Abstract
Bevezetés
Régóta jól ismert a colorectalis sebészetben a laparoszkópos módszer evidenciákon alapuló előnye. A szegedi Sebészeti Klinikán 2005-ben került bevezetésre a minimálisan invazív technika használata a colorectalis kórképek sebészi kezelésében, mely módszer a gyulladásos bélbetegségek ellátásában is megjelent.
Anyag és módszer
A Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján 2005. január 1. és 2021. március 31. között 99 beteget (53 nőt és 46 férfit) műtöttünk colitis ulcerosa miatt; hagyományos módszerrel 25 (25,3%), laparoszkópos technikával 74 (74,7%) beavatkozást végeztünk. Vizsgáltuk a műtött betegek általános állapotát, a műtéti beavatkozások korai és késői eredményeit, szövődményeit.
Eredmények
Laparoszkópos műtéteket követően a passzázs megindulásának napja (1,2 ± 0,5 vs. 1,6 ± 0,7) szignifikánsan rövidebb volt. A két csoport ápolási napjainak számában (10,5 ± 3,3 vs. 11,2 ± 3,7), az intenzív osztályon töltött napok számában (2,1 ± 0,9 vs. 2,5 ± 1,6) és transzfúziós igényében (2,6 ± 2,2 vs. 2,8 ± 1,7) különbséget nem találtunk. Korai, reoperációt igénylő, illetve konzervatív kezelésre rendeződő szövődmények kapcsán a minimál invazív és a hagyományos műtéti technikák nem különböztek. Késői, 30 napon túli szövődmények terén azonban a laparoszkópia statisztikailag is igazolható előnye mutatkozott szignifikánsan alacsonyabban előforduló passzázszavar, szeptikus állapot, posztoperatív sérv kialakulása és „egyéb” szövődmények terén.
Következtetések
Tapasztalataink alapján elmondható, hogy a colitis ulcerosa sebészi kezelésében a laparoszkópos technika sürgősségi és programozott esetekben is biztonsággal, alacsony morbiditási mutatókkal alkalmazható eljárás, mely hosszú távon a nyitott műtétekhez képest kevesebb szövődménnyel jár.
Bevezetés
Régóta jól ismert a colorectalis daganatsebészetben a laparoszkópos módszer evidenciákon alapuló előnye a COST- (Clinicals Outcomes of Surgical Therapy), COLOR- (Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection) és CLASSIC- (Conventional vs Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer) tanulmányok alapján [1–3].
A szegedi Sebészeti Klinikán 2005-ben került bevezetésre a minimálisan invazív technika használata a colorectalis kórképek sebészi kezelésében, elsősorban malignus betegségek kapcsán, idővel a módszer a gyulladásos bélbetegségek (IBD) ellátásában is rutinszerűen megjelent. Intézetünkben az elmúlt bő másfél évtizedben a laparoszkópia a colitis ulcerosa (CU) miatt végzett vastagbél-resectiók, proctocolectomiák elvégzésében is egyre nagyobb teret nyert, mely tekintetben munkacsoportunk rendelkezik a legnagyobb hazai tapasztalattal.
Az IBD-nek két fő formája ismert: az egész tápcsatornát érintő Crohn-betegség, valamint a vastagbélre lokalizálódó CU. Etiopatogenezisük nem teljesen tisztázott, kialakulásuk hátterében genetikai, immunológiai és környezeti interakciókat feltételeznek [4, 5].
A széles spektrumú gyógyszeres kezelésnek, valamint biológiai terápiának hála a CU konzervatív kezeléssel egyensúlyban tartható, azonban az erre nem reagáló, relapszusokkal járó, illetve szövődményes eseteiben sebészeti beavatkozás válik szükségessé. Becslések szerint életük során a CU-s betegpopuláció 25–45%-a kényszerül műtétre [6]. Megfelelő kezelés hiányában az évek, évtizedek alatt fennálló vastagbélgyulladás malignus transzformáció veszélyét vonhatja maga után, mely alapján a CU-betegek rendszeres colonoscopos ellenőrzése, gondozásba vétele kiemelten fontos [7]. Az IBD-asszociált colorectalis tumorok előfordulása ritka, a vastagbéltumorok 1-2%-át képezik, mégis a CU-betegpopuláció halálokának 15%-át jelentik [8].
