View More View Less
  • 1 Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika, Szeged, Magyarország (tanszékvezető: Prof. Dr. Lázár György)
  • | 2 Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Kar, Belgyógyászati Klinika, Szeged, Magyarország (tanszékvezető: Prof. Dr. Lengyel Csaba)
  • | 3 Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Kar, Onkoterápiás Klinika, Szeged, Magyarország (tanszékvezető: Prof. Dr. Oláh Judit)
  • | 4 Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Kar, Pathológiai Intézet, Szeged, Magyarország (tanszékvezető: Prof. Dr. Tiszlavicz László)
Open access

Introduction

Recently the therapeutic treatment for advanced, stage T2-T4 gastro-oesophageal junction cancer and those adjacent to the regional lymph nodes involves neoadjuvant chemotherapy with subsequent surgical intervention.

Method

Neoadjuvant oncological treatment for gastro-oesophageal junction cancer previously consisted of the intravenous administration of epirubicin, cisplatin and fluorouracil (ECF) or epirubicin, cisplatin and capecitabine (ECX) combination (Group I). In the course of the new protocol (FLOT-, F: 5-FU, L: leucovorin, O: oxaliplatin, T: docetaxel), patients were included with resectable gastro-oesophageal junction cancer who had a clinical-stage cT2 or higher nodal positive cN+ disease (Group II). Between 31st of December 2013 and 1st of June 2021 we retrospectively analyzed the effect of these FLOT oncological protocols in terms of surgical outcomes in cases of T2-T4 tumors (n = 9). We compared the results of the randomly assigned nine patients from earlier ECF/ECX protocol (Group I). We analyzed the effect of the different neoadjuvant therapy on tumor regression, and evaluated the types of possible side effects, type of surgery, and the oncological radicality of surgical procedures (number of removed regional lymph nodes, resection margins).

Results

Comparing the two groups we found that in cases of FLOT neoadjuvant chemotherapy complete regression was achieved significantly a higher number like in earlier ECX/ECF therapy. Furthermore, the average number of removed lymph nodes, and the safety resection margins (distal, circumferential) no significant difference was found between the two groups. Neutropenia was the most frequently encountered side effect. Leukopenia, neutropenia and nausea occurred more frequently in cases of the old protocol (Group I).

Conclusions

As a result of the FLOT neoadjuvant oncological protocol for advanced gastro-oesophageal junction cancer, the number of cases with complete tumor regression has significantly increased. The present results strongly suggest a significant advantage in favor of FLOT neoadjuvant treatment following surgery. The prevalence of side effects was also appreciably lower in cases of the FLOT protocol.

Abstract

Bevezetés

Napjainkban az előrehaladott T2–T4-stádiumú, akár regionalis nyirokcsomó érintettséggel bíró gyomor-cardia tumoros betegek esetében a terápiás algorytmus szerint neoadjuvans kezelés történik, majd azt követi a sebészeti beavatkozás.

Betegek és módszer

A neoadjuvans onkológiai kezelés − a gastro-oesophagealis junctio tumorainak esetében − korábban az epirubicin, cisplatin és fluorouracil (ECF) vagy epirubicin, cisplatin és capecitabin (ECX) kombinácioból állt (I. csoport). Az újonnan alkalmazott terápiás protokoll (FLOT-, F: 5-FU, L: leucovorin, O: oxaliplatin, T: docetaxel) vizsgálatába a resecabilisnak ítélt cT2 vagy magasabb stádiumba sorolandó nyirokcsomó-pozitív betegeket cN+) válogattuk be (II. csoport). Klinikánkon 2013. december 31. és 2021. június 1. között FLOT-kezelésen átesett, T2–T4-stádiumú cardiatumoros betegeink retrospectiv analízisét végeztük el (n = 9). Az eredményeket összehasonlítottuk a korábbi ECF/ECX-kezelésből random módon kiválasztott másik 9 beteg eredményével. Kutatásunk során vizsgáltuk az eltérő kezelési módszerek tumorregressziós változásait (TRG), lehetséges mellékhatás profiljait, az elvégzett műtétek típusait, azok onkológiai radikalitását (nyirokcsomószám, resectiós szélek).

Eredmények

A két csoport eredményeit összehasonlítva a FLOT neoadjuvans kezelésen átesett betegeknél szignifikánsan magasabb komplett pathológiai regressziót észleltünk, mint a – korábbi – ECX/ECF-kezeléseknél. A műtétek során eltávolított nyirokcsomók számában, a sebészi resectiós szélek (distalis, circumferentialis) nagyságában a csoportok között szignifikáns eltérés nem igazolódott. A vizsgálatban a leggyakoribb mellékhatásként a neutropenia jelentkezett. A leukopenia, neutropenia, hányinger jóval gyakrabban jelent meg a korábban alkalmazott (ECF/ECX) protokoll kapcsán.

Következtetés

Az előrehaladott stádiumú gyomor-cardia tumorok esetében alkalmazott új FLOT neoadjuvans kezelés szignifikánsan magasabb mértékű komplett pathológiai tumorregressziót eredményezett. Vizsgálati eredményeink alapján elmondható, hogy a kedvezőbb mellékhatás profillal rendelkező FLOT neoadjuvans kezelés, majd azt követő sebészeti beavatkozás a követendő eljárás késői cardia tumorok esetében.

Bevezetés

A malignus nyelőcsődaganatok jelenleg a hatodik leggyakoribb halálokot képezik a világon, ideértve a gyomor-cardia tájéki tumorokat is. A nyelőcső primer adenocarcinomájának és a gastro-oesophagealis junctio tumorainak (Barrett-adenocarcinoma) számaránya folyamatos emelkedést mutat [1, 2]. A korábban használt topográfiai beosztásként szolgáló Siewert–Stein-féle hármas (I–III) klasszifikációt [3, 4, 5] az AJCC Cancer Staging Manual (8. TNM kiadás) már csak két nagy csoportba sorolja a cardiatumorok viselkedése, kezelése szerint [6]. A korábbi Siewert I–II-es csoportba sorolt betegek alkotják az első csoportot, és az ő kezelési sémáiknál a nyelőcső tumoros betegeknél alkalmazandó kezelési elveket kell követni. A második csoportba kerültek a korábbi Siewert III-as kategóriájú betegek, akiknél a kezelést, a gyomortumoros betegeknél alkalmazott kezelési sémákkal kell folytatni.

A neoadjuvans onkológiai kezelések rutinszerű elterjedése a világon több évtizedes múltra tekint vissza. Az első kezelési sémák kidolgozása kifejezetten azzal a célzattal történt, hogy az inoperabilis stádiumban lévő tumorok − megfelelő válaszreakciót követően − műtétre kerüljenek [5]. A későbbiekben sor került a módosított indikációs célú kezelések elindítására is. Ezekben az esetekben nemcsak az operabilitas elérése volt a kitűzött cél, hanem a szervmegtartásé is, a jobb onkológiai eredmények elérése mellett [7, 8].

