Abstract
Bevezetés
Az appendicitis az egyik leggyakoribb oka az akut hasi műtéti indikációknak. A WHO a SARS-CoV-2- (COVID–19) vírusinfekciót 2020. 03. 11-én világjárvánnyá nyilvánította. A pandémia során hozott, a lakosságot és az egészségügyi ellátókat érintő korlátozó intézkedések során az akut betegellátás is új nehézségekkel nézett szembe.
Célkitűzés
Saját beteganyagunkból a SARS-CoV-2-világjárvány előtti időszak és a Magyarországon regisztrált COVID–19 III. hulláma alatt az akut appendicitisszel diagnosztizált betegek klinikai tüneteinek, kórlefolyásának, kimenetelének összehasonlítása volt.
Módszerek
Retrospektív analízisünkbe a COVID–19-pandémia előtti 5 hónap (2019. 10. 16. – 2020. 03. 16.) és a COVID–19 III. hullám (2020. 11. 01. – 2021. 04. 01.) alatt akut appendicitis klinikoradiológiai képével diagnosztizált, 18. életévüket betöltött betegeket vontunk be. Összevetettük a tünetek kialakulása és kórházi megjelenésük közt eltelt idő hosszát, a kialakult appendicitis komplikáltságát, az alkalmazott műtéti módszert, a hospitalizációs időtartamot és a posztoperatív szövődmények kialakulási gyakoriságát. A statisztikai szignifikanciát t-próbával, khi-négyzet-próbával és Fischer-teszttel vizsgáltuk.
Eredmények
Analízisünkbe 55 beteget vontunk be, 38 főt a pandémia előtti időszakban, 17 főt a COVID–19 III. hulláma alatt. A pandémia ideje alatt az akut appendicitisszel diagnosztizáltak száma csökkenő tendenciát mutatott, viszont a komplikált appendicitis előfordulási aránya növekedett (23,7% → 35%). A tünetek kialakulása és kivizsgálás között eltelt idő a pandémia előtti vizsgált időszakban átlagosan 48,9 óra, míg a COVID–19 III. hulláma alatt 76,3 óra volt (P = 0,285). A hospitalizáció időtartama a pandémia előtt 128,4 és a III. hullámban 142,6 órának adódott (P = 0,327), a posztoperatív szövődmények az alábbiak szerint alakultak: 13,1% → 23,5% (P = 0,435), viszont szignifikáns összefüggés egyik esetben sem volt.
Következtetés
Analízisünk során a két vizsgált betegpopuláció klinikai paramétereiben, kórlefolyásában, kimenetelében szignifikáns különbséget nem tudtunk igazolni.
Bevezetés
Az appendicitis az egyik leggyakoribb sebészeti kórkép. Igen széles irodalma van mind a diagnosztikának, mind a terápiának [1].
Hazánkban a COVID–19-fertőzést eddig öt periódusra (hullámra) osztották: I. hullám: 2020. 03. 11. – 2020. 06. 18., II. hullám: 2020. 11. 04. – 2021. 02. 01., III. hullám: 2021. 02. 22. – 2021. 06. 08., IV. hullám: 2021. 11. –2022. 01. 07., V. hullám kezdete: 2022. 01. 07.
A COVID–19-pandémia idején a korábban megszokott protokolloktól eltérően a betegellátást (ambuláns kivizsgálás időtartama, rendelkezésre álló képalkotó módszerek, preoperatív várakozási idő, ápolási kapacitás) számos, a lakosságot és az egészségügyi ellátórendszert is érintő intézkedés befolyásolta. Ezek a lakosság felé kommunikált személyes izoláció fontossága, az egészségügyi alapellátóval való kapcsolat nehezítettsége (háziorvosi ellátás jelentős csorbulása), kijárási korlátozás és tilalom bevezetése, az emberek kórházaktól mint fertőzésforrástól való félelme, illetve az egészségügyi ellátórendszert ért korlátozások: ágyszámcsökkentés (sebészeti osztályunk 45 db aktív ágyszámát 12 db-ra csökkentették), ellátószemélyzet létszámcsökkenése (átvezényelt szakápolók, orvosok), műtői kapacitás csökkenése voltak (átvezényelt szakszemélyzet, orvosok, műtők COVID–19-ellátásra való berendezése).
