély regurgitációt okozhat [14, 15]. Függetlenül a műtétek eltérő megközelítésétől, az idő előrehaladtával egy koncepció nem változott: a m. cricopharyngeus működési zavarán alapul a Zenker-diverticulum kialakulása, ezért ennek myotomiája kulcsfontosságú [16]. Mivel a Zenker-diverticulum főleg az idősebb, 70 év feletti populációban fordul elő gyakrabban, e betegcsoport tagjai legtöbbször krónikus betegségekben szenvednek, általános állapotuk rosszabb, ezért a sebészi kockázat mérséklése kiemelt jelentőségű. Mindezekre tekintettel a kisebb teherbíró képességű betegek számára a transzorális (rigid vagy flexibilis endoszkópos) behatolás ideális megoldás lehet.
Az endoszkópos terápia hátrányaként a feltárási nehézségeket és a kiújuló panaszokat kell megemlíteni. A sikertelen megközelítés következménye inkomplett diverticulostomia és az izomapparátus elégtelen átvágása, ami felelős lehet a perzisztáló/kiújuló panaszokért. Jól ismert, a myotomia komplettsége, legyen az nyitott vagy endoszkópos út, a standard sebészi megoldás elengedhetetlen része. Saját gyakorlatunkban a TSD-csoportban összesen 2 betegnél lépett fel vizualizációs probléma, amely miatt hagyományos (transzcervikális) sebészi ellátás történt (11,7%).
Jelen klinikai vizsgálatunkban a betegek szájon át való táplálását rendelkezésre álló, negatív képlakotó diagnosztikával kívántuk elkezdeni. Munkacsoportunk TCD-nél átlagosan 4 nap, TSD-nél 2 nap után végzett nyelésröntgen-vizsgálatot vízoldékony kontrasztanyaggal minden esetben negatív eredménnyel. A TSD-módszer gyors és technikailag egyszerűen kivitelezhető beavatkozás azonban nem mindig tökéletes választás, hiszen a sikertelenség forrásai lehetnek a beteg anatómiai-alkati jellemzői és a diverticulum paraméterei. A nyitott és rigid endoscopiával végzett eljárásokkal együtt feltétlenül meg kell említeni a flexibilis endoscopia által nyújtott alternatívát is. A flexibilis endoscopia a rigid endoscopia alapját megőrzi, nevezetesen, a septum átvágásával közös lument hoz létre, egyben automatikusan a myotomiát is elvégzi és a magas kockázatú idős betegek profitálnak leginkább belőle [17]. Flexibilis endoscopiát és endostaplert összehasonlító vizsgálatok hasonló eredményekről számolnak be a kórházi tartózkodás, a tünetek javulása és a komplikációk előfordulása terén, azonban a bevatkozás időtartama az endostapler csoportban hosszabb. Klinikai hatékonyság tekintetében a flexibilis endoscopia változatos képet mutat a maga 56–100%-os sikerességi arányával, ami a dsyphagia javulására lebontva 84–100%-ot ért el [13, 18, 19]. Mind az endoszkópos, mind a nyitott megoldás túlnyomórészt enyhít a panaszokon, és biztonságos. Előzőleg nyakon végzett műtétek, a betegek rossz általános állapota, előrehaladott életkora, a várhatóan kevesebb műtéti idő és megterhelés az endoscopia felé billentik a műtét típusának megválasztását. Nyitott mód javasolt a fiatal, jó általános állapotú pácienseknél a bizonyítottan jobb tartós eredmények és az alacsony valószínűségű korrekciós műtét miatt [20]. Bármi is legyen a beavatkozás módja, a sebész tapasztalata és a beteg preferenciája meghatározó az optimális eljárás megválasztásánál.