Napjainkban total proctocolectomia, ileo-analis anasztomózissal történő J-pouch (IPAA) kialakítása a CU sebészi kezelésének általánosan leginkább elfogadott, gold standard beavatkozása [9]. Elsőként, a módszert laparoszkóposan Peters végezte 1992-ben [10].
Közleményünk a CU miatt intézetünkben műtéten átesett betegek rövid és hosszú távú utánkövetési időszak eredményeit foglalja össze, valamint a CU-asszociált vastagbéldaganatok minimál invazív ellátásának tapasztalatait is bemutatja.
Anyag és módszer
A Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján 2005. január 1. – 2021. március 31. között 99 beteget (53 nőt és 46 férfit) műtöttünk CU miatt. Utánkövetésünk átlagosan 90,9 (1–186) hónapig tartott. A 99 eset közül hagyományos módszerrel 25 (25,3%) műtétet végeztünk, melyek közül 11 tervezett, 14 sürgősségi beavatkozás volt. Laparoszkópos technikával 74 (74,7%) beavatkozást végeztünk, melyek közül 57 eset programozott, 17 eset sürgősséggel történt. Laparoszkópos kezdést követően konverzióra 4 esetben (4/74, 5,4%) kényszerültünk masszív adhéziók (1 eset), gyulladásos conglomeratum (1 eset), bélsérülés, illetve perforáció veszélye miatt (2 eset). A további elemzésekből ezeket az eseteket kizártuk. A beteganyag feldolgozását retrospektív módszerrel végeztük, pre-, intra- és posztoperatív időszakban elemezve, külön értékelve azokat a nyitott és a minimál invazív betegcsoportokban.
A vizsgált időszakban 19 CU talaján kialakult colorectalis daganat miatt történt műtéti beavatkozás, melyek közül 11 laparoszkópos volt.
Sebészi technika, műtéti megfontolások
Az Európai Crohn Colitis Tárasaság (ECCO) ajánlásai, egyes észrevételei a sebészi kezelés kapcsán [11]:
-
–Akut műtét esetén a többlépcsős sebészi kezeléssorozat javasolt, különösen hetekig tartó, napi több mint 20 mg feletti szteroidterápia vagy anti-TNF-kezelés mellett. Lehetőség szerint a laparoszkópos technika alkalmazása javasolt akut esetben is.
-
–A cuffitis elkerülése érdekében pouchképzés során a linea dentata és az anastomosis vonala közötti távolság ne haladja meg a 2 cm-t.
-
–Deviáló kacs ileostoma kialakítása javasolt az IPAA védésére.
-
–Az IPAA kialakítása jó sphincterfunkció mellett nem életkorfüggő.
-
–Fertilis nőbeteg esetén subtotalis colectomia végileostoma vagy ileorectalis anastomosis képzése elfogadott az IPAA kapcsán előforduló infertilitás elkerülése miatt.
-
–Elfogadott műtéti megoldás a colectomiát követően az ileorectalis anastomosis képzése.
-
–Preoperatív thiopurin vagy cyclosporin kezelés a posztoperatív szövődmények rizikóját nem emeli.
-
–Javasolt centrumokban történő műtéti beavatkozás, gondozás.
A sebészi kezelés stratégiáját az ECCO ajánlásait szem előtt tartva meghatározza a betegek általános állapota, társbetegségei, valamint a gasztroenterológiai kivizsgálás eredménye és a műtéti indikáció típusa. Jó általános állapotú betegnél tervezett esetben kétlépcsős műtétsorozat javasolt, mely során első lépésként proctocolectomia, IPAA kialakítása történik kacs ileostoma védelmében. A deviáló stoma zárására második ülésben kerül sor, amennyiben a kontroll endoscopia ép varratvonalat és gyulladásmentes pouchot igazol.