A neoadjuvans kezelések evolúciója során sok kérdés merült fel [9, 10]. Mi legyen a pontos indikációs kör, miből álljon a kezelés, mikor történjenek a restaging vizsgálatok és mikor legyen a műtét optimális időpontja [4]. Jelen vizsgálatunk során mi a neoadjuvans kezelés kemoterápiás alkotóelemét változtattuk meg. A korábban alkalmazott 3 ciklus ECF/ECX (Epirubicin, Cisplatin és Fluorouracil (ECF), vagy Epirubicin, Cisplatin és Capecitabin [ECX]) kombinációból álló kezelést váltotta fel a 4 ciklus FLOT (5-FU, leucovorin, oxaliplatin, docetaxel [FLOT]) kezelés [11–13].

Klinikánkon a korábban már alkalmazott protokollok szerint a T2–4-es stádiumú előrehaladott gyomor-, illetve cardiatumorok esetében a tumor mérete, környezeti terjedés és/vagy a nyirokcsomó-érintettség miatt indikált a neoadjuvans onkológiai kezelés. A terápia számos előnnyel jár a későbbiekben, az adjuvansan adott kezeléshez képest. Igazolt, hogy megkisebbíti a tumor méretát (downsizing), kedvező válaszreakció esetén tumorregresszió jöhet létre (downstaging). A downsizing és downstaging által együttesen növekszik a resecabilitás aránya, és ezzel együtt nő a szervmegtartásos műtétek esélye, jelentősen javítva ezzel a betegek későbbi életminőségét.

Preoperatív kezelés mellett szól, hogy a tervezett műtét előtt jobb a szövetek vér- és oxigénellátottsága, ezáltal javítva a szövetek szenzitivitását a kezelésre. Egyúttal jobb a regenerációs készség is a postoperativ adjuváns kezeléshez képest. A neoadjuváns kezelés túlélésre kifejtett kedvező hatását már korábban igazolták [14].

Kutatásunk során vizsgáltuk, hogy milyen hatással volt a neoadjuváns onkológiai kezelési protokoll módosítása a tumorregresszióra, a sebészi-onkológiai beavatkozások eredményeire, az eltávolított nyirokcsomók számára, resectiós szélekre és a sebészi kezelés szövődményeire, valamint a kezelések mellékhatás profiljára.

Anyag és módszerek

Neoadjuvans kemoterápia: korábban a betegeknél epirubicin, cisplatin és fluorouracil kombinációt alkalmaztak (ECF), majd később az epirubicin, cisplatin, capecitabine kombinációra váltottak. Az ECF/ECX-kezelés során Epirubicint 5 mg/m2, d1; cisplatint 60 mg/m2, d1; 5-FU-t 200 mg/m2 (vagy capecitabine-t 1250 mg/m2 p.o. osztottak két dózisra az 1–21. nap között) adagoltak minden harmadik héten. Az új előkezelés során az úgynevezett FLOT-kezelésre váltottak, melynek alkotóelemei és dozirózása az alábbiakban látható.

A FLOT kezelés:

  • F: 5-FU d1 2600 mg/m2 iv. 24h inf.

  • L: leucovorin d1 200 mg/m2 iv inf.

  • O: oxaliplatin d1 85 mg/m2 iv inf.

  • T: docetaxel d1 50 mg/m2iv inf.

  • kéthetenkénti ismétléssel.

A vizsgált időszak

A kutatás során 2013. 12. 31. – 2021. 06. 01 között a Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján neoadjuvans kezelésen, majd műtéten átesett cardiatumoros betegek adatait vizsgáltuk.

Beválogatási kritériumok

A vizsgálatba való bekerülés kritériuma volt, hogy a betegség provizorikusan resecabilis legyen, és az iniciális stádiuma legalább T2-nek (előrehaladott) bizonyuljon, távoli metastasis nélkül, nyirokcsomó-pozitivitás mellett (cN+).

Beteganyag – demográfiai adatok

Kutatásunkban összesen 18 előrehaladott cardiatumoros beteg adatait vizsgáltuk, a nemek szerint megoszlás 7 nő, 11 férfi volt. A nők átlagéletkora 63 év volt, míg a férfiaké átlagosan 57,9 év. A betegeket 2 csoportra osztottuk. Az első csoportot alkották (n = 9) a korábbi, ECF vagy ECX intravénásan adott kemoterápiás kezelésen átesett betegek, míg második csoportba (n = 9) az új FLOT-terápiában részesült betegek kerültek.

A két onkológiai kezelésbe beválogatott betegek testtömegindexe (BMI) és ASA-értékelése közel megegyező volt (BMI: 25,45 FLOT vs. ± 27,87. ECX/ECF) ( 1. táblázat ).

1. táblázat.

A betegek ASA-értékelése kezelési csoportok szerint

ASA és ECOG: ECOG mind 0 volt (önellátó, fizikálisan aktív, fennjáró beteg) (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)

ASAECXFLOT
11
266
332
4
5

A kivizsgálás menete

A betegek a rutinkivizsgálás részeként oesophago-gastroscopian, szövettani mintavételen, onkológiai staging vizsgálatokon estek át. A T-stádium tekintetében meghatározó CT/MR és/vagy endosonographia történt ( 2. táblázat ).

2. táblázat.

Az elvégzett képalkotó vizsgálatok a kezelési csoportok szerint (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)

DiagnosztikaECXFLOT
Endoscopia9/99/9
Endosonographia4/95/9
CT9/99/9
MR0/91/9

Első, diagnosztikus CT-vizsgálat 18 esetben történt, és az elvégzett vizsgálatok alapján 11 esetben, azaz 61,11%-ban lehetett diagnosztizálni már CT-vel is az elváltozást. Második, restaging CT-vizsgálat a kezelés befejezését követően ECX-kezelésnél 8 esetben, 88%-ban, FLOT-kezelésnél 7 esetben (77,78%-ban) történt.

MR képalkotó vizsgálat a korábbi onkológiai kezelések (ECF/ECX) során nem történt, míg a módosított onkológiai kezelés során 1 esetben (1/9, 5,55%-ban) végeztek. Második, restaging MR-vizsgálat az eltérő neoadjuvans onkológiai kezeléseket követően nem volt.

Endosonographias vizsgálatok − az idő előrehaladtával − egyre nagyobb arányban történtek. A korábbi onkológiai kezelési ciklus során 44,4%-ban (4 eset), a módosított onkológiai kezelések (FLOT) alatt már 55,5%-ban (5 eset) történt endoszkópos UH-vizsgálat.

