Abstract
A laparoszkópos splenectomia 1991-es bevezetése óta gold standard módszer a lép sebészetében, és előnyei vitathatatlanná váltak a nyitott műtéttel szemben. A technika 1994-ben került bevezetésre a Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikáján, és az azóta eltelt időben munkacsoportunk szerezte az egyik legnagyobb tapasztalatot ezen a területen Magyarországon. Eredményeink az irodalmi adatokkal korrelálva alátámasztják, hogy a laparoszkópos lépeltávolítás biztonságos, és számos előnnyel jár a szükséges sebészi tapasztalat megszerzését követően. Vizsgálatunk során a bélpasszázs hamarabb indult be, és a hospitalizáció is rövidebb volt laparoszkópos műtétet követően. Igazoltuk, hogy a laparoszkópos splenectomia biztonságos módszer extrém nagy lépek esetében is, a lép eltávolítására a Pfannenstiel-metszés kozmetikailag is kiváló alternatíva. Habár számos új gyógyszer áll rendelkezésre az ITP második vonalbeli terápiájára, a laparoszkópos lépeltávolítás biztosítja a legtartósabb eredményeket. Saját retrospektív vizsgálatunkban mind a fiatal életkor, mind a preoperatív szteroidra adott válasz (szteroid dependens esetek), mind a perioperatív thrombocytaszám pozitív prediktív faktora volt a splenectomia hosszú távú sikerességének. Megfigyelésünk szerint a splenectomiára adott azonnali komplett válasz esetén a relapszus szignifikánsan ritkábban jelent meg.
Bevezetés
A Szegedi Sebészeti Klinika fennállása óta mindig nyitott volt az új, innovatív sebészi módszerek alkalmazására. Az elmúlt három évtizedben a minimálisan invazív sebészet megjelenése jelentette a változást, amely a sebészet minden ágát, szinte minden manuális szakma gyakorlatát teljesen megváltoztatta. Természetesen a sebészi beavatkozások eredményességét a minimál invazivitás szemlélete sem csorbíthatja, ezért az új módszerek bevezetése kapcsán rendre kritikusan megvizsgáltuk az új technikákat, összevetettük őket a korábban évtizedek óta használt, hagyományos műtéti eljárások eredményeivel. A fenti elvek szerint jártunk el a lép sebészetének minimálisan invazív műtéti metodikájának bevezetése kapcsán is.
Az első laparoszkópos splenectomiát Delaitre végezte el 1991-ben Párizsban [1], Szegeden és egyben Magyarországon az első ilyen jellegű beavatkozást Baltás Béla végezte el 1994-ben [2]. Az eljárás rutinszerű alkalmazása 20 éve honosodott meg intézetünkben. Az elmúlt több mint két évtized során végzett műtéteket számos aspektusból elemeztük, és összevetettük eredményeinket mind az intézetünkben végzett hagyományos eljárásokkal, mind a nemzetközi szakmai irodalomban közölt eredményekkel.
Laparoszkópos splenectomia: műtéti előkészítés, sebészi technika
A műtéti indikáció felállítása minden esetben haematológus szakorvos bevonásával történt. Ezt követően a műtéti előkészítést és a perioperatív gondozást az alábbiak szerint végeztük.
Preoperatív kivizsgálás (ultrahang, CT) ajánlott a lépméret, valamint a járulékos lép lehetőségének tisztázása céljából. Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis és Haemophilus influenzae elleni vakcináció a tervezett műtét előtt 2–3 héttel javasolt. A sebészi beavatkozások antibiotikum terápia mellett a vérlemezkeszám szoros monitorozásával történtek. A betegek profilaktikus dózisú LMWH adásában részesültek a peri- és posztoperatív időszakban (30 napig emittálást követően).
A laparoszkópos műtéteket 30°-os oldalfekvő fektetésben végeztük a Delaitre és Maignein által leírt „anterolateral, hanging spleen” technika szerint. A trokárok a bal szubkosztális vonalban kerültek bevezetésre egymástól 15 cm-re (1. ábra) .
A beteg fektetése és a trokárok behelyezése laparoszkópos splenectomia során (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20017
A léphilusi érképletek kontrolljára 2006-ig Endo GIA varrógépet használtunk, amelyet később a Hem-o-lok klipp alkalmazásával váltottunk fel (2. ábra) . A hilus kipreparálását anterior-posterior és caudalról cranialis irányba történő megközelítésből végeztük, ami megkönnyíti az érképletek, valamint a pancreas identifikálását, és ami a pancreasfarok sérülésének esélyét minimalizálja. Ha a beteg thrombocytaszuszpenzió adását igényelte, azt a lépartéria lekötését követően adtuk be. A műtétet minden esetben drain hátrahagyásával fejeztük be, amelyet a második posztoperatív napon távolítottunk el.