Gyenge általános állapotú, alacsony teherbíró képességű betegek esetén, illetve akut műtéti indikációk során háromszakaszos műtéti sorozat javasolt. Elsőként colectomia, végileostoma és rectum nyákfistula kialakítása történik, így anastomosis hátrahagyása nélkül próbáljuk csökkenteni a perioperatív kockázatot, szövődmény lehetőségét. Második lépcsőként a rectumcsonk resectiója, IPAA kialakítása kacsileostomával, majd a deviáló stoma zárása, mely műtétsorozat végigviteléhez szintén elengedhetetlen a megfelelő kontroll endoszkópos kép és a betegek javuló általános állapota ( 1. ábra ).
A colitis ulcerosa sebészi terápiás algoritmusa (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20011
Gyakorlatunkban elvétve egyéb egyszakaszos műtétek (colectomia végileostoma, ileorectostoma, rectum exstirpatio) is előfordultak, melynek hátterében végbélzáróizom-károsodás, illetve Crohn colitis állt.
Laparoszkóposan asszisztált műtétekhez szükség szerint 6-7 portot használunk. A beteg kőmetsző helyzetben fekszik. Inszufflációt, majd a hasüreg explorációját követően a szkeletizálást a jobb oldali colonféllel kezdjük, és haladunk aborális irányba. Tekintettel a betegség benignus természetére nem szükséges centrális ligaturák (a. ileocolica, colica dextra, media, a. mesenterica inferior és ágaik) készítése, kivéve, ha az előzetes kivizsgálás során dysplasia, illetve egyértelmű malignitás igazolódott. Szkeletizációt követően a vastagbél rezekcióját és az anasztomózis elkészítését a kozmetikailag is kedvező, kisebb műtéti megterheléssel járó Pfannenstiel-metszésből végezzük. A pouch-hoz kb. 15 cm hosszúságú terminális ileumot használunk fel, mely kialakítását egyenes vágó-varró géppel végezzük ( 2. ábra A, B ).
A Pfannenstiel-metszésen keresztül előemelt terminális ileummal, egyenes vágó-varró gép segítségével készítjük a J-pouchot (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20011
Az ileoanalis anasztomózis elkészítését kettős staplertechnikával végezzük, melyet minden esetben a jobb alhasban előemelt kacs ileostomával tehermentesítünk ( 3. ábra ). Hagyományos módszer esetén median laparotomiából végezzük el a műtéteket az előbbiekben leírtak szerint.
A kettős staplertechnika használata az IPAA kialakítására (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20011
Eredmények
Műtét előtti eredmények
A betegek átlagéletkora a laparoszkópos és a nyitott csoportban 43,6 ± 14,9, illetve 39,8 ± 13,4 év volt. A BMI (22,4 ± 4,7 és 22,8 ± 6,1), az ASA-beosztás (2,1 ± 0,5 és 2,0 ± 0,7) és a napi átlagos székletszámok tekintetében 11 ± 12,7 és 9,6 ± 5,4 a két csoport homogén volt. A betegség diagnózisa és az első sebészi beavatkozás között átlagosan 9,7 ± 8,3 és 8,6 ± 9,7 év telt el, mely időszak alatt 41 beteg részesült a gasztroenterológiai gondozása során biológiai kezelésben.
Betegeink közül hárman voltak aktív dohányosok, míg 17 esetben igazolódott korábbi dohányozás, valamint 5 betegnél történt korábban appendectomia. Az extraintestinalis manifesztációkat vizsgálva leginkább csont és ízületi panaszokat (21%) észleltünk. A betegek 3%-ánál volt szem-, 8%-ánál bőrérintettség. Az esetek 1%-ában igazolódott primer szklerotizáló cholangitis, és 5%-ánál zajlott korábban mélyvénás trombózis.
A két csoport között a műtét előtti laborértékekben sem volt mérhető különbség a fehérvérsejt (FVS, 8,7 ± 3,1 és 10,2 ± 3,3), a C-reaktív protein (CRP, 41,3 ± 41,6 és 50,9 ± 56,4), a hemoglobin (Hgb, 106,4 ± 21,3 és 110,5 ± 18,6), a hematokrit (Htk, 34,9 ± 14 és 34,2 ± 5,6) és az albumin (35,2 ± 7,9 és 33,7 ± 9) tekintetében.