Tumormarkerek mérése: a kezelés megkezdése előtt a CEA és CA 19–9 szintjének laboratóriumi meghatározását végeztük.

Radiológiai vizsgáló módszerekkel a betegek nyirokcsomó-érintettsége általában N0 vagy N1 volt, mindössze 7 db (FLOT: 3 eset, ECF/ECX: 4 eset) N2-stádiumú cardiatumoros beteg került bele a vizsgálati anyagba. Mx esetén a távoli áttét radiológiai képe nem volt típusos, így az áttét diagnózisa biztonsággal nem volt igazolható ( 1. ábra ).

1. ábra.
1. ábra.

Betegek csoportosítása az iniciális TNM-stádium tekintetében, a neoadjuvans kezelési csoportok szerint (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)

Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20008

A 18 beteg közül 5 esetben (FLOT: 2 eset, ECF/ECX: 3 eset) a teljes technikai és onkológiai inoperabilitás miatt (lokálisan előrehaladott állapot, carcinosis, szomszédos szervekre való propagáció) nem történt kuratív műtét, így ezeket a betegeket – függetlenül, hogy melyik csoportba tartoztak – kizártuk a további vizsgálatokból, elemzésekből.

Sebészi kezelés időzítése

A sebészi kezelés megkezdéséig eltelt napok száma ECF/ECX inoperabilis eseteknél átlagosan 65,33 nap, operabilis eseteknél átlagosan 59,5 nap volt az első időszakban, míg a módosított protokoll, FLOT-esetében inoperabilis eseteknél átlagosan 46,5 nap, míg operábilis eseteknél átlagosan 38,14 nap volt.

A betegség lokalizációja a további sebészeti kezelés típusát is nagyban meghatározta, illetve befolyásolta ( 3. táblázat ).

3. táblázat.

A betegek beosztása a Siewert-féle klasszifikáció alapján (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)

Siewert kategóriaI-II.III.
Operábilis8 eset5 eset
Inoperáblis2 eset3 eset

Sebészi kezelés

A két eltérő neoadjuvans kezelés alatt ugyanaz a három, gyomor- és nyelőcsősebészetben jártas sebész végezte a műtéteket. A műtétek mind nyitott, mind pedig laparoscopos, standardizált műtéti technikával történtek. Hogy melyik tumor milyen műtéti technikával lett operálva, azt minden esetben a műtétet végző sebész döntötte el. Siewert III. csoportba tartozó daganatok esetén total gastrectomiát csak nyitott műtéti technikával végeztünk. A nyelőcső-cardia resectiók során (Siewert I-II-es daganatok) nyitott és minimal invazív módon (laparoscopos hasi szakasz és thoracoscoppal asszisztált mellkasi szakasz) végzett műtétek egyaránt történtek. A total gastrectomiák során felső median laparotomiából operáltuk a betegeket. A total gastrectomiak, illetve a cardia resectiók során is szabályos D2-lympadenectomiát végeztünk. A gastrectomiák során nasojejunalis szondát vezettünk át az anastomosison egészen a talp anastomosis alá, melyen keresztül a 2. postoperativ napon a korai boholytáplálást indítottuk meg. Nyelőcső-cardia-resectio kapcsán a felhúzott csőgyomorba az oesophago-gastricus anastomosison keresztül nasogastricus szondát vezettünk le, dekompressziós céllal. Ilyenkor a hasi szakasz kapcsán jejunokatheter beültetése is történt, szintén a korai boholytáplálás megindítására. A minimal invazív módon történt cardia resectiók kapcsán a hasi szakasz laparoscoposan történt. A műtét főbb lépései: nagygörbületi sceletisatio, csőgyomor képzés endoszkópos varrógépek segítségével, komplett lymphadenectomia, transzhiatális nyelőcső distális harmadi mobilisatio, jejunokatheter beültetés, drainálás. A beteg elforgatását követően került sor a thoracoscoppal asszisztált mellkasi szakaszra. A specimen eltávolítása mini thoracotomiából történt. Az anastomosison keresztül nasogastricus szondát vezettünk a csőgyomorba, 2 mellkasi draint hagytunk hátra.

Utánkövetés

A műtéten átesett betegek sebészeti utánkövetése a hazamenetelt követően 1 héttel, 1 hónappal és 1 évvel történt. A műtétes, operabilis betegek átlagos utánkövetése 26 hónap volt. Ezzel párhuzamosan a betegek folyamatos onkológiai kontroll, gondozás alatt álltak és utánkövetésük mind a mai napig tart. Az onkológiai utánkövetés a nemzetközi protokollok szerint történik.

Vizsgált paraméterek

  • 1. Onkológiai kezelések mellékhatásprofiljának elemzése: vizsgáltuk a két kemoterápiás kezelési séma eltérő mellékhatásait, a kialakult különböző mellékhatások súlyosságát.

  • 2. A képalkotó vizsgálatok közül a CT-vizsgálat és a pathológiai regresszió összehasonlítása.

  • Elemeztük, hogy milyen mértékben volt informatív a neoadjuvans onkológiai kezelést követően elvégzett CT-vizsgálat, mennyire tudta meghatározni a tumor regressziójának mértékét. Az elemzés során a második CT-vizsgálaton leírtakat hasonlítottuk össze a pathológiai vizsgálat során leírt TRG-értékekkel, megnéztük, hogy a leírt eredmények milyen mértékben korreláltak.

  • 3. Műtéti technika megoszlása a két onkológiai periódusban.

  • Vizsgáltuk, hogy milyen arányban végeztek minimal invazív és nyitott műtéteket a két onkológiai protokollnak megfelelő időszakban?

  • 4. Perioperativ komplikációk vizsgálata.

  • Az eredményeket összevetettük az eltérő neoadjuvans kezelés és a különböző sebészi technikák tükrében is. Vizsgáltuk a kórházi ápolási napok számát, a varratelégtelenség gyakoriságát, az esetlegesen megjelenő sebgyógyulási zavarok, sebsuppuratiók előfordulását.

  • Varratelégtelenségről akkor beszéltünk, ha a 7. postoperativ napon elvégzett − vízoldékony kontrasztanyaggal történő – nyelésröntgen-vizsgálaton kontrasztanyag-kilépést igazoltak.

  • 5. Onkológiai kezelés hatékonyságának pathológiai vizsgáló módszerei.

    • 5.1. TRG-analízis: vizsgálataink során a neoadjuvans onkológiai kezelés hatékonyságát a kezelést követő műtéti specimen pathológiai feldolgozásával igazoltuk. A vizsgált paramétereket mindkét időszakban a laparoscopos műtéteket a laparoscoposokkal, míg a nyitott műtéteket a nyitott methodus eredményeivel hasonlítottuk össze. A legfontosabb vizsgálati paraméter a TRG–Mandard-score volt.