A laparoszkópos splenectomia lépései: (A) a léphílus feltárása, (B) az a. lienális klippelése, (C) a véna lienális klippelése, és (D) a specimen Endobagbe helyezése (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20017
Extrém nagy méretű lépek eltávolítása a hasüregből gyakran technikai nehézséget okoz. Általában a speciment Endobagbe helyezve a lateralis port helyén morcellációval távolítjuk el, azonban ez masszív splenomegalia, 1–2000 grammos lépek esetén nem kivitelezhető, mivel a lép mérete nagyobb, mint az Endobag maximális kapacitása. Irodalmi adatok szerint ilyenkor vagy a specimen hasüregen belüli fragmentációja jön szóba, amely azonban splenosis kockázatával jár, vagy laparotomia végzése. Munkacsoportunk a probléma megoldására 2009 óta Pfannenstiel-metszésen keresztüli specimen eltávolítást vezetett be ezen esetekben (3. ábra) .
Lép eltávolítása Pfannenstiel-metszésen keresztül (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20017
A „hagyományos műtét” esetén bal szubkosztális metszésből végeztük el a splenectomiát. A rögzítő szalagrendszerek átvágásával kezdtünk, ügyelve, hogy a disszekció hilusközelben történjen, a pancreassérüléseket elkerülendő. Ezt követte a hiláris érképletek külön-külön történő ellátása.
Vizsgálataink
2002. január 1. és 2015. január 1. között laparoszkópos vagy nyitott splenectomián átesett betegeket vontunk be a vizsgálatba. Összehasonlítottuk a hagyományos és a minimál invazív módon végzett splenectomián átesett betegek rövid és hosszú távú eredményeit (I.). Elemeztük a laparoszkópos splenectomián átesett betegek eredményeit a lépméret, learning curve vagy a specimeneltávolítás módjának függvényében (II.). Analizáltuk a splenectomia biztonságosságát ITP esetében, és evidence-based guideline-ok használata mellett meghatároztuk, milyen perioperatív paraméterek jelzik előre a rövid és hosszú távú eredményességet (III.).
Az alábbi 3 vizsgálatot végeztük el. Az I. vizsgálatban, amelyet 2002. január 1. és 2011. december 1. között végeztünk, a nyitott és laparoszkópos műtétek eredményeit hasonlítottuk össze. 54 laparoszkópos (n/ffi = 39/15) és 30 nyitott műtét (n/ffi = 17/13) eredményeit vizsgáltuk [2]. A betegek átlag életkora 40 (14–74) év volt a laparoszkópos és 63 (28–79) év a nyitott csoportban.
A nyitott és a laparoszkópos módszer között nem volt szignifikáns különbség sem a műtéti idő (122 vs. 133 perc, P = 0,074), sem a reoperáció (6% vs. 1,9%, P = 0,718) szempontjából. Konverzióra 4 esetben (7,4%) volt szükség masszív vérzés miatt. Halálozás a perioperatív időszakban egyik csoportban sem volt. Laparoszkópos műtéteket követően a bélmotilitás gyorsabban indult be (2,4 vs. 3,4 nap, P = 0,002), illetve a hospitalizáció rövidebb volt (5,2 vs. 8,17 nap, P<0,001).
A II. vizsgálatban a 2002. január 1. és 2013. december 31. között végzett 70 laparoszkópos splenectomia eredményeit elemeztük a tanulási periódus (első 20 műtét) szerepe, a hiláris érképletek elzárásának módja (stapler vs. klipp), a léptömeg jelentősége, valamint a specimeneltávolítás módjának szerepe (Endobag + morcelláció vs. Pfannenstiel-metszés) tekintetében [3].
A tapasztalat jelentőségét mutatja, hogy az irodalomban learning curve-ként meghatározott 20 műtét után a műtéti idő és a hospitalizáció szignifikánsan lerövidült, valamint szignifikánsan nagyobb méretű lépeket mertünk és tudtunk eltávolítani laparoszkóppal (1. táblázat) . Emellett a konverziók és reoperációk előfordulása is lecsökkent, bár ez a változás nem volt szignifikáns. A tanulási periódus végére volt jellemző a hilusi képletek ellátására használt vascularis stapler jóval költséghatékonyabb hem-o-lok klippre való leváltása is.