Műtéti beavatkozások
A 99 eset közül laparoszkópos technikával 74 (74,7%), hagyományos módszerrel 25 (25,3%) műtét történt, indikációt tekintve 31 (31,3%) sürgősséggel, míg 68 (68,7%) tervezett úton.
Az akut műtéti beavatkozásokat terápiarefrakter, szeptiko-toxikus állapot miatt végeztük, melyhez 4 esetben vérzés, 1-1 esetben perforáció, illetve ileus és 2 betegnél súlyos malnutríció is társult. Az elektív beavatkozásokat konzervatív kezeléssel egyensúlyban nem tartható állapot miatt végeztük. A különböző műtéti típusok eloszlását az 1. táblázat mutatja be.
Műtéti típusok eloszlása (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
| Laparoszkópia (n = 74) | Nyitott műtét (n = 25) | |||
| Kétszakaszos műtétek | Proctocolectomia, J-pouch, ileostoma | 41 (55,4%) | 6 (24%) | |
| Műtéti idő (perc) | 224 | 197 | P = 0,121 | |
| Ileostomazárás | 36 | 6 | ||
| Háromszakaszos műtétek | Total colectomia, nyákfistula, végileostoma | 27 (36,4%) | 15 (60%) | |
| Műtéti idő (perc) | 192 | 155 | P = 0,000173 | |
| J-pouch-képzés, ileostoma | 19 | 13 | ||
| Ileostomazárás | 19 | 12 | ||
| Egyéb műtétek | Rectum exstirpatio | 6 (8,2%) | 0 | |
| Proctocolectomia, végileostoma | 0 | 2 (8,6%) | ||
| Colectomia, ileorectostoma | 0 | 1 (4,3%) | ||
| Total colectomia, ileostoma | 0 | 1 (4,3%) | ||
Műtéti idők tekintetében a nyitott módon elvégzett total colectomiák szignifikánsan rövidebbnek bizonyultak (155 vs. 192 perc), míg a proctocolectomia, pouchképzés vonatkozásában nem volt különbség a nyitott és a laparoszkópos módszerek között (197 vs. 224 perc).
Utánkövetésünk végéig a kétszakaszos beavatkozások esetén a deviáló ileostoma zárása a laparoszkópos és a nyitott csoportban átlagosan 5,5 és 4,8 hónapot követően az esetek 87, illetve 100%-ában történt meg. A háromszakaszos beavatkozások esetén átlagosan 4,4 és 5,2 hónapot követően végeztük el az IPAA kialakítását 19, illetve 13 esetben. A műtétsorozat végső lépéseként a kacsileostomát 19, illetve 12 esetben zártuk, átlagosan 8,9 és 9,3 hónap elteltével.
Posztoperatív eredmények
Laparoszkópos műtéteket követően a passzázs megindulásának napja (1,2 ± 0,5 vs. 1,6 ± 0,7) szignifikánsan rövidebb volt. A két csoport ápolási napjainak számában (10,5 ± 3,3 vs. 11,2 ± 3,7), az intenzív osztályon töltött napok számában (2,1 ± 0,9 vs. 2,5 ± 1,6) és transzfúziós igényében (2,6 ± 2,2 vs. 2,8 ± 1,7) különbséget nem találtunk. Utánkövetésünk alatt a két csoport átlagos napi székletszámában eltérés nem igazolódott. (8 ± 3,5 vs. 7,2 ± 3).
Szövődmények
Korai, 30 napon belüli reoperációt igénylő, illetve konzervatív kezelésre rendeződő szövődmények kapcsán a minimál invazív és a hagyományos műtéti technikák nem különböztek ( 2. táblázat ).