    • 5.2. Distalis, circumferencialis resectiós szél: vizsgáltuk, hogy változott-e a tumor és a distalis/circumferencialis resectiós szél között mért távolság, az onkológiai protokoll változás és a különböző sebészi technika tükrében.

    • 5.3. Nyirokcsomóstátusz: vizsgáltuk, hogyan alakultak az eltávolításra került regionális nyirokcsomók száma a specimenekben a két eltérő onkológiai protokoll és műtéti típus mellett.

Statisztika

A kutatásunk során a vizsgált adatok szignifikanciáját khi-négyzet-próbával és kétmintás T-próbával elemeztük. A statisztikai próbák elvégzéséhez SPSS szoftvert használtunk. Továbbiakban a szignifikáns eredményeket *-gal jelöltük (*: P≤0,05; **: P≤0,01; ***: P≤0,001). Nem szignifikáns ’p’ értéknél az ns. rövidítést alkalmaztuk.

Eredmények

  1. Mellékhatásprofil-elemzés

    1. Diarrhoe: székelési habitus változása igen gyakori mellékhatás a kemoterápiás kezelések alatt. Az ECF/ECX kezelések kapcsán komolyabb hasmenést nem írtak le, a FLOT-kezelések kapcsán diarrhoe 11,11%-ban fordult elő.

    2. Fogyás: a betegek minimális, kis számú súlyvesztést szenvedtek az intravénás kemoterápiás kezelések alatt. Míg az ECF/ECX-kezelés mellett gyakorlatilag nem észleltünk, addig a FLOT-kemoterápia mellett 1 alkalommal (11,11%) jelentkezett szignifikáns mértékű súlyvesztés.

    3. Hányinger: a már megszokott vezető tünete az intravénásan alkalmazott kemoterápiás kezeléseknek. Jelen vizsgálatban is domináltak a hányingerrel, hányással járó mellékhatások melyek mindkét vizsgálati periódus alatt azonos mértékben jelentkeztek (22,22%-ban).

    4. Citopénia, szepszis: vér alakos elemeinek képzésében nem igazolódott szignifikáns különbség a két onkológiai kezelés között. Jelzett mértékben gyakrabban járt citopéniával az ECF/ECX-kezelés, FLOT-kezelés alatt nem alakult ki kezelést igénylő neutropenia, leukopenia.

    5. Anaemia: a kezelés mellett jelentkező anaemiában szignifikáns mértékű különbséget mértünk. Az ECX-szel történő előkezelés során a betegek 11,11%-ában, míg a FLOT adagolása mellett nem észleltünk anaemiát. (Cut off érték férfiaknál: Htk: 0,39%; hgb: 133 g/l, nőknél: Htk: 0,36%, hgb: 118 g/l volt.)

      Speciális, a kezeléshez köthető szövődményt sem a FLOT-, sem pedig az ECF/ECX-kezelés alatt sem észleltünk.

  2. A képalkotó CT-vizsgálat és a pathológiai regresszió összehasonlítása.

    Az eredmények alapján a második, restaging CT-vizsgálatok során leírt tumorválasz a regresszió tekintetében mindössze 42,8%-ban (7 vizsgálatból, 3 esetben) korrelált a TRG-vel. 40%-ban véleményezték jobbnak és 20%-ban rosszabbnak a tumor neoadjuvans onkológiai kezelésre adott válaszát a kontroll-CT alapján, mint a műtét utáni pathológiai feldolgozás. Ezen vizsgálati eredmények alapján is leszögezhető az a jól ismert tény, hogy CT-vizsgálattal nem lehet biztonsággal megállapítani a daganat onkológiai kezelésre adott válaszreakciójának mértékét ( 4. táblázat ).

    4. táblázat.

    A képalkotó vizsgálatok által megállapított tumorválasz a különböző kezelések során (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)

    Képalkotó alapján tumorválaszECF/ECXFLOT
    Nem nyilatkozik03
    Regressio61
    St. Idem33
    Progressio01

  3. Műtéti technika megoszlása a két onkológiai periódusban.

    FLOT-kezelés esetén nyitott műtét 4 esetben, laparoscopos műtét 2 esetben történt, 2 eset pedig inoperabilis volt. ECX-kezelés kapcsán nyitott műtét 3 esetben, laparoscopos műtét 3 esetben történt, 3 eset pedig inoperabilis volt ( 2. ábra ).

    2. ábra.
    2. ábra.

    A műtéti típusok megoszlása a két eltérő neoadjuvans kezelést követően (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)

    Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20008

  4. 4. Perioperativ szövődmények vizsgálata

    • 4.1. Anastomosis elégtelenség.

      A komplikáció elemzés kapcsán − nyelőcsősebészetről lévén szó − kiemelkedő fontossággal bír az anastomosis [1–10, 12–27]elégtelenség vizsgálata, nemcsak az eltérő neoadjuvans kezelések tükrében, hanem a kétféle sebészeti beavatkozás tekintetében is. A hetedik postoperativ napon elvégzett vízoldékony kontrasztanyaggal történő nyelésröntgen-vizsgálatok kontrasztanyag-kilépést, anastomosiselégtelenségre utaló jelet egyik csoportban sem láttak.

      • 4.2. Reoperáció/Sebgyógyulási zavar.

        Reoperáció az ECF/ECX-előkezeltek között nyitott műtétet követően egy alkalommal fordult elő – kettős antikoaguláción lévő betegnél − diffúz vérzés miatt, ahol lokalis vérzéscsillapítás, aláöltések, lavage-t, drainage-t végeztek. FLOT-kezelést követően nem fordult elő reoperáció.

        Seb suppuratio mint szövődmény összességében egyik csoportban sem fordult elő függetlenül a műtét típusától és az alkalmazott sebészi technikától. FLOT-kezelést követően egy nyitott műtétet követően (11,11%-ban) a postoperatív szakban jelentkező mellkasi folyadék, láz miatt UH-vezérelt punctio, célzott AB-terápia adása történt 5 napig. Anastomosiselégtelenség ebben az esetben is kizárásra került.

        • 4.3. Kórházi tartozkódás: a kórházban eltöltött napok száma átlagosan az ECF/ECX-csoportnál és a FLOT-kezelésen átesett betegek esetében is egyaránt 13 napnak bizonyult.

  5. Az onkológiai kezelés hatékonyságának eredményei.

    • 5.1. Tumor regressziós gradiens analízis.

    A 13 beteg adatait a Mandard-score-nak megfelelő 5 fokozat szerint csoportosítottuk, a két onkológiai kezelési protokollnak megfelelően. Komplett regresszió 3 esetben jött létre, melyből 2-t a módosított, FLOT neoadjuvans KT hatására észleltünk ( 3. ábra ). A komplett regressziókat az összes eset számához viszonyítva szignifikánsan több komplett tumorregresszió (TRG1) jött létre a módosított onkológiai kezelés (FLOT) hatására.