A LS eredményei a tanulási periódus függvényében (*: P < 0,05) (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
| Tanulási periódus | Tanulási periódus után | P value | |
| (n = 20) átlag ± SD |
(n = 50) átlag ± SD |
||
| Műtét hossza (perc) | 149 ± 95 | 111 ± 65 | 0,002* |
| Stapler vs. klipp (n) | 15 vs. 5 | 1 vs. 49 | - |
| Konverzió (n/%) | 3 (15%) | 2 (4%) | 0,125 |
| Reoperáció (n/%) | 1 (5%) | 1 (2%) | 0,795 |
| Hospitalizáció (nap) | 6,15 ± 5 | 4,7 ± 4 | 0,013* |
| Passzázs megindulás (nap) | 2,5 ± 3 | 2,59 ± 2 | 0,674 |
| Pfannenstiel-metszés (n) | 0 | 11 (22%) | - |
| Specimen tömeg (g) | 208 ± 256 | 519 ± 717 | 0,02* |
A laparoszkóposan eltávolított lépek átlagos tömege a szövettani eredmények alapján 450 ± 1945 gramm volt. Normál méretűnek tartható lépet (<350 g) 42 esetben (1. csoport), 350 és 1000 gramm közötti lépet 19 esetben (2. csoport), és 1000 gramm feletti lépet 9 esetben (3. csoport) távolítottunk el (2. táblázat) . Szignifikanciaszintet el nem érő mértékben, de tendenciózus jelleggel hosszabb műtéti idő, hospitalizáció és passzázsmegindulás járt együtt a nagyobb léptömegekkel.
A LS eredményei a lépméret függvényében (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
| 1. csoport: <350 g (n = 42) átlag ± SD |
2. csoport: 350–1000 g (n = 19) átlag ± SD |
3. csoport: 1000 g< (n = 9) átlag ± SD |
P1 value | P2 value | |
| Műtét hossza (perc) | 117 ± 67 | 128 ± 74 | 134 ± 59 | 0,258 | 0,374 |
| Konverzió (n/%) | 3 (7,1%) | 1(5,3%) | 1 (11,1%) | 0,479 | 0,258 |
| Reoperáció (n/%) | 1 (2,4%) | 1 (5,3%) | 0 | 0,145 | 0,489 |
| Hospitalizáció (nap) | 5 ± 4 | 5,2 ± 5 | 5,4 ± 4 | 0,846 | 0,661 |
| Passzázs megindulás (nap) | 2,5 ± 3 | 2,9 ± 2 | 3,3 ± 3 | 0,452 | 0,207 |
| Pfannenstiel-metszés | 2 (4,7%) | 4 (21%) | 5 (55,6%) | 0,845 | 0,274 |
| Specimen tömeg (g) | 160 ± 159 | 578 ± 575 | 1494 ± 1220 | – | – |
P1 value = az 1. és 2. csoport összehasonlítása; P2 value = az 1. és 3. csoport összehasonlítása.
Mint már említettük, az extrém nagy lépek eltávolítása 2009 óta 11 esetben 8–10 cm-es Pfannenstiel-metszésből összezúzás nélkül történt (3. táblázat) .
A LS eredményei Pfannenstiel-metszés függvényében (*: P<0,05) (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
| Pfannenstiel-metszéssel (n = 7) átlag ± SD | Pfannenstiel-metszés nélkül (n = 47) átlag ± SD |
P value | |
| Műtét hossza (perc) | 108 ± 62 | 125 ±73 | 0,05* |
| Hospitalizáció (nap) | 4,7 ± 3 | 5,2 ± 4 | 0,178 |
| Passzázsmegindulás (nap) | 3,2 ± 2 | 2,5 ± 3 | 0,394 |
| Specimen tömeg (g) | 1032 ± 534 | 338 ± 245 | 0,0001* |
A fenti adatok alapján a tisztán laparoszkópos csoport eredményeitől a Pfannenstiel-metszésből eltávolított esetek eredményei nem maradnak el, sőt rövidebb műtéti időt (108 vs. 125, P = 0,05), hospitalizációt (4,7 vs. 5,2, P = 0,178) mutatnak, habár a passzázs érthető okból (alhasi laparotomia) később indul be (3,2 vs. 2,5, P = 0,394).