Korai, 30 napon belüli reoperációt igénylő, illetve konzervatív kezelésre rendeződő szövődmények a laparoszkópos és nyitott műtéteket követően (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
| Korai szövődmények | |||
| Laparoszkópia (n = 74) | Nyitott műtét (n = 25) | ||
| Reoperációt igénylő | Ileus (2) | Ileus (3) | |
| Hasfali dysruptio (1) | Szeptikus állapot (1) | ||
| Stomakorrekció (4) | |||
| Vérzés (1) | |||
| Subileus (1) | |||
| Összesen: | 12% (9/74) | 16% (4/25) | P = 0,7354 |
| Reoperációt nem igénylő | Subileus (6) | Subileus (1) | |
| Alhasi tályog (1) | Per anum vérzés (1) | ||
| Pouchitis (1) | Exsiccosis (1) | ||
| Pancreatitis (1) | Hydrothorax (1) | ||
| Pneumonia (1) | Vizelési panaszok (1) | ||
| Exsiccosis (2) | |||
| Összesen: | 16,2% (12/74) | 20% (5/25) | P = 0,942292 |
Késői, 30 napon túli szövődmények terén azonban a laparoszkópia statisztikailag is igazolható előnye mutatkozott szignifikánsan alacsonyabban előforduló passzázszavar, szeptikus állapot, posztoperatív sérv kialakulása és „egyéb” szövődmények terén ( 3. táblázat ).
Késői, 30 napon túli szövődmények és azok kezelése a laparoszkópos és nyitott műtéteket követően (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
| Késői szövődmények | |||||
| Laparoszkópia (n = 74) | Nyitott műtét (n = 25) | ||||
| Szövődmény | Kezelés | Szövődmény | Kezelés | ||
| Szeptikus állapot | Kismedencei tályog (1) | Radiológiai interventio | Kismedencei tályog (1) | Gáti feltárás | |
| Perianalis tályog (4) | Seton drainage | Perianalis tályog (14) | Seton drainage (14) +/-ileostomia (3) |
||
| Ileostoma helyén (1) | Drainage | Súlyos pouchitis (1) | Pouch kiírtása | ||
| Összesen | 8,1% (6/74) | 64% (16/25) | P<0,00001 | ||
| Passzázszavar | Ileus (5) | Reoperáció, konzervatív kezelés | Ileus (5) | Reoperáció | |
| Subileus (12) | Konzervatív kezelés | Subileus (9) | Konzervatív kezelés | ||
| Összesen | 22,9% (17/74) | 56% (14/25) | P = 0,006086 | ||
| Posztoperatív sérv | Ileostoma hegében (3) Nyákfistula hegében (1) |
Hasfali reconstructio | Median laparotomia hegében (3) Ileostoma hegében (1) |
Hasfali reconstructio | |
| Összesen | 5,54% (4/74) | 16% (4/25) | P<0,00001 | ||
| Egyéb | Anastomosis stenosis (2) | Endoszkópos dilatatio | Anastomosis stenosis (6) | Endoszkópos dilatatio | |
| Terminalis ileum vasculáris károsodása (1) | Ileum resectio | Per anum vérzés (3) | Rectum exstirpatio (1) Konzervatív kezelés (2) |
||
| Nyákfistulából vérzés (1) | Konzervatív kezelés | Súlyos sphincer károsodás (1) | Rectum exstirpatio | ||
| Fistula kialakulás (1) | Pouch-vaginalis fistula (2) | - | |||
| Hasfali dysruptio (1) | Hasfali resutura | ||||
| Total | 6,7% (5/74) | 52% (13/25) | P<0,00001 | ||
Utánkövetésünk során általános állapot rendezése, transzfúziós igény, hasi panasz, exsiccosis, roborálás és lázas állapot miatt belgyógyászati osztályos felvétel laparoszkópos csoportban 18 (24,3%), nyitott beteganyagban 10 (40%) esetben történt.
Sebgyógyulási zavart a laparoszkópos csoportban 16 (21,6%), a nyitott beteganyagnál 10 (40%) esetben észleltünk a Pfannenstiel-metszés, median laparotomia és az ileostoma sebének vonalában.
A gasztroenterológiai gondozás során a tünetek és a kontrollendoszkópiák alapján 31 pouchitis és 23 cuffitis került leírásra, mely a pouch-csal rendelkező betegek 39%-át érintette.
Utánkövetésünk során két beteget veszítettünk el egyéb malignus alapbetegség progressziójának kapcsán.