Jelen vizsgálatunk során mindkét csoport betegei körében javult a nyelésfunkció. A posztoperatív nyelésfunkciót firtató eredményeink azt bizonyítják, hogy a transzorális eljárások után nagy százalékban maradnak vissza panaszok, amelyeket egy újabb, lehetőleg nyitott műtéttel kell korrigálni. A saját vizsgálatunkban igazoltuk, hogy betegeink fő panaszai a súlyos és rendszeres dysphagia és regurgitatio voltak, amelyek a TCD-műtétet követően csaknem teljesen eltűntek. A TSD-csoportban a permanens panaszok miatt 4 (5/41, 12,1%) esetben újabb műtétre kényszerültünk, és az alkalmazott transzcervikális diverticulumreszekció és cricomyotomia teljes tünetmentességet eredményezett.
Az epiphrenalis nyelőcső-diverticulum laparoscopos sebészete, rövid és hosszú távú eredmények (II. vizsgálat)
Az általunk is alkalmazott laparoscopos-transhiatalis epiphrenalis diverticulumreszekció Heller–Dor-műtéttel kiegészítve világirodalmi adatokkal megegyező alacsony morbiditással járó és kielégítő hosszú távú eredményeket biztosító beavatkozás [21, 22]. Egy esetben észleltük a gépi varratsor részleges elégtelenségét (1/14, 7,1%), amely konzervatív terápiára szanálódott, perioperatív mortalitás nem volt. A betegeinket átlagosan 54 hónapig követtük, életminőségük jelentősen javult, a műtét előtt észlelt tünetek minimálisra csökkentek, azonban a csoport 35%-ánál (5/14) GERD-tünetek jelentkeztek, amelyek 4 esetben gyógyszeresen egyensúlyban tarthatók voltak. A perzisztáló tünetek miatt egy páciensnél újabb sebészi beavatkozásra kényszerültünk (Nissen-műtét). A leggyakoribb és egyben a legkomolyabb szövődmény a varratvonal elégtelensége, amelynek előfordulása 8–23%-ra tehető az irodalmi adatok alapján, a mortalitás pedig az esetek többségében 0%-hoz közelít (0–7%) [21, 23].
Az epiphrenális diverticulum minimálisan invazív kezelése során a cardiomyotomia és az antirefluxműtét szükségessége a két leglényegesebb szempont. A műtéti típus megválasztását nemcsak a diverticulum nagysága, hanem az együttesen fennálló motilitási zavar is megszabja, így csupán a gurdély eltávolítása nem feltétlen eredményez szövődmény- és panaszmentességet. Irodalmi adatokkal igazolható, hogy a myotomia nélkül végzett műtétek után megemelkedik a varratvonal-elégtelenség és a kiújulás előfordulása [24]. A Mayo Klinikán 21 beteg bevonásával végzett tanulmány magas varratelégtelenségi és kiújulási arányt (24%, 19%) mutatott ki azon betegcsoportban, ahol nem történt a diverticulectomiát követően myotomia, szemben ahol igen (0%, 0%) [25]. A myotomia szükséges hossza a mai napig vita tárgya, ugyanakkor több közlemény és a saját gyakorlatunk is a diverticulum felső határától egészen a gyomor proximalis 1,5–2 cm-es szakaszáig végzett beavatkozás mellett érvel [26, 28]. Amennyiben myotomia elvégzése szükséges, a műtétet mindenféleképpen ki kell egészíteni antireflux-eljárással is. Legtöbb szerző a részleges fundoplicatiot preferálja (Dor, Toupet), mert az eljárás elkerüli a LES-nyomás fokozódását, és csökkenti a GERD kialakulását [28]. Más szerzők azonban a teljes fundoplikációt javasolják, mivel eredményeik szerint ez nem növeli a posztoperatív dysphagiát, és emellett hatékonyabb refluxkontrollt biztosít [3, 29].
Az általunk végzett sebészi beavatkozás eredményességét, illetve a betegek életminőségének változását kérdőívek felhasználásával kívántuk felmérni. Az epiphrenalis diverticulumokra vonatkozó, olasz munkacsoport által használt „patient symptom score” néven ismert, alapvetően a páciensek szubjektív megítélésén alapuló pontrendszerhez hasonló értékelési panel segítségével határoztuk meg saját betegcsoportunk állapotát [30].