A III. vizsgálatban az elektív splenectomiák messze leggyakoribb indikációját képező idiopátiás thrombocytopéniás purpurában (ITP) szenvedő betegek adatait a splenectomiára adott hematológiai válasz szempontjából elemeztük [4]. A kezelésre adott válasz definícióját 100 × 109/l thrombocytaszám felett (complete response [CR]), illetve 30 és 100 × 109/l között az alapérték minimum kétszeres emelkedésénél (response [R]) határoztuk meg. Non-response [NR] definíciója szerint a thrombocytaszám nem emelkedik 30 × 109/l fölé, vagy ha nem duplázódott meg az alap lemezkeszám, illetve ha ezen változások 30 napon belül elvesztek. Stabil válaszadóknak akkor minősültek a betegek, ha a válasz az utánkövetési idő alatt nem szűnt meg, és splenectomia után nem szorultak további terápiára, illetve nem alakult ki hospitalizációt igénylő vérzéses szövődmény.
Végül a rövid és hosszú távú eredmények (CR, R, NR, illetve későbbiekben refrakter ITP) tükrében analizáltuk a pre- és perioperatív mutatók prediktív értékét.
Rövid és hosszú távú hematológiai eredmények
2002. január 1. és 2015. január 1. közötti időszakban 40 alkalommal végeztünk splenectomiát ITP miatt. Minden beteg átesett korábban kortikoszteroid kezelésen, és a műtéteket szteroidrefrakter vagy szteroiddependens állapotokban végeztük el.
A posztoperatív thrombocytaszámok alapján CR 28 (70%), R 5 (12,5%) esetben alakult ki, ami alapján összesen a betegek 82,5%-a reagált a splenectomiára a guideline szerinti feltételeknek megfelelően. 7 (17,5%) NR-eset fordult elő (4. táblázat) .
Az ITP miatt splenectomisalt betegek általános sebészeti eredménye (Forrás: SZTE Sebészeti Klinika)
| Kezelésre reagálók | Kezelésre nem reagálók |
||
| Teljes válasz (PLT > 100 × 109/l) | Részleges válasz (PLT 30–100 × 109/l) | ||
| Betegek (n = 40) (%) | 28 (70%) | 5 (12,5%) | 7 (17,5%) |
| Életkor (év) | 42,79 ± 13,24 | 49,2 ± 18,32 | 60,14 ± 24,21 |
| Nem (f/m) | 18/10 | 5/0 | 5/2 |
| Lép tömege (g) | 160,13 ± 12,47 | 206,25 ± 10,21 | 229 ± 9,62 |
| Thrombocytaszám posztoperatív emelkedése (103/µl) | 122,5 ± 34,2 | 50,8 ± 11,5 | 8 ± 9,62 |
| Relapszus arány (%) | 8/28 (28,6%) | 4/5 (80%) | |
| Relapszusig eltelt idő (hónap) | 18,6 | 9,7 | |
A betegeket átlagosan 10,9 ± 6,9 évig követtük. Ez idő alatt 2 beteg hunyt el 5, illetve 7 évvel a splenectomia után. Az utánkövetés során a válaszadók (CR + R = 33) közül permanens válasz 21 esetben (63,6%) valósult meg. A CR-t mutató betegeknél a permanens válasz 20/28 (71%), míg R esetében ez 1/5 (20%). A relapszus átlagosan a splenectomiát követő 12,5 ± 7,3 hónapban jelentkezett. A relapszusráta szignifikánsan magasabb volt az R-betegeknél, mint a CR-betegeknél (80% vs. 28,6%), és ha kialakult, hamarabb következett be az R-betegeknél, mint a CR-betegeknél (9,7 vs. 18,6 hónap, P<0,001).
A rövid és hosszú távú válasz prediktív faktorai
A fenti eredmények alapján megvizsgáltuk, hogy mely perioperatív paraméterek (preoperatív szteroidkezelésre adott válasz, életkor, preoperatív vérlemezkeszám, splenectomia mint másod-, illetve harmadvonalbeli kezelés) jelzik előre a rövid, illetve hosszú távú sikerességet.
Vizsgálatunkban az első vonalbeli kezelésre alkalmazott szteroidra adott válasz (dependencia) (P = 0,027) és a fiatal életkor (P = 0,023) mutatkozott effektívnek a splenectomia azonnali eredményességének előrejelzésében logisztikus regresszióanalízis alapján.
Nem volt olyan vizsgált paraméter, ami a hosszú távú hematológiai eredményeket megjósolta volna, bár az azonnali komplett válasz irodalomban is leírt prediktív hatását vizsgálatunkkal is megerősítettük: 71% tartós válasz CR és 20% R esetében (P<0,001).