CU asszociált colorectalis tumorok
A vizsgált időszakban 19 beteget műtöttünk intézetünkben CU-asszociált vastagbéldaganatok kapcsán. Tervezetten 16 műtétet végeztünk, melyek közül 11 esetben történt laparoszkópos beavatkozás. A minimál invazív csoportban az előzetesen igazolt bal oldali colon fél, illetve rectosigmoidealis terület daganatai kapcsán 5 proctocolectomia, J pouch-képzés, 2 subtotalis colectomia és 1 rectum exstirpatio történt. Coecum területi súlyos dysplastikus lézió miatt 2 esetben jobb oldali hemicolectomiát végeztünk. Míg egy esetben a folyamat disszeminált volta miatt csupán deviáló ileostoma kialakítására volt lehetőség.
A részletes betegfeldolgozás, további eredmények bemutatásával folyamatban lévő közleményünk foglalkozik.
Megbeszélés
Tanulmányunk során retrospektív módszerrel vizsgáltuk a CU miatt laparoszkópos és hagyományos műtéti technikával operált betegek perioperatív eredményeit hosszú távú utánkövetés tükrében, valamint áttekintettük a CU-asszociált vastagbéldaganatok kapcsán szerzett tapasztalatokat a laparoszkópia vonatkozásában.
A minimálisan invazív sebészi technika hazánkban is egyre nagyobb teret nyert, mely módszer az IBD kezelésében is széles körben, biztonsággal alkalmazható eljárás [12, 13]. Napjainkra gold standard beavatkozássá vált a total proctocolectomia, ileo-analis anasztomózissal történő J-pouch- (IPAA-) rekonstrukció, melyet közel három évtizede Peters és munkacsoportja végzett el elsőként laparoszkóposan [9, 10, 14]. Egy távol-keleti tanulmány a CU-asszociált vastagbéltumorok műtéti megoldásaként is biztonságosnak véleményezi IPAA kialakítását, laparoszkópos használatát [15].
Klinikánkon 2005. január 1. és 2021. március 31. között 99 beteg (53 nő és 46 férfi) került műtétre CU miatt, melyek közül laparoszkópos technikával 74, hagyományos módszerrel 25 műtét történt, 31,3%-ban sürgősséggel, míg 68,7%-ban tervezett úton.
Az amerikai colorectalis sebésztársaság legfrissebb ajánlása alapján a súlyos terápiarefrakter, szeptiko-toxikus állapot esetén total colectomia, végileostoma, rectum nyákfistula a választandó műtéti eljárás, a proctectomia elvégzését nem javasolják. Nagy dózisú kortikoszteroid, illetve monoklonálisantitest-kezelés esetén a posztoperatív szövődmény, kismedencei szepszis rizikójának csökkentése végett szintén total colectomiát javasolnak, csupán második ülésben történő pouchképzéssel. Két- és háromlépcsős műtétsorozatok között posztoperatív szövődmények kapcsán nincsen egyértelmű különbség. A műtéti stratégiát személyre szabottan javasolják megválasztani, figyelembe véve a beteg általános állapotát, teherbíró képességét és a korábbi gyógyszeres kezelést. A műtéti típus megválasztásánál (vég ileostoma vs. pouchképzés) szintén kiemelik a megfelelő betegszelekciót, komorbiditást, életkort és a kontinencia kérdését. A magyarországi gyakorlatban napjainkra már historikussá vált, sok esetben számos szövődménnyel bíró kontinens ileostoma, a Koch-rezervoár képzését nem vetik el, azonban annak kivitelezését csupán igen szelektált eseteken ajánlják. Hasonlóképpen egészséges rectum esetén annak megkímélésével járó, ezáltal kedvezőbb fertilitást remélő total colectomia, majd ileorectalis anasztomózissal való rekonstrukció lehetőségét sem vetik el. Azonban megjegyzik a későbbiekben a CU fellángolása miatti magas proctectomiák számát és rákrizikó veszélyét, míg a posztoperatív fertilitás, szexuális funkciók, vizeletinkontinencia kapcsán eltérők az eredmények [16].