Az achalasia cardiae complex sebészeti kezelése a minimalisan invazív érában (III. vizsgálat)
Az achalasiás betegek kezelési stratégiáját a nyelőcsőbetegségekre specializálódott centrumokban szoros gasztroenterológus-sebész együttműködés határozza meg. Az egyre szélesebb körű és hatékony belgyógyászati intervenciók mellett a perzisztáló panaszokkal rendelkező betegek eltérő stádiumban és időzítéssel kerülhetnek műtétre. Achalasia miatti első dokumentált sebészi megoldás 1913-ban Ernst Heller nevéhez fűződik, aki a cardia magasságában extramucosalis myotomiát végzett, ezzel csökkentve a LES nyomását, és elősegítve a falat tovahaladását a gyomorba [31]. Heller eredetileg kettős (anterior és posterior) myotomiát javasolt, azonban mai napig érvényben lévő szimpla myotomiát Zaaijer, Holland sebész ismertette 1923-ban [32]. A nyelőcső hagyományos sebészi feltárásai (thoracotomia, laparotomia) jelentős morbiditással járnak. Mindezek mérséklésére a minimálisan invazív sebészi technika napjainkban kitűnő alternatíva a nyelőcső funkcionális és így az achalasia cardiae műtéti kezelésében is.
Laparoscopos Heller–Dor-műtét
A múlt század végén bemutatott laparoscopos Heller–Dor-műtét napjainkra gold standarddá vált az achalasia cardiae sebészi kezelésében. 0,01%-os mortalitási és 6% morbiditási mutatója kiemelkedő, 90% körüli hosszú távú tüneti kontrollt biztosít [33–35].
Saját műtéti eredményeink alapján megállapítható, hogy a 24 hónapon túli sikerességi arányuk 84%, amely a panaszos betegek kiegészítő belgyógyászati tüneti kezelésével 96%-nak tekinthető. A vizsgált betegcsoportunkban összesen 1 betegnél észleltünk műtéttel összefüggő szövődményt, a nyelőcső-nyálkahártya lesióját (1/63, 1,5%), amelyet a posztoperatív 1. napon készült vízoldékony nyelésröntgen-vizsgálat mutatott ki. A sérülés oka feltehetően intraoperatív termikus sérülés volt, amely a primér műtét endoscopos kontrollja során nem látszott. A csoport többi 62 betegénél (98,5%) semmilyen szövődményt nem észleltünk, mortalitásunk nem volt. Mindezek alapján jelen vizsgálatunk klinikai eredményei is egyértelműen összhangban vannak a nemzetközi elvárásokkal, mind a hosszú távú tüneti kontrollt, mind a morbiditási arányt figyelembe véve.
LHM kapcsán feltétlenül megbeszélés tárgyát képezi a műtét utáni tünetmentesség elérése (a dysphagia megszüntetése) és a postoperatív reflux kialakulása. Mindkét tényező alapvetően a myotomia megfelelő elvégzésére vezethető vissza. A Nyelőcső Betegségek Nemzetközi Szövetsége (International Society of Diseases of the Esophagus – ISDE) 2018-as achalasiára vonatkozó ajánlásában megtalálható, hogy a laparoscopos Heller-myotomiat a nyelőcsövön legalább 6 cm hosszan, míg a gyomron 2–3 cm hosszan ajánlott elvégezni a hatékony tüneti kontroll érdekében [36]. A korábbi klinikai vizsgálatunkból kiindulva megállapíthatjuk, hogy mind az aboralis, mind az oralis irányú inadekvát myotomia okozhatja a panaszok kiújulását, amit egy ismételt műtéttel lehet korrigálni [37]. Jelen vizsgálatunk arra is rávilágít, miszerint a spasztikus típusú nyelőcső-elváltozásokban szenvedő betegek (TIII achalasia, DES) a laparoscopos Heller–Dor-műtét után nagyobb arányban számolnak be a panaszok ismételt megjelenéséről, szemben a TI- és TII-típusokkal. Mindezek alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy a nyelőcső tónusfokozódása bizonyos esetekben jelentősen a LES szintje fölé terjed, ahova a konvencionálisan és szabályszerűen elvégzett myotomia nem mindig ér el. A másik, a myotomiával összefüggő panasz, a GERD kialakulása. Campos és más szerzők megfigyelései alapján antirefluxműtét nélküli LHM után 41,5%-ban, míg antirefluxműtéttel kiegészítve csak 14,5%-ban jelenik meg reflux, amely azt bizonyítja, hogy ha a fő barrier, a LES sérül, reflux kialakulásával számolhatunk [33, 38]. A partialis fundoplicatio hozzáadásával a postoperatív reflux kialakulása jelentősen csökkenthető, anélkül, hogy a LES nyomása fokozódna. Cardiomyotomiát követően mind az anterior (Dor, 180°) mind a posterior (Toupet, 270°) semifundoplicatio elterjedt. A két módszer összevetésében megállapítható, hogy rövid távon sem a postoperatív savas reflux, sem a postoperatív dysphagia tekintetében nincs különbség a technikák között, és alapvetően alkalmazásukat a műtétet végző munkacsoport preferenciája határozza meg [39–44].
Eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy középtávon (24 hónapos utánkövetés) Heller–Dor-műtétet követően a GERD kialakulása minimális volt (4,7%, 3/63), ami konzervatív terápiával egyensúlyban volt tartható.
Összefoglalás/következtetések
-
Felmérésünk szerint a Zenker-diverticulumok mindkét megközelítésből (TCD és TSD) végzett műtéte biztonságos eljárás. A transzorális megoldás rendelkezik mindazon előnyökkel, amelyeket a minimálisan invazív műtétek biztosítanak, azonban elsősorban a közepes (3–6 cm) diverticulumméret esetén optimális. A beavatkozások után az életminőség hosszú távú jelentős javulását várhatjuk, azonban a betegek egy részénél a panaszok kiújulhatnak. A transoralis diverticulostoma módszerét elsők között alkalmaztuk Magyarországon, és egyedülállóan a legnagyobb hazai betegcsoportról közöltünk rövid és hosszú távú eredményeket.
-
Vizsgálataink alapján a laparoscopos-transhiatalis epiphrenalis diverticulumreszekció Heller–Dor-műtéttel kiegészítve világirodalmi adatokkal megegyező biztonságos, alacsony morbiditással járó és kielégítő hosszú távú eredményeket biztosító beavatkozás. A tartós és megbízható siker érdekében a myotomia és az antirefluxműtét elvégzése elengedhetetlen. Magyarországon először számoltunk be az új, minimálisan invazív módszer rövid és hosszú távú eredményekről.
-
Eredményeink alapján a laparoscopos Heller–Dor-műtét biztonságos és hatékony sebészi módszer achalasia cardiae kezelésében. A minimálisan invazív technikával operált betegek tüneti kontrollja hosszú távon is megfelelő, a postoperatív reflux előfordulása alacsony, ugyanakkor a spasztikus típussal rendelkező pácienseknél magasabb arányban recidív panaszok jelentkezhetnek.
Irodalomjegyzék
- 1.↑
Lord RV , DeMeester TR , Theisen J , Peters JH , Crookes PF , Bremner CG . Physiologic basis for the treatment of epiphrenic diverticulum. Ann Surg 2002; 235(3): 346–354.
- 2.
Melman L , Quinlan J , Robertson B , et al. Esophageal manometric characteristics and outcomes for laparoscopic esophageal diverticulectomy, myotomy, and partial fundoplication for epiphrenic diverticula. Surg Endosc 2009; 23(6): 1337–1341.
- 3.↑
Del Genio A , Rossetti G , Maffetton V , et al. Laparoscopic approach in the treatment of epiphrenic diverticula: long-term results. Surg Endosc 2004; 18(5): 741–745.
- 4.