Megbeszélés
A laparoszkópos splenectomia bevezetése óta gold standarddá vált a nyitott splenectomiával szembeni számos előnye miatt. A minimál invazív technika által nyújtott előny, mint a rövidebb kórházi ápolási idő, kevesebb posztoperatív fájdalom, gyorsabb passzázsmegindulás, kevesebb posztoperatív sérv és jobb kozmetikai eredmény mellett hátrány a jellemző hosszabb műtéti idő. A laparoszkópos technika javasolt a legtöbb benignus és malignus hematológiai betegségben, függetlenül a beteg életkorától és testtömegétől. A kontraindikációt a portális hypertensió és a súlyos komorbiditások jelentik [5]. Több átfogó tanulmány is igazolta a módszer előnyeit a nyitott technikával szemben, például Winslow 2003-as és Bai 2012-es metaanalízisei [6, 7], melyek 3000 körüli esetszámon egységesen alacsonyabb komplikációs rátát, rövidebb hospitalizációt, kevesebb vérveszteséget és hosszabb műtéti időt igazoltak. Cheng 15 év irodalmát feldolgozó metaanalízise alapján technikailag a laparoszkópos módszert ajánlja a gyorsabb felépülés és a csekélyebb műtéti terhelés mellett is, a nyitott műtéttel megegyező sebészi effektivitása miatt [8].
Hasonlóan, vizsgálatunk során, bár a LS műtéti ideje nem szignifikáns mértékben volt hosszabb, mint az OS (133 vs. 122 perc, P = 0,074), a laparoszkópos csoportban gyorsabb passzázsmegindulás (2 vs. 3 nap, P = 0,002) és rövidebb hospitalizáció (5 vs. 8 nap, P<0,001) volt jellemző.
Vizsgálatunk során az egyik legfontosabb tényező a sebészteam tapasztalata volt. Az irodalomban a tanulási időszakot minimum 20 műtét elvégzésében definiálják [9, 10], melynek letelte után anyagunkban is szignifikánsan lerövidült a műtéti idő és hospitalizáció.
A témával kapcsolatos publikációk egységesen standardizált, biztonságos módszernek tartják a laparoszkópos műtétet normál méretű lép esetén. Masszív splenomegalia kapcsán korábban megoszlottak a vélemények. Bai és munkatársai már említett 39 trialt, és 1540 laparoszkópos splenectomián átesett beteget összegző cikke a masszív splenomegaliát 1 kg feletti léptömegben definiálja, és hosszabb műtéti időt, magasabb konverziós rátát, magasabb vérvesztést, hosszabb hospitalizációt és magasabb perioperatív komplikációs rátát igazol, melyek mindegyikét elkerülhetőnek tartja gyakorlott sebész kezében [7]. Hovatovább újabban több közlés szól amellett, hogy a LS biztonságosabb és hatékonyabb módszer, mint az OS masszív splenomegalia esetén is [11]. Masszív splenomegalia esetén a fő komplikáció a súlyos vérzés, mely a konverziók, illetve reoperációk fő oka is. A konverziós rátát különböző források 6 és 36% közé teszik [12, 13]. Vizsgálatunkban ez 7,1% volt, és főleg a tanulási időszak idején történtek. Anyagunkban a nagy méretű lép nem befolyásolta a konverziót, és bár a műtéti idő és a hospitalizáció tekintetében növekvő tendencia mutatkozott, a csoportok közti különbség nem volt szignifikáns.
A nagy méretű lép hasüregből történő eltávolítása is nehézségekbe ütközhet LS során. Általánosságban a specimen intraabdominalis feldarabolását, Endobagbe helyezését ajánlják. A műtét végén a hasüreg alapos, fiziológiás sóval való átöblítését javasolják a splenosis elkerülése céljából, valamint color Dopplerrel való ellenőrzést 3 hónapon belül [14, 15]. Több laparoszkópos műtéti típus kiegészítéseként ismert a Pfannenstiel-metszés használata. A lép laparoszkópos sebészetében, illetve a specimen eltávolításában betöltött szerepéről viszonylag kevés közlés született, és azok is inkább a Pfannenstiel-metszést mint a hand-port bevezetési helyét jelölik meg [16]. Véleményünk szerint a bal felhasi műtéthez Pfannenstiel-metszésből bevezetett hand-port felesleges kényelmetlenségekkel jár, különösen jobb kezes sebész esetén. Emellett anyagunkban a hand-port használatának mellőzése a műtétek során költségmegtakarítást jelent. Tisztán laparoszkópos splenectomia után csak a specimen eltávolítására történő Pfannenstiel-metszés végzéséről mindösszesen egy közlés található, melyben a Pfannenstiel-metszésből történő extrakció esetén a mi eredményeinkhez hasonlóan szignifikánsan rövidebb műtéti időt észleltek, és kozmetikailag elfogadható alternatívának tartják az eljárást [17]. Ha a specimen Endobagbe helyezése, valamint hasüregen belüli morcellációja az extrém méret folytán technikailag nehezen kivitelezhető, munkacsoportunk Pfannenstiel-metszésen keresztül egészben távolítja el a lépet a hasüregből. Endobagbe helyezés nélküli feldarabolást a splenosis kockázata miatt nem végzünk, az alternatív felhasi laparotomiáknál pedig a Pfannenstiel-metszést kozmetikailag elfogadhatóbb alternatívának tartjuk (szemben a bal szubkosztális vagy felső median laparotómiával). Ezen tényezők mellé hozzáilleszthető az integritásában meg nem bontott specimen jobb szövettani feldolgozhatósága.