    3. ábra.
    3. ábra.

    TRG-értékek csoportosítása az onkológiai kezelés alapján (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)

    Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20008

    • 5.2. Distalis és circumferencialis resectiós szél vizsgálata.

      A distalis resectiós szélek a nyitott műtétek során átlagosan 121 mm (ECF/ECX) vs. 76,28 mm (FLOT) távolságot mutattak. A laparoscopos két cardiaresectio kapcsán a distalis resectiós szél átlagosan 46,33 mm (FLOT) volt. Az ECF/ECX-ciklus alatti laparoscopos resectiók során a pathológia még nem adta meg a leletekben a distalis resectios szél távolságát.

    A circumferentialis resectios szél laparoscopia kapcsán átlagosan 4,5 mm (ECF/ECX) vs. 6,66 mm (FLOT) értéket mutatott. A nyitott műtétek kapcsán ez az érték átlagosan 3,6 mm (ECF/ECX) vs. 3,33 mm (FLOT) volt. Az eredmények alapján sem a distalis, sem pedig a circumferentialis resectiós felszínektől mért távolság nem változott szignifikáns mértékben a neoadjuvans kezelés módosításának következtében ( 4. ábra ).

    4. ábra.
    4. ábra.

    Az oralis, aboralis és circumferentialis resectiós felszíntől mért távolságok átlaga (mm), a két onkológiai protokoll szerint csoportosítva (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)

    Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20008

    • 5.3. Nyirokcsomóstátusz

      A műtétek kapcsán az átlagosan eltávolított nyirokcsomószám 24 db (ECF/ECX) vs. 20,57 db (FLOT) volt. Az eltávolított nyirokcsomók számát tovább vizsgáltuk az eltérő műtéti technika tükrében is. Így a FLOT-kezelés esetén nyitott műtéteknél az átlagosan eltávolított nyirokcsomók száma: 23,5 db vs. laparoscopia esetén 15 db volt. ECF/ECX-kezelés esetén pedig nyitott műtétnél átlagosan 24,66 db nyirokcsomó került eltávolításra vs. laparoscopos műtéteknél ez a szám átlagosan 23,33 db nyirokcsomó volt (5. ábra).

      5. ábra.
      5. ábra.

      Eltávolított regionális nyirokcsomók számának átlaga, szórással a két onkológiai protokoll szerint csoportosítva (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)

      Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20008

  6. Tumormarkerek mérési eredményei.

    Perioperatív CEA és CA 19-9 szintjének laboratóriumi meghatározása nem bizonyult informatívnak, a túl nagy szórás értékek miatt. Az irodalomnak megfelelően szerepük inkább a nyomon követés során hangsúlyos.

Megbeszélés

A cardiadaganatok kezelése komplex ellátást igényel, melynek fő pillérei a megfelelő diagnosztika, az új gyógyszereknek, eljárásoknak köszönhetően folyamatosan fejlődő onkológiai terápia, a megfelelően megtervezett és kivitelezett sebészi kezelés [15]. Fontos, hogy az onkológiai kezelésekben történt változtatások hatékonyságát valódi gyakorlati eredményekkel is alátámaszthassuk. A cardiatumorok helyes kezelési stratégiájának megválasztásához multidisciplináris döntés kell, mely a sebész részéről nagy tapasztalatot és jártasságot igényel [16].

Az előrehaladott cardiatumoros betegek kezelési sémájában a neoadjuvans kezelés már több mint két évtizede szerepel. Létjogosultsága nem kérdéses, a kezelési módozatok változtatása jelentős kihatással van a sebészetre is. A neoadjuvans kezelési protokoll változtatása során, érdekes módon az oxaliplatin hozzáadása (FLOT) – a vártnak megfelelően − magasabb pCR-rátát eredményezett azonban túlélést emelő hatásról, vagy fokozott lokoregionalis kontrollról egyelőre nem beszélhetünk. Próbálkozások történtek a FLOT-kezelés intenzifikálásáról is, ahol a szokásos 4 ciklus kezelés helyett meghosszabbított 6 ciklus terápiát folytattak. A perioperatív komplikációk számában szignifikáns eltérést nem igazoltak. A magasabb számú R0 resectio és a jobb metastatikus/normál nyirokcsomó-számarány lehet a prolongált kezelés előnye, de a „standard” jelenleg is a 4 ciklus kezelés [17]. Vizsgálatunk során nemcsak a két eltérő neoadjuvans onkológiai kezelés hatásait vizsgáltuk az előrehaladott cardiatumoros betegekre nézve, hanem az eredményeket a műtéti típusok tükrében is megvizsgáltuk, ahol a teljes homogenitásra törekedve a nyitottat a nyitottal, a laparoscopos műtét eredményeit pedig a laparoscopián átesett betegek adataival vetettük össze. Saját vizsgálati anyagunkban – a korábban még nem igazolt − a Mandard-score alapján igazoltuk FLOT-kezelést követően a tumor onkológiai kezelésre adott kedvezőbb válaszreakcióját. A TRG alapján standardizáltan jól mérhető az új kombinált kemoterápiás ágens jobb hatékonysága, effektivitása az intravénásan alkalmazott korábbi ECF/ECX-kezelésekkel szemben. A vizsgálatokból egyértelműen kiderül a FLOT-kezelés kedvezőbb mellékhatás profilja is, sőt bizonyos életet veszélyeztető – az ECF/ECX-kezelés mellett előforduló − mellékhatások szinte teljes mértékű megszűnése is.