Varghese TK Jr , Marshall B , Chang AC , Pickens A , Lau CL , Orringer MB . Surgical treatment of epiphrenic diverticula: a 30-year experience. Ann Thorac Surg 2007; 84(6): 1801–1809.
- 5.↑
Mosher H . Webs and pouches of the oesophagus, their diagnosis and treatment. Surg Gynecol Obstet 1917; 25: 175–187.
- 6.↑
Dohlman G , Mattsson O . The endoscopic operation for hypopharyngeal diverticula: a roentgencinematographic study. AMA Arch Otolaryngol 1960; 71(5): 744–752.
- 7.↑
Collard JM , Otte JB , Kestens PJ . Endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker’s diverticulum. Ann Thorac Surg 1993; 56(3): 573–576.
- 8.↑
Lázár Gy , Rovó L , Szentpáli K , et al. Endoszkópos varrógéppel képzett diverticulostoma a Zenker-diverticulum kezelésére. Orv Hetil 2004; 145(1): 15–17.
- 9.↑
Shimi S , Nathanson LK , Cuschieri A . Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia. J R Coll Surg Edinb 1991; 36(3): 152–154.
- 10.↑
Pellegrini C , Wetter LA , Patti M , et al. Thoracoscopic esophagomyotomy. Initial experience with a new approach for the treatment of achalasia. Ann Surg 1992; 216(2): 291–299.
- 11.↑
Litle VR . Laparoscopic Heller myotomy for achalasia: a review of the controversies. Ann Thorac Surg 2008; 85(2): S743–S746.
- 12.↑
Andrási L , Ábrahám Sz , Simonka Zs , Paszt A , Rovó L , Lázár Gy . A Zenker-diverticulumok transcervicalis és transoralis sebészi kezelésének összehasonlító vizsgálata, rövid- és hosszú távú eredmények. Orv Hetil 2019; 160(16): 629–635.
- 13.↑
Ozgursoy OB , Salassa JR . Functional and manofluorographic outcomes after transoral endoscopic pharyngesophageal diverticulostomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 136(5): 463–467.
- 14.↑
Yuan Y , Zhao YF , Hu Y , et al. Surgical treatment of Zenker’s diverticulum. Dig Surg. 2013; 30: 207–218.
- 15.↑
Chang CY , Payyapilli RJ , Scher RL , et al. Endoscopic staple diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: review of literature and experience in 159 consecutive cases. Laryngoscope 2003; 113(6): 957–965.
- 16.↑
Yip HT , Leonard R , Kendall KA . Cricopharyngeal myotomy normalizes the opening size of the upper esophageal sphincter in cricopharyngeal dysfunction. Laryngoscope 2006; 116(1): 93–96.
- 17.↑
Ferreira LE , Simmons DT , Baron TH . Zenker’s diverticula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Dis Esophagus 2008; 21(1): 1–8.
- 18.↑
Altorki NK , Sunagawa M , Skinner DB . Thoracic esophageal diverticula: why is operation necessary? J Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 105(2): 260–264.
- 19.↑
Benacci JC , Deschamps C , Trastek VF , Allen MS , Daly RC , Pairolero PC . Epiphrenic diverticulum: results of surgical treatment. Ann Thorac Surg. 1993; 55(5): 1109–1114.
- 20.↑
Johnson CM , Postma GN . Zenker’s diverticulum – which surgical approach is superior? JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 142(4): 401–403.
- 21.↑
Herbella FA , Patti MG . Modern pathophysiology and treatment of esophageal diverticula. Langenbecks Arch Surg. 2012; 397(1): 29–35.
- 22.↑
Andrási L , Paszt A , Simonka Zs , Ábrahám Sz , Rosztóczy A , Lázár Gy . Laparoscopic surgery for epiphrenic esophageal diverticulum. JSLS. 2018; 22(2): e2017.00093.
- 23.↑
Soares RV , Montenovo M , Pellegrini CA , Oelschlager BK . Laparoscopy as the initial approach for epiphrenic diverticula. Surg Endosc 2011; 25(12): 3740–3746.