Szteroid refrakter, illetve szteroid dependens ITP-betegek esetében második vonalbeli kezelésként legjobb és legtartósabb eredményt a splenectomia adja a gyógyszeres kezeléssel (TPO mimetikumok, rituximab) szemben [18].
Egy 2004-ben publikált, 135 cikket feldolgozó átfogó vizsgálat splenectomiára adott 88%-os válasz mellett 66%-os CR-arányt írt le 28 hónapos átlagos utánkövetés mellett [19]. Egy 2009-es csak laparoszkópos splenectomiákat elemző systematic review 1223 betegnél 72%-os sikerességi arányról számol be [20]. Tanulmányunkban CR 70% (n = 28), R 12,5% (n = 5) esetben alakult ki, mely alapján összesen a betegek 82,5%-a reagált a splenectomiára a guideline szerinti feltételeknek megfelelően. Ezt az arányt nem befolyásolta, hogy a splenectomia másod- vagy harmadvonalbeli kezelés volt-e.
Az átlagos, 9,92 év utánkövetés alatt a responderek (CR + R = 33) közül tartós válasz 63,6%-ban (n = 21) valósult meg, mely szintén jól egyezik azzal az ismert aránnyal, hogy a kezdetben a splenectomiára reagáló betegek harmada későbbiekben relapszusba kerül [19]. Amennyiben splenectomia után relapszus lép fel, az irodalmi adatok alapján 12–48 hónapon belül bekövetkezik, ezt követően csak sporadikus előfordulás várható [21]. Ezt vizsgálatunk is megerősíti: a relapszus átlagosan 12,5 hónap múlva jelentkezett, és 47 hónap letelte után nem tapasztaltunk.
Második vonalbeli terápiaként alternatívát jelentő gyógyszerek a Rituximab, valamint a TPO-RAs, melyek hosszú távú hatásossága azonban elmarad a splenectomia eredményeitől [22, 23].
Számos publikáció foglalkozik a splenectomia előtt megtudható, illetve annak korai eredményei alapján történő hosszú távú előrejelzéshez használható prediktív faktorokkal. A fiatalabb életkor, a szteroidra dependens és nem refrakter esetek, valamint a magasabb perioperatív vérlemezkeszám a legszéleskörűbben elfogadott prediktív faktorok.
A fiatalabb életkor irodalomban is leírt prediktív szerepét vizsgálatunk is megerősíti. A CR-csoport átlag életkora 42,79 ± 13,24, az R-csoporté 49,2 ± 18,32, az NR-csoporté 60,14 ± 24,21 év volt. Hosszú távú utánkövetéssel a tartós válaszadók átlag életkora 42,6 ± 16,5, a relapszusba kerülők átlagosan 45,75 ± 21,3 évesek voltak. A válasz 50 évnél fiatalabbaknál (n = 22) 90,1%-ban (77,3% CR és 13,6% R), míg 50 évnél idősebbeknél (n = 18) 72,2%-ban (61,1% CR és 11,1% R) volt észlelhető. Ezen túlmutatva a kezdetben válaszkészséggel rendelkezők közül permanens válasz az 50 évnél fiatalabbakban 70%-ban, míg ugyanez az idősebbekben csak 53,8%-ban észlelhető. Shojaiefard [24] és Fabris [25] hozzánk hasonlóan az életkort prediktív faktornak véleményzte. Jóllehet, ezzel ellentétes eredményeket is találunk az irodalomban: Vianelli [21] és Rijcken [26] sem talált kapcsolatot az életkor és a splenectomiára adott válasz között.