Klinikánkon 2005-ben került bevezetésre a minimálisan invazív technika használata a CU sebészi kezelésében, mely kapcsán munkacsoportunk rendelkezik a legnagyobb hazai tapasztalattal. Korábbi eredményeinket több hazai és külföldi folyóiratban publikáltuk, melyek a minimál invaziv technika előnyeit erősítették meg mind a perioperatív klinikai adatok, mind az éleminőség alakulásának terén [17–21]. Jelen vizsgálatunk kedvező eredményei az utóbbi megállapításainkat tovább erősítették. Felmérésünk során a laparoszkópia előnyét igazoltuk a műtét utáni időszakban a passzázs megindulás kapcsán, valamint utánkövetésünk során kevesebb késői szövődményt regisztráltunk, úgy mint szeptikus szövődmények, passzázszavar, posztoperatív sérvek megjelenése és egyéb szövődmények terén. A nyitott csoportban a passzázszavarok magasabb arányáért vélhetően a nagyobb műtéti trauma és behatolási kapu, sebfelszín kapcsán kialakuló adhéziók a felelősek. Magyarázatunkat két nemzetközi tanulmány is megerősíti, a nyitott IPAA-műtétet követően szignifikánsan több adhéziót igazoltak [22, 23]. 2010-ben megjelent metaanalízis szerint az összes szövődmények aránya szignifikánsan kevesebb a laparoszkópos műtétek kapcsán, azonban bizonyos esetekben, úgy mint kismedencei tályog, anasztomóziselégtelenség és ileus tekintetében nem találtak különbséget a két technika között [24]. Az ECCO ajánlásaiban is megerősítést nyert a laparoszkópia használata mind tervezett, mind sürgősségi colectomiák esetén, megemlítve a sérvképződés és szeptikus szövődmények terén elért kedvezőbb eredményeket [25]. Hosszú távon az egyik leggyakoribb komplikációt a pouch gyulladása jelentette, mely a pouch-csal rendelkező betegeink 39%-át érintette. Az irodalmat áttekintve a pouchitis tartható a hosszú távon leggyakrabban megjelenő szövődménynek [3, 14, 26].
Tapasztalataink alapján elmondható, hogy a CU sebészi kezelésében a laparoszkópos technika sürgősségi és programozott esetekben is biztonsággal, alacsony morbiditási mutatókkal alkalmazható eljárás, mely hosszú távon a nyitott műtétekhez képest kevesebb szövődménnyel jár, valamint az életminőség kedvező alakulását eredményezi. Az elmúlt másfél évtized sikeres eredményeinek az alapjait a szegedi Belgyógyászati Klinika IBD-munkacsoporttal történő szoros együttműködés jelentette. A CU eredményes kezelése központokban javasolt gasztroenterológus és sebész szoros munkakapcsolatával, megfelelő betegszelekció és indikáció felállításával, hosszú távú gondozással.
Anyagi támogatás
A közlemény megírása, illetve a kapcsolódó kutatómunka anyagi támogatásban nem részesült.
Köszönetnyilvánítás
Az ábrák elkészítése és a fotódokumentáció Dr. Kovách Kornél munkája.
Irodalomjegyzék
- 1.↑
Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group, Nelson H , Sargent DJ , Wieand HS , Fleshman J , Anvari M , et al. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050–9.
- 2.
Guillou PJ , Quirke P , Thorpe H , Walker J , Jayne DG , Smith AMH , et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718–26.
- 3.↑
Veldkamp R , Kuhry E , Hop WCJ , Jeekel J , Kazemier G , Bonjer HJ , et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005; 6: 477–84.
- 5.↑
Shouval DS , Rufo PA . The role of environmental factors in the pathogenesis of inflammatory bowel diseases: a review. JAMA Pediatr 2017; 171: 999–1005.
- 6.↑
Ferrante M , Declerck S , De Hertogh G , Van Assche G , Geboes K , Rutgeerts P , et al. Outcome after proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2008; 14: 20–8.
- 7.↑
Dobbins WO 3rd. Dysplasia and malignancy in inflammatory bowel disease. Annu Rev Med 1984; 35: 33–48.
- 8.↑
Herszényi L , Barabás L , Miheller P , Tulassay Z . Colorectal cancer in patients with inflammatory bowel disease: the true impact of the risk. Dig Dis 2015; 33: 52–7.