- 24.↑
Fekete F , Vonns C . Surgical management of esophageal thoracic diverticula. Hepatogastroenterology 1992; 39(2): 97–99.
- 25.↑
Zaninotto G , Portale G , Costantini M , Zanatta L , Salvador R , Ruol . Therapeutic strategies for epiphrenic diverticula: systematic review. World J Surg 2011; 35(7): 1447–1453.
- 26.↑
Tedesco P , Fisichella PM , Way LW , Patti MG . Cause and treatment of epiphrenic diverticula. Am J Surg 2005; 190(6): 902–905.
- 27.
Fernando HC , Luketich JD , Samphire J , et al. Minimally invasive operation for esophageal diverticula. Ann Thorac Surg 2005; 80(6): 2076–2080.
- 28.↑
Rosati R , Fumagalli U , Bona S , et al. Laparoscopic treatment of epiphrenic diverticula. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001; 11(6): 371–375.
- 29.↑
Rossetti G , Fei L , del Genio G , et al. Epiphrenic diverticula mini-invasive surgery: a challenge for expert surgeons: personal experience and review of the literature. Scand J Surg. 2013; 102(2): 129–135.
- 30.↑
Zaninotto G , Parise P , Salvador R , et al. Laparoscopic repair of epiphrenic diverticulum. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2012; 24(3): 218–222.
- 31.↑
Heller E , Heller K . Extramukose cardiaplastik beim chronischen cardiospasmus mit dilatation des oesophagus. Mitt Grenzgeb Med Chir 1913; 27: 141–149.
- 33.↑
Campos GM , Vittinghoff E , Rabl C , et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2009; 249(1): 45–57.
- 34.
Ancona E , Anselmino M , Zaninotto G , et al. Esophageal achalasia: laparoscopic versus conventional open Heller-Dor operation. Am J Surg 1995; 170(3): 265–270.
- 35.
Andrási L , Paszt A , Simonka Z , Ábrahám S , Erdős M , Rosztóczy A , et al. Surgical treatment of esophageal achalasia in the era of minimally invasive surgery. JSLS 2021; 25(1): e2020.00099.
- 36.↑
Zaninotto G , Bennett C , et. al. The 2018 ISDE achalasia guidelines. Dis Esophagus 2018; 31(2).
- 38.↑
Richards WO , Torquati A , Holzman MD , et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: a prospective randomized double-blind clinical trial. Ann Surg 2004; 240(3): 405–415.
- 39.↑
Kumagai K , Kjellin A , Tsai JA , et al. Toupet versus Dor as a procedure to prevent reflux after cardiomyotomy for achalasia: results of a randomised clinical trial. Int J Surg. 2014; 12(7): 673–680.
- 40.
Torres-Villalobos G , Coss-Adame E , Furuzawa-Carballeda , et al. Dor versus Toupet fundoplication after laparoscopic Heller myotomy: long-term randomized controlled trial evaluated by high-resolution manometry. J Gastrointest Surg 2018; 22(8): 13–22.
- 41.
Rawlings A , Soper NJ , Oelschlager B , et al. Laparoscopic Dor versus Toupet fundoplication following Heller myotomy for achalasia: results of a multicenter, prospective, randomizedcontrolled trial. Surg Endosc 2012; 26(1): 18–26.
- 42.
Siddaiah-Subramanya M , Yunus RM , Khan S , et al. Anterior Dor or posterior Toupet with Heller myotomy for achalasia cardia: a systematic review and meta-analysis. World J Surg 2019; 43(19): 1563–1570.
- 43.
Rebecchi F , Giaccone C , Farinella E , et al. Randomized controlled trial of laparoscopic Heller myotomy plus Dor fundoplication versus Nissen fundoplication for achalasia: long-term results. Ann Surg 2008; 248(6): 1023–1030.
- 44.
Costantini M , Salvador R , Capovilla G , et al. Thousand and one laparoscopic Heller myotomies for esophageal achalasia: a 25-year experience at a single tertiary center. J Gastrointest Surg 2019; 23(9911): 23–35.