Intézetünkben szakmai ajánlások [2] szerint, megfelelő műtéti indikáció esetében laparoscopos appendectomiát végzünk egyéni mérlegelés alapján, vagy komplikált esetben választjuk a nyitott műtéti típust.
Vizsgálatunk célja saját beteganyagunkból a SARS-CoV-2-világjárvány előtti időszak és a Magyarországon regisztrált COVID–19 III. hulláma alatt az akut appendicitisszel diagnosztizált betegek klinikai tüneteinek, kórlefolyásának, kimenetelének összehasonlítása volt.
Módszerek
Retrospektív analízisünkbe a COVID–19-pandémia előtti 5 hónap (2019. 10. 16. –2020. 03. 16.) és a Magyarországon hivatalosan nyilvántartott COVID–19-pandémia III. hullámának 5 hónapja (2020. 11. 01. – 2021. 04. 01.) alatt a sebészeti ambulanciánkon kivizsgált és osztályunkon kezelt, 18. életévüket betöltött, akut appendicitisben szenvedő betegeket vontunk be. A COVID–19 III. hulláma érintette legsúlyosabban intézetünket (COVID ITO megnyitása, műtői kapacitás csökkenése, szakdolgozói létszám csökkenése), észrevételünk szerint ebben az időszakban volt a legnagyobb különbség a pandémia előtti ellátáshoz képest.
Az akut appendicitist műtéti kép alapján két kategóriába soroltuk: komplikált és nem komplikált esetek. Nem komplikált eset: negatív-békés appendix (Gomes-féle [3] felosztásban: 0), illetve a catarrhalis és a phlegmonés gyulladásos folyamatok (Gomes: 1). Komplikált appendicitis: gangraena (Gomes: 2), periappendicularis tályog jelenléte (5 cm-nél kisebb és nagyobb tályog levegőzárványok jelenléte mellett, vagy anélkül – Gomes: 3), perforatio, illetve következményes secunder peritonitis (Gomes: 4) [4]. Intézetünkben minden klinikoradiológiailag nem komplikáltnak véleményezett appendicitis acuta esetében első választandóként laparoscopos műtétet, az intraoperatív szituáció alapján szükségesnek vélt esetekben nyitott appendectomiát hajtottunk végre. A posztoperatív szövődmények vizsgálata rutinszerűen a kórházból való emissiót megelőzően sebészeti osztályunkon és átlagosan a 12. posztoperatív napon történt, járóbeteg-kontrollvizsgálat keretein belül.
A demográfiai, kórházi megjelenésekre, kivizsgálási módszerekre, műtéti típusra vonatkozó adatokat retrospektív módon intézetünk számítógépes adatbázisából nyertük. Az adatokat átlagban (95%-os konfidenciaintervallum) adtuk meg.
Az összefüggések szignifikanciáját az egyes csoportok között t-próbával, khi-négyzet-próbával és Fischer-teszttel vizsgáltuk. A szignifikancia szint P<0,05 volt.
Eredmények
A két vizsgálati periódus alatt – I. vizsgálati periódus (COVID–19-pandémiát megelőző 5 hónap): 2019. 10. 16. – 2020. 03. 16., II. vizsgálati periódus (COVID–19 III. hullám 5 hónapja): 2020. 11. 01. – 2021. 04. 01. – összesen 55 appendectomiát végeztünk sebészeti osztályunkon.
Az I. vizsgálati periódus alatt 38 appendectomiát hajtottunk végre. A páciensek átlagéletkora 42,6 év volt, a férfi-nő arány 24/14. Perioperatív kiegészítő, a differenciáldiagnosztikát elősegítő kettős kontrasztos (per os és intravénás) hasi CT-vizsgálatot 6 fő esetében kellett végeznünk. A betegek 76,3%-ánál nem komplikált és 23,7%-ánál komplikált appendicitis igazolódott.
A II. vizsgálati periódusban 17 műtétet végeztünk, a betegek átlagosan fiatalabbak voltak, és nagyobb arányban fordultak elő nőbetegek. Kivizsgálás során kettős kontrasztos hasi CT 7 főnél készült. A betegek 64,7%-ánál nem komplikált és 35,3%-ánál komplikált appendicitist diagnosztizáltunk.