- 9.↑
Bennis M , Tiret E . Surgical management of ulcerative colitis. Langenbecks Arch Surg 2012; 397: 11–7.
- 10.↑
Peters WR . Laparoscopic total proctocolectomy with creation of ileostomy for ulcerative colitis: report of two cases. J Laparoendosc Surg 1992; 2: 175–8.
- 11.↑
Magro F , Gionchetti P , Eliakim R , Ardizzone S , Armuzzi A , Barreiro-de Acosta M , et al. Third European evidence-based consensus on diagnosis and management of ulcerative colitis. Part 1: definitions, diagnosis, extra-intestinal manifestations, pregnancy, cancer surveillance, surgery, and Ileo-anal pouch disorders. J Crohns Colitis 2017; 11: 649–70.
- 12.↑
Hata K , Kazama S , Nozawa H , Kawai K , Kiyomatsu T , Tanaka J , et al. Laparoscopic surgery for ulcerative colitis: a review of the literature. Surg Today 2015; 45: 933–8.
- 13.↑
Sica GS , Biancone L . Surgery for inflammatory bowel disease in the era of laparoscopy. World J Gastroenterol 2013; 19: 2445–8.
- 14.↑
Fichera A , Silvestri MT , Hurst RD , Rubin MA , Michelassi F . Laparoscopic restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis: a comparative observational study on long-term functional results. J Gastrointest Surg 2009; 13: 526–32.
- 15.↑
Sameshima S , Koketsu S , Takeshita E , Kubota Y , Okuyama T , Saito K , et al. Surgical resections of ulcerative colitis associated with dysplasia or carcinoma. World J Surg Oncol 2015; 13: 70.
- 16.↑
Holubar SD , Lightner AL , Poylin V , Vogel JD , Gaertner W , Davis B , et al. The American society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the surgical management of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2021; 64: 783–804.
- 17.↑
Tajti J Jr , Látos M , Ábrahám S , Simonka Z , Paszt A , Lázár Gy . Tenziós típusú fejfájás és colitis ulcerosa. Ideggyogy Sz 2017; 70: 389–93.
- 18.
Tajti J Jr , Látos M , Farkas K , Ábrahám S , Simonka Z , Paszt A , et al. Effect of laparoscopic surgery on quality of life in ulcerative colitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2018; 28: 833–8.
- 19.
Tajti J Jr , Simonka Z , Paszt A , Ábrahám S , Farkas K , Szepes Z , et al. Colitis ulcerosa minimálisan invazív sebészi kezelése--hosszútávú eredmények. Orv Hetil 2015; 156: 1585–92.
- 20.
Tajti J Jr , Simonka Z , Paszt A , Ábrahám S , Farkas K , Szepes Z , et al. Role of laparoscopic surgery in the treatment of ulcerative colitis; short- and mid-term results. Scand J Gastroenterol 2015; 50: 406–12.
- 21.
Lázár Gy , Tajti J Jr , Látos M , Paszt A , Simonka Z , Ábrahám S , et al. A laparoszkópia szerepe a colitis ulcerosa kezelésében. Orv Hetil 2020; 161: 1363–72.
- 22.↑
Hull TL , Joyce MR , Geisler DP , Coffey JC . Adhesions after laparoscopic and open ileal pouch-anal anastomosis surgery for ulcerative colitis. Br J Surg 2012; 99: 270–5.
- 23.↑
Indar AA , Efron JE , Young-Fadok TM . Laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis reduces abdominal and pelvic adhesions. Surg Endosc 2009; 23: 174–7.
- 24.↑
Wu XJ , He XS , Zhou XY , Ke J , Lan P . The role of laparoscopic surgery for ulcerative colitis: systematic review with meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 949–57.
- 25.↑
Oresland T , Bemelman WA , Sampietro GM , Spinelli A , Windsor A , Ferrante M , et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015; 9: 4–25.
- 26.↑
Kuenzig ME , Lee SM , Eksteen B , Seow CH , Barnabe C , Panaccione R , et al. Smoking influences the need for surgery in patients with the inflammatory bowel diseases: a systematic review and meta-analysis incorporating disease duration. BMC Gastroenterol 2016; 16: 143.