Az eltávolított nyirokcsomók számának, illetve a resectiós szélektől való távolságok adatai alapján a neoadjuvans kezelési protokoll módosításának „onkológiai radikalitást” növelő hatása nem volt. A biológiai hatáson túl a sebészi kezelésre is befolyással bírt az onkológiai kezelés típusának megváltoztatása. Ez az eltérés bár nem mutatkozott szignifikánsnak, de jelentős mértékben hozzájárult az onkológiai és technikai operabilitás arányának javulásához. Természetesen vannak nem eldöntött, továbbra is fennálló kérdések, így a klasszikus Siewert II-es típusú adenocarcinomás betegek műtéti típusának kérdése. Korábban a Siewert II-es lokalizációjú tumorokat külön „entitásként” kezelték, ahol az agresszívabb viselkedésű tumor magasabb recidivarátával bírt, mint a másik két csoport betegei. Ennek megfelelően az ilyen típusú daganatoknál a minél radikálisabb sebészeti eljárásokat szorgalmazták [16]. A két ellentétes tábor megnyilatkozása olvasható a FREGAT-working group, illetve a CARDIA-trial vizsgálati eredményeiben [18, 19]. A kérdés az, hogy Siewert II-es típusú elhelyezkedésében az adenocarcinomákat egy transhiatalisan kiterjesztett minimal invazív módón történő total gastrectomiaval operáljuk meg, komplett D2-lymphadenectomát végezve vagy egy distalis nyelőcső resectiót végezzünk, a gyomor felső polusának resectiójával (SPO), csőgyomorképzéssel, többek között mediastinalis lymhadenectomiával, intrathoracalis anastomosissal [20, 21]. A transhiatalis total gastrectomia ellen szól a magas pozitív oralis resectiós szél aránya (R1), amely a total gastrectomiak esetében 12% volt vs. az SPO-nál látott 5,9%-kal szemben. A 21 francia centrum bevonásával végzett vizsgálat szerint az átlagos túlélési idő szignifikánsan magasabb volt a total gastrectomias csoportban (46 hónap vs. 27 hónap, TG vs. SPO) (FREAGAT-working group). Az ellentábor a transthoracalis nyelőcső resectióban hisz a megfelelő mediastinalis lymphadenectomiával kiegészítve. A hangsúly a mediastinalis lymphadenectomián van, hiszen a Siewert II-es típusú adenocarcinomák esetében – természetesen stádiumtól függően − akár 10%-os mediastinalis nyirokcsomó-pozitivitás is észlelhető. Vizsgálataik szerint a total gastrectomiákat követően magasabb számban alakul ki recidiva, rosszabb a betegségmentes túlélés aránya, ami a mediastinumban hagyott pozitív, metastaticus nyirokcsomóknak köszönhető. Saját eredményeinken alapuló álláspontunk jelenleg a Cardia-trial véleményével és részleges eredményeivel egyezik meg.

A cardia malignus tumorainak operációjával kapcsolatosan már lassan egy évtizede elmondható, hogy a minimal invazív módon történő, pl. a laparoscoppal, thoracoscoppal-asszisztált műtéti technika a „gold standardnak” számító kezelési forma [22–25]. A TIME-trial eredményeit követően a cardiatumorok sebészetében már nem a minimal invazív műtétek létjogosultsága a kérdés, hanem annak kivitelezési módja, technikája. A nyitott műtétekhez képest [26, 27] a minimál invazív technikával végzett műtétek során kevesebb a vérvesztés, kisebb a postoperatív fájdalomcsillapító igény, lényegesen kevesebb a pulmonalis komplikációk száma is. Korábban mobilizálható a beteg, jobb esztétikai eredmény biztosítható. Szignifikánsan csökkenthető a kórházi tartózkodás időtartama. Ha folytatjuk a két eltérő előkezelés eredményeinek elemzését, akkor a saját vizsgálati anyagunkban a közvetlen perioperatív időszakban előforduló szövődmények közül a legmeghatározóbb anastomosis elégtelenség nem fordult elő egyik csoportban sem. A passage-akadály és a sebsuppuratiók tekintetében – öszszesítve − minimálisan kedvezőbb eredményeket láthattunk a FLOT-csoportban, de ezek a szignifikancia szintjét nem érték el. A rövid távú előnyök nem kérdésesek. A kedvezőbb mellékhatás profil és a minimálisan kedvezőbb, vagy legalábbis változatlan perioperatív és késői postoperatív szövődmények mellett jóval kedvezőbb a tumorok biológiai válaszreakciója a módosított onkológiai előkezelésre. Az esetlegesen hosszú távú túlélést befolyásoló hatás igazolására egyelőre még nincsenek megbízható vizsgálatok. Továbbiakban is folytatjuk az idevonatkozó adatok gyűjtését, analízisét.

Összességében elmondható, hogy az előrehaladott cardiatumorok új, FLOT neoadjuvans kemoterápiás kezelése során szignifikánsan több komplett tumor regresszió jött létre. Az új módosított kezelés mellékhatás profilja kedvezőbbnek bizonyult, a korábbi protokollhoz képest. Továbbá elmondható, hogy az onkológiai protokoll változtatása hatással volt a sebészi kezelés kimenetelére is, mivel a kezelést követően növekedett a kuratív, onkológiailag korrekt, R0 műtétek száma.

Irodalomjegyzék

  • 1.

    Matthew FB , Thomas L , Vaughan . Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors: understanding the rising incidence of this disease. Semin Radiat Oncol 2013; 23: 39.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 2.

    Horváth ÖP . A korai Barrett-carcinomák sebészi kezelése Surgical treatment for early Barrett cancer. Magy Seb 2009; 62: 518.

  • 3.

    Siewert JR , Hölscher AH , Becker K , Gössner W . Cardia cancer: attempt at a therapeutically relevant classification. Chirurg 1987; 58: 2532.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 4.

    Siewert JR , Stein HJ . Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg 1998; 85: 14579.

  • 5.

    Siewert JR , Stein HJ . Carcinoma of the gastroesophageal junction – classification, pathology and extent of resection. Diseases of the Esophagus 1996; 9: 17382.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 6.

    Ajani JA , D'Amico TA , Bentrem DJ , Chao J , Corvera C , Das P , et al. Esophageal and esophagogastric junction cancers, version 2.2019. NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2019; 17: 85583.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 7.

    Sah BK , Xu W , Zhang B , Zhang H , Yuan F , Li J , et al. Feasibility and safety of perioperative chemotherapy with fluorouracil plus Leucovorin, Oxaliplatin, and Docetaxel for locally advanced gastric cancer patients in China. Front Oncol 2021; 10: 567529.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 8.

    Al-Fakeeh A , Ferri L , Mulla N , Doerksen T , Al-Ruzug I , Santos F , et al. A pilot trial of FLOT neoadjuvant chemotherapy for resectable esophagogastric junction adenocarcinoma. Med Oncol 2016; 33: 62.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 9.

    Ychou M , Boige V , Pignon JP , Conroy T , Bouché O , Lebreton G , et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011; 29: 171521.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 10.

    Van Hagen P , Hulshof MCCM , van Lanschot JJB , Steyerberg EW , van Berge Henegouwen MI , Wijnhoven BPL , et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012; 366: 207484.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 11.

    Uson Junior PLS , Santos VM , Bugano DDG , Victor EDS , Rother ET , Maluf FC . Systematic review and meta-analysis of docetaxel perioperative chemotherapy regimens in gastric and esophagogastric tumors. Sci Rep 2019; 9: 15806.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 12.

    Petrillo A , Smyth EC . Multimodality treatment for localized gastric cancer: state of the art and new insights. Curr Opin Oncol 2020; 32: 34755.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 13.

    Khan U , Shah MA . Optimizing therapies in the perioperative management of gastric cancer. Curr Treat Options Oncol 2019; 20: 57.

  • 14.

    Cunningham D , Allum WH , Stenning SP , Thompson JN , van de Velde CJH , Nicolson M , et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 1120.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 15.