Az I. vizsgálati periódus alatt a betegek 52,6%-ánál, míg a II. periódus alatt 82,3%-ánál hajtottunk végre laparoscopos appendectomiát. Viszont a II. periódus alatt gyakrabban kényszerültünk konverzióra (0% → 21,4%), és ezen technika esetében posztoperatív szövődmények is gyakrabban adódtak (5% → 7%) (intraabdominalis abscessus Clavien–Dindo [5]: III/B). Nyitott appendectomia mellett a pandémia előtti periódusban 47,4%, míg a pandémia alatt 17,7% esetében döntöttünk, és pandémia alatt ezen technika esetében a betegek 100%-nál alakult ki posztoperatív szövődmény (sebfertőződés Clavien–Dindo [5]: III/A, dehiscentia III/B retroperitoneális- és intraabdominalis abscessus III/B, secunder peritonitis) (lásd 1. táblázat).
COVID–19-pandémiát megelőző (I. vizsgálati periódus) és a COVID–19 magyarországi III. hulláma (II. vizsgálati periódus) alatt vizsgált betegpopulációk adatai
| Változók | I. Vizsgálati periódus (2019. 10. 16. – 2020. 03. 16.) | II. Vizsgálati periódus (2020. 11. 01. – 2021. 04. 01.) | P érték |
| N = 38 | N = 17 | ||
| Kor (év) | 42,6 | 35,2 | |
| Nem | |||
| Férfi | 24 | 8 | |
| Nő | 14 | 9 | |
| Perioperatív CT vizsgálat | 6 (16%) | 7 (41%) | 0,041 |
| Kórkép | |||
| Nem komplikált appendicitis | 29 (76,3%) | 11 (64,7%) | 0,371 |
| Komplikált appendicitis | 9 (23,7%) | 6 (35,3%) | |
| Műtéti megoldás | |||
| Laparoscopos appendectomia | 20 (52,6%) | 14 (82,3%) | 0,042 |
| Konverzió | 3 (15%) | 3 (21,4%) | 0,672 |
| Posztoperatív szövődmények | 1 (5%) | 1 (7%) | 1 |
| Appendectomia | 18 (47,4%) | 3 (17,7%) | 0,042 |
| Posztoperatív szövődmények | 4 (22,2%) | 3 (100%) | 0,026 |
| Összes posztoperatív szövődmény | 5 | 4 | 0,435 |
| Tünetek kialakulása és a kivizsgálás kezdete között eltelt átlagos idő (óra) | 48,9 (CI95%: 33,24–64,65) | 76,3 (CI95%: 43,16–109,31) | 0,285 |
| Átlagos hospitalizációs időtartam (óra) | 128,4 (CI95%: 77,01–180,04) | 142,6 (CI95%: 93,77–191,40) | 0,327 |
Az I. vizsgálati periódus alatt a tünetek kialakulása és a kivizsgálás megkezdésének időpontja között átlagosan 48,9 óra (CI95%: 48,25–49,55) telt el, és az átlagos hospitalizációs időtartam 128,4 óra (CI95%: 126,25–130,55) volt, ehhez képest a II. vizsgálati periódusban a tünetek kialakulása és a kivizsgálás megkezdésének időpontja között átlagosan 76,3 óra (CI95%: 74,9–77,7) telt el, és az átlagos hospitalizációs időtartam 142,6 óra (CI95%: 140,6–144,6) volt (lásd 1. diagram).
Az I. és II. vizsgálati periódusban elemzett tünetek kialakulása és kivizsgálás között eltelt idő és a hospitalizáció időtartama közti különbség
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20002
Az I. és II. vizsgálati periódusban elemzett tünetek kialakulása és kivizsgálás között eltelt idő és a hospitalizáció időtartama közti különbség
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20002
Az I. és II. vizsgálati periódusban elemzett tünetek kialakulása és kivizsgálás között eltelt idő és a hospitalizáció időtartama közti különbség
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20002
A hospitalizációs idő a betegek ambuláns kivizsgálását nem tartalmazta, a perioperatív előkészítés és az intézményből való távozás között eltelt időtartamot foglalta magában.