A preoperatív szteroidra adott válasz prediktív szerepéről szintén több tanulmány ír. Vizsgálatunkban a szteroid dependensként operált betegek (n = 17) mindegyike a CR-csoportba került, viszont az összes R- (5) és NR- (7) beteg a preoperatív szteroid refrakter csoportból került ki. Szignifikánsan több NR-beteg volt a szteroid refrakter csoportban (P = 0,027). Tartós választ mutató betegeknél (n = 21) 12 szteroid dependens és 9 szteroid refrakter beteg volt. Azon betegeknél, ahol a válaszkészség idővel elveszett (n = 12), 5 szteroid dependens és 7 szteroid refrakter beteg volt. Rijcken [26], Aleem [27] és Radaelli [28] mások mellett a szteroidra adott választ szintén prediktív faktornak véleményezte.
Talán a legkevésbé vitatott, hogy complett response (CR) szignifikansan előre jelzi a hosszú távú stabil response valószínűségét [29, 30]. Utánkövetésünk során mi is ezt az eredményt kaptuk. Míg a CR-csoportba tartozó betegek 71%-ánál az eredmények tartósnak bizonyultak, addig az R-csoportnál csak 20%-ban maradt meg a permanens válasz.
Az irodalmi adatok tehát igen heterogének a prediktív faktorok tekintetében. További prospektív vizsgálatokra van szükség, emellett a betegek képalkotókkal történő hosszú távú utánkövetése is fontos.
Összefoglalás
Munkacsoportunk foglalkozott Magyarországon először a lép minimálisan invazív sebészetének különböző átfogó aspektusaival. Eredményeink az irodalmi adatokkal korrelálva alátámasztják, hogy a laparoszkópos lépeltávolítás biztonságos, és számos előnnyel jár a szükséges tapasztalat megszerzését követően. Vizsgálatunk során a passzázs hamarabb indult be, és a hospitalizáció rövidebb volt laparoszkópos műtétet követően. Igazoltuk, hogy a laparoszkópos splenectomia biztonságos módszer extrém nagy lépek esetében is. Masszív splenomegalia esetén a lép eltávolítására a Pfannenstiel-metszés kozmetikailag elfogadható alternatíva.
Habár számos új gyógyszer áll rendelkezésre az ITP második vonalbeli terápiájára, a splenectomia biztosítja a legtartósabb eredményeket. A splenectomia kapcsán a gold standardot a laparoszkópos splenectomia jelenti, mely tapasztalattal bíró centrumokban biztonsággal és nagy hatékonysággal végezhető. Vizsgálatunkban mind a fiatal életkor, mind a preoperatív szteroidra adott válasz (szteroid dependens esetek), mind a perioperatív thrombocytaszám pozitív prediktív faktora volt a splenectomia hosszú távú sikerességének. A splenectomiára adott azonnali complete response esetén relapszus szignifikánsan ritkábban jelent meg az utánkövetés során.
Irodalomjegyzék
- 2.↑
Nyilas A , Paszt A , Simonka Zs , Ábrahám Sz , Pál T , Lázár Gy . Laparoscopos és nyitott splenectomia összehasonlítása. Magy Seb 2013; 66: 14–20.
- 3.↑
Nyilas A , Paszt A , Simonka Z , Ábrahám Sz , Borda B , Mán E , et al. Laparoscopic splenectomy is a safe method in cases of extremely large spleens. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2015; 25: 212–6.
- 4.↑
Nyilas A , Paszt A , Borda B , Simonka Z , Ábrahám Sz , Bereczki Á , et al. Predictive factors for success of laparoscopic splenectomy for ITP. JSLS 2018; 22: e2018.00021.
- 5.↑
Habermalz B , Sauerland S , Decker G , Delaite B , Gigot J-F , Leandros E , et al. Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2008; 22: 821–48.
- 6.↑
Winslow ER , Brunt LM . Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy: a meta-analysis with an emphasis on complications. Surgery 2003; 134: 647–53.
- 7.↑
Bai YN , Jiang H , Prasoon P . A meta-analysis of perioperative outcomes of laparoscopic splenectomy for hematological disorders. World J Surg 2012; 36: 2349–58.
- 8.↑
Cheng J , Tao K , Yu P . Laparoscopic splenectomy is a better surgical approach for spleen-relevant disorders: a comprehensive meta-analysis based on 15-year literatures. Surg Endosc 2016; 30: 4575–88.
- 9.↑
Cusick RA , Waldhausen JH . The leaning curve associated with pediatric laparoscopic splenectomy. Am J Surg 2001; 181: 393–7.
- 10.↑
Peters MB Jr , Camacho D , Ojeda H , Reichenbach DJ , Knauer EM , Yahanda AM , et al. Defining the learning curve for laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenia purpura. Am J Surg 2004; 188: 522–5.