    Kumamoto T , Kurahashi Y , Niwa H , Nakanishi Y , Okumara K , Ozawa R , et al. True esophagogastric junction adenocarcinoma: background of its definition and current surgical trends. Surg Today 2020; 50: 80914.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 16.

    Jung MK , Schmidt T , Chon SH , Chevallay M , Berlth F , Akiyama J , et al. Current surgical treatment standards for esophageal and esophagogastric junction cancer. Ann N Y Acad Sci 2020; 1482: 7784.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 17.

    Ganschow P , Hofmann L , Stintzing S , Heinemann V , Angele M , Werner J , et al. Operative results and perioperative morbidity after intensified neoadjuvant chemotherapy with FLOT for gastroesophageal adenocarcinoma impact of intensified neoadjuvant treatment. J Gastrointest Surg 2021; 25: 5866.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 18.

    Voron T , Gronnier C , Pasquer A , Thereaux J , Gagniere J , Lebreton G , et al. Adenocarcinoma of the oesophagogastric junction Siewert II: an oesophageal cancer better cured with total gastrectomy. Eur J Surg Oncol 2019; 45: 247381.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 19.

    Leers JM , Knepper L , van der Veen A , Schröder W , Fuchs H , Schiller P , et al. The CARDIA-trial protocol: a multinational, prospective, randomized, clinical trial comparing transthoracic esophagectomy with transhiatal extended gastrectomy in adenocarcinoma of the gastroesophageal junction (GEJ) type II. BMC Cancer 2020; 20: 781.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 20.

    Hölscher AH , Law S . Esophagogastric junction adenocarcinomas: individualization of resection with special considerations for Siewert type II, and Nishi types EG, E=G and GE cancers. Gastric Cancer 2020; 23: 39.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 21.

    Fuchs H , Hölscher AH , Leers J , Bludau M , Brinkmann S , Schröder W , et al. Long-term quality of life after surgery for adenocarcinoma of the esophagogastric junction: extended gastrectomy or transthoracic esophagectomy? Gastric Cancer 2016; 19: 3127.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 22.

    Briez N , Piessen G , Torres F , Lebuffe G , Triboulet J-P , Mariette C . Effects of hybrid minimally invasive oesophagectomy on major postoperative pulmonary complications. Br J Surg 2012; 99: 154753.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 23.

    Berlth F , Plum PS , Chon SH , Gutschow CA , Bollschweiler , Hölscher AH . Total minimally invasive esophagectomy for esophageal adenocarcinoma reduces postoperative pain and pneumonia compared to hybrid esophagectomy. Surg Endosc 2018; 32: 495765.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 24.

    Bonavina L , Scolari F , Aiolfi A , Bonitta G , Sironi A , Saino G , et al. Early outcome of thoracoscopic and hybrid esophagectomy: propensity-matched comparative analysis. Surgery 2016; 159: 107381.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 25.

    Schmidt HM , Gisbertz SS , Moons J , Rouvelas I , Kauppi J , Brown A , et al. Defining benchmarks for transthoracic esophagectomy: a multicenter analysis of total minimally invasive esophagectomy in low risk patients. Ann Surg 2017; 266: 81421.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 26.

    Rüdiger Siewert J , Feith M , Werner M , Stein HJ . Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg 2000; 232: 35361.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 27.

    Lerut T , Nafteux P , Moons J , Coosemans W , Decker G , De Leyn P , et al. Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 R0 resections: impact on staging, disease-free survival, and outcome: a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma. Ann Surg 2004; 240: 96272.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 1.

    Matthew FB , Thomas L , Vaughan . Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors: understanding the rising incidence of this disease. Semin Radiat Oncol 2013; 23: 39.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 2.

    Horváth ÖP . A korai Barrett-carcinomák sebészi kezelése Surgical treatment for early Barrett cancer. Magy Seb 2009; 62: 518.

  • 3.

    Siewert JR , Hölscher AH , Becker K , Gössner W . Cardia cancer: attempt at a therapeutically relevant classification. Chirurg 1987; 58: 2532.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 4.

    Siewert JR , Stein HJ . Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg 1998; 85: 14579.

  • 5.

    Siewert JR , Stein HJ . Carcinoma of the gastroesophageal junction – classification, pathology and extent of resection. Diseases of the Esophagus 1996; 9: 17382.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 6.

    Ajani JA , D'Amico TA , Bentrem DJ , Chao J , Corvera C , Das P , et al. Esophageal and esophagogastric junction cancers, version 2.2019. NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2019; 17: 85583.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 7.

    Sah BK , Xu W , Zhang B , Zhang H , Yuan F , Li J , et al. Feasibility and safety of perioperative chemotherapy with fluorouracil plus Leucovorin, Oxaliplatin, and Docetaxel for locally advanced gastric cancer patients in China. Front Oncol 2021; 10: 567529.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 8.

    Al-Fakeeh A , Ferri L , Mulla N , Doerksen T , Al-Ruzug I , Santos F , et al. A pilot trial of FLOT neoadjuvant chemotherapy for resectable esophagogastric junction adenocarcinoma. Med Oncol 2016; 33: 62.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 9.

    Ychou M , Boige V , Pignon JP , Conroy T , Bouché O , Lebreton G , et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011; 29: 171521.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 10.

    Van Hagen P , Hulshof MCCM , van Lanschot JJB , Steyerberg EW , van Berge Henegouwen MI , Wijnhoven BPL , et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012; 366: 207484.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 11.

    Uson Junior PLS , Santos VM , Bugano DDG , Victor EDS , Rother ET , Maluf FC . Systematic review and meta-analysis of docetaxel perioperative chemotherapy regimens in gastric and esophagogastric tumors. Sci Rep 2019; 9: 15806.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 12.

    Petrillo A , Smyth EC . Multimodality treatment for localized gastric cancer: state of the art and new insights. Curr Opin Oncol 2020; 32: 34755.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 13.

    Khan U , Shah MA . Optimizing therapies in the perioperative management of gastric cancer. Curr Treat Options Oncol 2019; 20: 57.

  • 14.

    Cunningham D , Allum WH , Stenning SP , Thompson JN , van de Velde CJH , Nicolson M , et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 1120.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 15.

    Kumamoto T , Kurahashi Y , Niwa H , Nakanishi Y , Okumara K , Ozawa R , et al. True esophagogastric junction adenocarcinoma: background of its definition and current surgical trends. Surg Today 2020; 50: 80914.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 16.

    Jung MK , Schmidt T , Chon SH , Chevallay M , Berlth F , Akiyama J , et al. Current surgical treatment standards for esophageal and esophagogastric junction cancer. Ann N Y Acad Sci 2020; 1482: 7784.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 17.