Különbségek adódtak a betegek tüneteinek kialakulása óta eltelt idő és hospitalizációs időtartama között a választott műtéti eljárás tekintetében is: a laparoscopos appendectomián átesettek intézetünkben átlagosan az I. vizsgálati periódusban 48,9 órás (CI95%: 22,73–68,47), míg a II. periódusban 66,7 órás (CI95%: 30,25–101,75) tünetekkel érkeztek, és a pandémia alatt 15,3 órával nyúlt meg átlagosan a hospitalizációs idejük (I. periódus: 85,7 óra, CI95%: 62,83–108,77; II. periódus: 101 óra, CI95%: 82,69–121,31). Kirívóbb az eltérés a nyitott műtét esetében: a pandémia alatt ezen betegek átlagosan 67,5 órával később jelentkeztek tüneteikkel (I. periódus: 52,5 óra, CI95%: 30,81–74,52; II. periódus: 120 óra, CI95%: 25,83–175,77), és 160 órával tovább szorultak kórházi ellátásra (I. periódus: 176,2 óra, CI95%: 73,18–278,82; II. periódus: 336 óra, CI95%: 109,47–370,53) (lásd 2. diagram).
A tünetek kialakulása óta eltelt és a hospitalizációs idő alakulása a két vizsgálati periódusban műtéti megoldás tekintetében
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20002
A tünetek kialakulása óta eltelt és a hospitalizációs idő alakulása a két vizsgálati periódusban műtéti megoldás tekintetében
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20002
A tünetek kialakulása óta eltelt és a hospitalizációs idő alakulása a két vizsgálati periódusban műtéti megoldás tekintetében
Citation: Magyar Sebészet 75, 2; 10.1556/1046.2022.20002
Az általunk elemzett adatokból jól látszódik, hogy a II. vizsgálati periódus alatt 55%-kal kevesebb műtétet végeztünk, aminek okait jelen tanulmányunkban nem vizsgáltuk. A COVID–19 III. hulláma alatt a páciensek átlagosan 27,4 órával később jelentkeztek már meglévő tüneteikkel sebészeti ambulanciánkon, a kivizsgálás során többször kellett kiegészítő has- és kismedencei CT-vizsgálatot kérnünk (16% → 41%), és a vizsgált esetek közül magasabb esetszámban (24% → 35%) fordult elő komplikált appendicitis. A laparoscopos appendectomián átesettek közül magasabb volt a konverziós ráta (0% → 21%), és gyakoribb volt a posztoperatív szövődmény kialakulása (2,6% → 5,8%). Hangsúlyozandó, hogy azoknál a pácienseknél, akik a COVID–19 III. hulláma alatt estek át nyitott appendectomián, 100%-os volt a szövődményráta (I. vizsgálati periódusban: 22,2%). Ebben a vizsgált időintervallumban a páciensek hospitalizációs ideje átlagosan 17,3 órával nyúlt meg.
A két vizsgálati időszakban megfigyelt tünetek kialakulása és a kivizsgálás között eltelt idő (I. Pre-COVID-periódus: 48,9 óra, II. COVID-periódus: 76,3 óra [P = 0,285], hospitalizáció időtartama: I. Pre-COVID-periódus: 128,4 óra, II. COVID-periódus: 142,6 óra [P = 0,327]), valamint a posztoperatív szövődményráta (I. Pre-COVID-periódus: 13,1%; II. COVID-periódus: 23,5% [P = 0,435]) között szignifikáns különbség egyik esetben sem adódott.
Diszkusszió
Retrospektív analízisünk során a Magyarországon regisztrált COVID–19-pandémia III. hulláma és a pandémiát megelőző 5 hónap alatt intézetünk sebészeti osztályán akut appendicitissel kezelt betegek panaszainak kialakulása és az intézetbe való érkezésük között eltelt időt, valamint a hospitalizáció időtartamát vetettük össze. A COVID–19-pandémia III. hulláma alatt a Magyarországon érvényben lévő óvintézkedések (kijárási tilalom, egészségügyi alapellátóval való csökkent interakció, személyes izoláció javaslása) és az egészségügyben bevezetett korlátozások (szakszemélyzet, orvosok átvezénylése, műtőkapacitás csökkenése) kihatással voltak valamennyi egészségügyi ellátóegységre. Feltételezésünk volt, hogy elsődlegesen ezen okok miatt a COVID–19-pandémia magyarországi III. hulláma alatt az akut appendicitis iránydiagnózisával sebészeti osztályunkon kezelt páciensek később jelentkeztek a már meglévő tüneteikkel, így a komplikált appendicitis incidenciája, a posztoperatív szövődmények gyakorisága és ebből kifolyólag ezen betegek hospitalizációs időtartama is növekedett. Kutatásunk során a diagnózis felállítása és az operáció kezdete között eltelt időt nem vizsgáltuk (tapasztalatunk szerint releváns különbség a két vizsgált időintervallum alatt nem volt), mivel célkitűzésünk a tünetek kezdete és az első szakorvosi vizsgálat között eltelt időintervallum és a hospitalizáció teljes idejének elemzése volt.