- 11.↑
Ardestani A , Tavakkoli A . Laparoscopic versus open splenectomy: the impact of spleen size on outcomes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013; 23: 760–4.
- 12.↑
Patel AG , Parker JE , Wallwork B , Kau KB , Donaldson N , Rhodes MR , et al. Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy. Ann Surg 2003; 238: 235–40.
- 13.↑
Donini A , Baccarani U , Terrosu G , Corno V , Ermacora A , Pasqualucci A , et al. Laparoscopic vs open splenectomy in the management of hematologic diseases. Surg Endosc 1999; 13: 1220–5.
- 14.↑
Zhou J , Wu Z , Cai Y , Wang Y , Peng B . The feasibility and safety of laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly: a comparative study. J Surg Resarch 2011; 171: e55–60.
- 15.↑
Trelles N , Gagner M , Pomp A , Parikh M . Laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly: technical aspects of initial ligation of splenic artery and extraction without hand-assisted technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18: 391–5.
- 16.↑
Leandros E , Alexakis N , Albanopoulos K , Dardamanis D , Karagiorga M , Gomatos I , et al. Hand-assisted laparoscopic surgery with a Pfannenstiel incision in beta-thalassemia patients: initial experience. World J Surg 2006; 30: 1216–20.
- 17.↑
Patle NM , Tantia O , Sasmal PK , Khanna S , Sen B . Laparoscopic splenectomy in patients of β thalassemia: our experience. J Minimal Access Surg 2010; 6: 70–5.
- 18.↑
Ghanima W , Godeau B , Cines DB , Bussel JB . How I treat immune thrombocytopenia: the choice between splenectomy or a medical therapy as a second-line treatment. Blood 2012; 120: 960–9.
- 19.↑
Kojouri K , Vesely SK , Terrell DR , George JN . Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood 2004; 104: 2623–34.
- 20.↑
Mikhael J , Northridge K , Lindquist K , Kessler C , Deuson R , Danese M . Short-term and long-term failure of laparoscopic splenectomy in adult immune thrombocytopenic purpura patients: a systematic review. Am J Hematol 2009; 84: 743–8.
- 21.↑
Vianelli N , Palandri F , Polverelli N , Stasi R , Joelsson J , Johansson E , et al. Splenectomy as a curative treatment for immune thrombocytopenia: a retrospective analysis of 233 patients with a minimum follow up of 10 years. Haematologica 2013; 98: 875–80.
- 22.↑
Ghanima W , Khelif A , Waage A , Michel M , Tjønnfjord GE , Romdhan NB , et al. RITP study group: rituximab as second-line treatment for adult immune thrombocytopenia (the RITP trial): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015; 385: 1653–61.
- 23.↑
Bussel JB , Provan D , Shamsi T , Cheng G , Psaila B , Kovaleva L , et al. Effect of eltrombopag on platelet counts and bleeding during treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 373: 641–8.
- 24.↑
Shojaiefard A , Mousavi SA , Faghihi SH , Abdollahzade S . Prediction of response to splenectomy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. World J Surg 2008; 32: 488–93.
- 25.↑
Fabris F , Tassan T , Ramon R , Carraro G , Randi ML , Luzzatto G , et al. Age as the major predictive factor of long-term response to splenectomy in immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2001; 112: 637–40.
- 26.↑
Rijcken E , Mees ST , Bisping G , Krueger K , Bruewer M , Senninger N , et al. Laparoscopic splenectomy for medically refractory immune thrombocytopenia (ITP): a retrospective cohort study on longtime response predicting factors based on consensus criteria. Int J Surg 2014; 12: 1428–33.
- 27.↑
Aleem A . Durability and factors associated with long term response after splenectomy for primary immune thrombocytopenia (ITP) and outcome of relapsed or refractory patients. Platelets 2011; 22: 1–7.
- 28.↑
Radaelli F , Faccini P , Goldaniga M , Guggiari E , Pozzoli E , Maiolo AT , et al. Factors predicting response to splenectomy in adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2000; 85: 1040–4.
- 29.↑
Wang M , Zhang M , Zhou J , Wu Z , Zeng K , Peng B , et al. Predictive factors associated with long-term effects of laparoscopic splenectomy for chronic immune thrombocytopenia. Int J Hematol 2013; 97: 610–6.
- 30.↑
Montalvo J , Velazquez D , Pantoja JP , Sierra M , López-Karpovitch X , Herrera MF . Laparoscopic splenectomy for primary immune thrombocytopenia: clinical outcome and prognostic factors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2014; 24: 466–70.