    Ganschow P , Hofmann L , Stintzing S , Heinemann V , Angele M , Werner J , et al. Operative results and perioperative morbidity after intensified neoadjuvant chemotherapy with FLOT for gastroesophageal adenocarcinoma impact of intensified neoadjuvant treatment. J Gastrointest Surg 2021; 25: 5866.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 18.

    Voron T , Gronnier C , Pasquer A , Thereaux J , Gagniere J , Lebreton G , et al. Adenocarcinoma of the oesophagogastric junction Siewert II: an oesophageal cancer better cured with total gastrectomy. Eur J Surg Oncol 2019; 45: 247381.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 19.

    Leers JM , Knepper L , van der Veen A , Schröder W , Fuchs H , Schiller P , et al. The CARDIA-trial protocol: a multinational, prospective, randomized, clinical trial comparing transthoracic esophagectomy with transhiatal extended gastrectomy in adenocarcinoma of the gastroesophageal junction (GEJ) type II. BMC Cancer 2020; 20: 781.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 20.

    Hölscher AH , Law S . Esophagogastric junction adenocarcinomas: individualization of resection with special considerations for Siewert type II, and Nishi types EG, E=G and GE cancers. Gastric Cancer 2020; 23: 39.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 21.

    Fuchs H , Hölscher AH , Leers J , Bludau M , Brinkmann S , Schröder W , et al. Long-term quality of life after surgery for adenocarcinoma of the esophagogastric junction: extended gastrectomy or transthoracic esophagectomy? Gastric Cancer 2016; 19: 3127.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 22.

    Briez N , Piessen G , Torres F , Lebuffe G , Triboulet J-P , Mariette C . Effects of hybrid minimally invasive oesophagectomy on major postoperative pulmonary complications. Br J Surg 2012; 99: 154753.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 23.

    Berlth F , Plum PS , Chon SH , Gutschow CA , Bollschweiler , Hölscher AH . Total minimally invasive esophagectomy for esophageal adenocarcinoma reduces postoperative pain and pneumonia compared to hybrid esophagectomy. Surg Endosc 2018; 32: 495765.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 24.

    Bonavina L , Scolari F , Aiolfi A , Bonitta G , Sironi A , Saino G , et al. Early outcome of thoracoscopic and hybrid esophagectomy: propensity-matched comparative analysis. Surgery 2016; 159: 107381.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 25.

    Schmidt HM , Gisbertz SS , Moons J , Rouvelas I , Kauppi J , Brown A , et al. Defining benchmarks for transthoracic esophagectomy: a multicenter analysis of total minimally invasive esophagectomy in low risk patients. Ann Surg 2017; 266: 81421.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 26.

    Rüdiger Siewert J , Feith M , Werner M , Stein HJ . Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg 2000; 232: 35361.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 27.

    Lerut T , Nafteux P , Moons J , Coosemans W , Decker G , De Leyn P , et al. Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 R0 resections: impact on staging, disease-free survival, and outcome: a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma. Ann Surg 2004; 240: 96272.

    • Crossref
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
Submit Your Manuscript

 

The author instruction is available in PDF.
Please, download the file from HERE

 

Senior editors

Editor(s)-in-Chief: Oláh, Attila

Editorial Board

  • DR. BÁLINT ANDRÁS
  • DR. BEZSILLA JÁNOS
  • DR. BOROS MIHÁLY
  • DR. BURSICS ATTILA
  • DR. DAMJANOVICH LÁSZLÓ
  • DR. ENTZ LÁSZLÓ
  • DR. GULYÁS GUSZTÁV
  • DR. HARSÁNYI LÁSZLÓ
  • DR. HORVÁTH ÖRS PÉTER
  • DR. ISTVÁN GÁBOR
  • DR. KECSKÉS LÁSZLÓ
  • DR. KÓBORI LÁSZLÓ
  • DR. KUPCSULIK PÉTER
  • DR. LÁZÁR GYÖRGY
  • DR. LESTÁR BÉLA
  • DR. MÁTRAI ZOLTÁN
  • DR. MOHOS ELEMÉR
  • DR. MOLNÁR F. TAMÁS
  • DR. ONDREJKA PÁL
  • DR. PAPP ANDRÁS
  • DR. RÉNYI-VÁMOS FERENC
  • DR. ROMICS LÁSZLÓ JR.
  • DR. SÓTONYI PÉTER
  • DR. SZIJÁRTÓ ATTILA
  • DR. SZŰCS ÁKOS
  • DR. VEREBÉLY TIBOR
  • DR. VERECZKEI ANDRÁS

Petz Aladár County Teaching Hospital, Surgery
Vasvári Pál út 2. H-9024 Győr, Hungary
Phone: +36 96 503 320 --- Fax: +36 96 507 936
E-mail: olaha@petz.gyor.hu

Indexing and Abstracting Services:

  • Index Medicus
  • PubMed Central

 

2020  
CrossRef Documents 37
WoS Cites 45
Wos H-index 8
Days from submission to acceptance 60
Days from acceptance to publication 63

 

2019  
WoS
Cites
63
CrossRef
Documents
31

 

Magyar Sebészet
Publication Model Hybrid
Submission Fee none
Article Processing Charge 900 EUR/article
Printed Color Illustrations 40 EUR (or 10 000 HUF) + VAT / piece
Regional discounts on country of the funding agency World Bank Lower-middle-income economies: 50%
World Bank Low-income economies: 100%
Further Discounts Editorial Board / Advisory Board members: 50%
Corresponding authors, affiliated to an EISZ member institution subscribing to the journal package of Akadémiai Kiadó: 100%
Subscription fee 2022 Online subsscription: 282 EUR / 380 USD
Print + online subscription: 328 EUR / 450 USD
Subscription fee 2023 Online subsscription: 292 EUR / 380 USD
Print + online subscription: 336 EUR / 450 USD
Subscription Information

Online subscribers are entitled access to all back issues published by Akadémiai Kiadó for each title for the duration of the subscription, as well as Online First content for the subscribed content.

Purchase per Title Individual articles are sold on the displayed price.

Magyar Sebészet
Language Hungarian
Size B5
Year of
Foundation
1947
Volumes
per Year
1
Issues
per Year
4
Founder Magyar Sebész Társaság -- Hungarian Surgical Society
Founder's
Address
H-1082 Budapest, Hungary Üllői út 78.
Publisher Akadémiai Kiadó
Publisher's
Address
H-1117 Budapest, Hungary 1516 Budapest, PO Box 245.
Responsible
Publisher
Chief Executive Officer, Akadémiai Kiadó
ISSN 0025-0295 (Print)
ISSN 1789-4301 (Online)

Monthly Content Usage

Abstract Views Full Text Views PDF Downloads
Jan 2022 0 0 0
Feb 2022 0 0 0
Mar 2022 0 0 0
Apr 2022 0 0 0
May 2022 0 0 0
Jun 2022 0 35 36
Jul 2022 0 11 10