Kutatásunk alapján a COVID–19-pandémia magyarországi III. hullámának 5 hónapja alatt összességében csökkent az osztályunkon akut appendicitis miatt kezeltek száma. Ez a megállapítás számos tanulmány eredményével megegyezik, ahol az okok között a lakosságot érintő korlátozó intézkedéseket említették meg elsőként [6–9], de J. Tankel és mtsai tanulmánya szerint közrejátszhatott a betegek otthonunkban alkalmazott sikeres tüneti terápiája is [9]. Ez erősíti azokat a felvetéseket, amelyek az akut appendicitis szövődmények nélküli spontán regressziójáról számolnak be [10, 11].
A COVID–19-pandémia magyarországi III. hulláma alatt vizsgált betegeink körében nőtt a komplikált appendicitis előfordulása, viszont a nem komplikált esetek száma csökkent. G. Orthopoulos és mtsai 2020 júniusában [12], illetve P. Finkelstein és mtsai 2020 novemberében [6] megjelent tanulmánya is hasonló eredményekről számol be, hangsúlyozva, hogy azok a páciensek, akik 24 óránál régebb óta fennálló panaszokkal érkeznek a kivizsgáló ambulanciára/sürgősségi osztályra, azok körében nagyobb a valószínűsége a perforált appendicitis előfordulásának [13, 14]. Viszont J. Tankel és mtsai nem figyelték meg a komplikált esetek incidenciájának növekedését, amely megfigyelést a mi eredményeink nem támasztják alá [9].
Vizsgálatunk során a COVID–19-pandémia magyarországi III. hulláma alatt a preoperatív kivizsgálás során szignifikánsan több CT-vizsgálatot végeztünk. Ennek hátterében állhatott, hogy a pandémia ideje alatt a differenciáldiagnosztikában alkalmazott hasi UH-vizsgálatokat csak bizonyos kórképek esetében lehetett kérni (például: epeúti megbetegedések), minden más esetben kizárólagosan CT-képalkotást javasolt a Magyar Radiológiai Társaság (Eljárásrend a COIVD–19-fertőzéssel kapcsolatban Radiológiai Osztályokon, Magyar Radiológiai Társaság, 2020. 03. 18.).
Sebészeti osztályunkon az akut appendicitissel diagnosztizált páciensek kizárólagosan operatív terápiában (laparoscopos appendectomia, nyitott appendectomia) részesültek, annak ellenére, hogy a COVID–19-pandémia ideje alatt világszerte fokozódott a konzervatív terápia alkalmazása nem komplikált esetekben [7, 8, 15]. Osztályunkon az elsődleges választás az esetek döntő többségében a laparoscopos műtéti megoldásra esett, attól függetlenül, hogy egyes ajánlások COVID–19-fertőzés esetén a laparoscopos megközelítést nem javasolták a pneumoperitoneum és a fokozott aeroszolképződés miatt [16]. P. Finkelstein és mtsai [6] kutatásában is a COVID–19-pandémia alatt vizsgált periódusban a nyitott appendectomia alkalmazása és a laparoscopos műtét konverziója is gyakrabban fordult elő, aminek hátterében a komplikált esetek gyakoriságának növekedése volt feltételezhető. Emellett megfigyelték, hogy a páciensek hospitalizációs ideje a világjárvány ideje alatt megnövekedett, és a posztoperatív szövődmények is gyakrabban alakultak ki. Intézetünkben a II. vizsgálati periódus alatt 3 primeren nyitott appendectomiát végeztünk, amelyek mindegyike már klinikoradiológiailag komplikált esetnek bizonyult, ezt az intraoperatív kép is igazolta. Ezekben az esetekben az I. vizsgálati periódushoz képest szignifikánsan magasabb (100%) posztoperatív szövődményrátát véleményünk szerint az előrehaladott kórképpel magyarázhatjuk. Mikel Prieto és mtsai [8] és B. Ielpo és mtsai [7] észrevételei szerint a COVID–19-járvány ideje alatt a laparoscopos műtétek száma volt domináns továbbra is, de nőtt a nyitott appendectomiák száma is. Ezek a megállapítások összhangban vannak a mi eredményeinkkel is.
Kutatásunknak számos limitáló tényezője volt: az alacsony vizsgálati betegszám, amely a pandémia előtti és a COVID–19-járvány alatti vizsgált időintervallum szűkösségéből, a viszonylag kis ellátási területtel rendelkező és a kutatásban csak egyedül szereplő sebészeti osztály kapacitásából, illetve a kizárólag klinikoradiológiailag igazolt esetek bevonásából adódhatott.
Konklúzió
Kutatásunk nem igazolta, hogy a COVID–19 III. hulláma alatt a betegek később keresték fel az ellátó intézményt, valamint a komplikált akut appendicitis és a posztoperatív szövődmények aránya, így a hospitalizációs időtartam sem nőtt szignifikánsan.
Továbbiakban érdemes lenne, egy, a Magyarországon regisztrált teljes COVID–19-pandémia idejét magában foglaló analízis elvégzése, nem csak egy hullámának elemzése. Ennél is fontosabb lenne viszont egy egységes, hazai szakmai álláspont az akut appendicitis konzervatív és operatív ellátását illetőleg, amely iránymutató lehetne az országban működő számos sebészeti osztály számára a még zajló COVID–19-pandémia alatt.
Irodalomjegyzék
- 1.↑
Gresz M . Appendicitis in Hungary through the eyes of a health insurance specialist. Orv Hetil 2011; 152(46): 1843–48.
- 2.↑
Jaschinski T , et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2018;11(11):CD001546.
- 3.↑
Gomes CA , et al. Acute appendicitis: proposal of a new comprehensive grading system based on clinical, imaging and laparoscopic findings. World J Emerg Surg 2015 Dec;10:60.
- 4.↑
Di Saverio S , et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg 2020 Apr;15(1):27.
- 5.↑
Katayama H , et al. Extended Clavien-Dindo classification of surgical complications: Japan Clinical Oncology Group postoperative complications criteria. Surg 2016 Jun;46(6):668–85.
- 6.↑
Finkelstein P , et al. A retrospective analysis of the trends in acute appendicitis during the COVID–19 pandemic. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2021 Mar;31(3):243–6.
- 7.↑
Ielpo B , et al. Global attitudes in the management of acute appendicitis during COVID–19 pandemic: ACIE Appy Study. Br J Surg 2021 Jun;108(6):717–26.
- 8.↑
Prieto M , et al. National survey on the treatment of acute appendicitis in Spain during the initial period of the COVID–19 pandemic. Cir Esp Engl Ed 2021 Jun–Jul;99(6):450–6.
- 9.↑
Tankel J , et al. The decreasing incidence of acute appendicitis during COVID–19: a retrospective multi-centre study. World J Surg 2020 Aug;44(8):2458–63.
- 10.↑
Andersson RE. The natural history and traditional management of appendicitis revisited: spontaneous resolution and predominance of prehospital perforations imply that a correct diagnosis is more important than an early diagnosis. World J Surg 2007 Jan; 31(1): 86–92.
- 11.↑
Kirshenbaum M , et al. Resolving appendicitis: role of CT. Abdom Imaging 2003 Mar–Apr;28(2):276–9.
- 12.↑
Orthopoulos G , et al. Increasing incidence of complicated appendicitis during COVID–19 pandemic. Am J Surg 2021 May;221(5):1056–60.
- 13.↑
Williams N , et al. Perforation rate relates to delayed presentation in childhood acute appendicitis. J R Coll Surg Edinb 1998 Apr;43(2):101–2.
- 14.↑
Kearney D , et al. Influence of delays on perforation risk in adults with acute appendicitis. Dis Colon Rectum 2008 Dec;51(12):1823–7.
- 15.↑
Javanmard-Emamghissi H , et al. The management of adult appendicitis during the COVID–19 pandemic: an interim analysis of a UK cohort study. Tech Coloproctol 2021;25(4):401–11.
- 16.↑
Zheng MH , et al. Minimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in China and Italy. Ann Surg 2020 Jul;272(1):e5–e6.
