Authors:
Balázs Bánky Semmelweis Egyetem, Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika, Budapest, Magyarország

Search for other papers by Balázs Bánky in
Current site
Google Scholar
PubMed
Close
https://orcid.org/0000-0002-4297-9072
,
Lóránd Lakatos Semmelweis Egyetem, Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika, Budapest, Magyarország

Search for other papers by Lóránd Lakatos in
Current site
Google Scholar
PubMed
Close
,
Petra Rozman Semmelweis Egyetem, Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika, Budapest, Magyarország

Search for other papers by Petra Rozman in
Current site
Google Scholar
PubMed
Close
, and
Attila Szijártó Semmelweis Egyetem, Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika, Budapest, Magyarország

Search for other papers by Attila Szijártó in
Current site
Google Scholar
PubMed
Close
Open access

Összefoglalás

A jóindulatú colorectalis polypok, valamint korai malignus elváltozások hagyományosan a gastroenterologia, azaz az endoscopos eltávolítás hatáskörébe tartoznak. Annak ellenére, hogy mind az endoscopos képalkotás minősége, mind pedig az egyéb diagnosztikus modalitások nagy fejlődésen mentek keresztül az elmúlt évtizedben, a nagy, sessilis és lateralisan terjedő colon és rectum polypok magukban hordozzák a malignitás, sőt, az eltávolítás pillanatáig fel nem ismert malignitás lehetőségét. Mindez nagy körültekintésre, óvatosságra, a sebésznek akár a diagnosztikus fázisba való bevonására készteti a gastroenterologust. Összefoglaló közleményünkben a colon és a rectum jóindulatú és korai rosszindulatú daganatainak jelenleg elfogadott optimális diagnosztikus és kezelési elveit foglaljuk össze. Végül ajánlást fogalmazunk meg a minőségi colorectalis polyp sebészet legfontosabb sarokpontjaira vonatkozóan.

Abstract

Összefoglalás

A jóindulatú colorectalis polypok, valamint korai malignus elváltozások hagyományosan a gastroenterologia, azaz az endoscopos eltávolítás hatáskörébe tartoznak. Annak ellenére, hogy mind az endoscopos képalkotás minősége, mind pedig az egyéb diagnosztikus modalitások nagy fejlődésen mentek keresztül az elmúlt évtizedben, a nagy, sessilis és lateralisan terjedő colon és rectum polypok magukban hordozzák a malignitás, sőt, az eltávolítás pillanatáig fel nem ismert malignitás lehetőségét. Mindez nagy körültekintésre, óvatosságra, a sebésznek akár a diagnosztikus fázisba való bevonására készteti a gastroenterologust. Összefoglaló közleményünkben a colon és a rectum jóindulatú és korai rosszindulatú daganatainak jelenleg elfogadott optimális diagnosztikus és kezelési elveit foglaljuk össze. Végül ajánlást fogalmazunk meg a minőségi colorectalis polyp sebészet legfontosabb sarokpontjaira vonatkozóan.

Abstract

Benign polyps and early-stage cancer of the colon and rectum traditionally belong to the territory of endoscopic removal. Even though the quality of endoscopic imaging systems and additional diagnostic methods have undergone a substantial evolution over the past decade, large, sessile and lateral-spreading lesions of the large bowel still represent a significant risk of malignancy. This doubt may be undispellable until the removal of the lesion. Therefore endoscopists need to be highly cautious, and keep a very low threshold to involve an expert surgeon even at the phase of diagnostics, as well as treatment. We summarise state-of-the-art treatment principles of benign polyps and early malignant colorectal cancer. Finally, we propose national quality measures of surgical interventions for colorectal polyps.

Miért törekszünk a colorectalis polypok eltávolítására?

A nyugati, nyugatias életvitelű világban, melyhez hazánkat is soroljuk, a vastagbél- és végbélrák (adenocarcinoma) a második leggyakoribb daganatos halálok. Magyarországon évente mintegy 10 000 új esettel kell számolnunk, de a halálozás is megközelíti az évi 5000 esetet. Fontos ismeret ehhez, hogy a colorectalis adenocarcinomák hosszú évek alatt jóindulatú polypok talaján alakulnak ki. Ugyan a colorectalis polypoknak csupán 10%-a malignizálódik [1], nincsen jelenleg alkalmas eszköz a kezünkben annak eldöntésére, hogy pontosan melyik a „kockázatos” és melyik az „ártatlan” jóindulatú elváltozás. Hasonlóan súlyos probléma – és erre a cikkben még részletesen ki fogunk térni –, hogy számos rizikótényező ismerete mellett sem tudjuk az esetek egy jelentős részében elegendő biztonsággal eldönteni a malignizálódás pillanatát (meglétét), valamint a már korai malignus esetekről, hogy valóban korai stádiumban vannak-e. Marad tehát két eszköz, a tünetmentes esetek szűrése, valamint az összes fellelhető polypus eltávolítása és dignitásuk szövettani jellemzése. E cikk egyik fő célja annak megvilágítása, hogy a felismert colorectalis polypok (a preoperatív dignitási és stádiummeghatározási bizonytalanság ismeretében) mikor távolíthatók el biztonságosan endoscopos eszközzel, és mikor szükséges a műtéti eltávolítás.

Diagnosztikus eszköztár, diagnosztikus bizonytalanság

Minden egyes diagnosztikus modalitást egy adott kórkép fellelésére vonatkozóan jól kidolgozott statisztikai eszköztárral jellemezhetünk. Ide tartozik az eljárás specificitása, szenzitivitása, pozitív és negatív prediktív értékének bemutatása, valamint a diagnosztikus effektivitása. Mindezek együttesen segítenek megválasztani az optimális (ha nem is ideális) módszert szűrésre, diagnosztikára, követésre.

A colorectalis polypok szűrésének kérdése nem tárgya ennek a cikknek. Itt a már fellelt, makroszkópos növedékek, azaz polypok jellemzésére szorítkozunk.

Az endoscopia (colonoscopia) eszköztára nagy fejlődésen ment keresztül az elmúlt évtizedben. Így a képi minőség javulása mellett megjelent a kromo-endoscopia, a nyálkahártya és a polypok felszíni mintázatának nagy felbontású vizsgálata (pit-pattern) is. Utóbbi eszköztár rutinszerű használata az endoscopos guideline-okban már követelményként van megfogalmazva [2].

A törekvés jelenleg kettős: (i) elkülöníteni egymástól a benignus és a malignus elváltozásokat, valamint (ii) a korai malignus esetekben („polyprák”) meghatározni a nyirokcsomóáttét rizikóját. Előbbi feladat a felszínen megjelenő malignus elváltozások esetében igen nagy hatékonysággal lehetséges, ezzel szemben a nagy polypokban csak egy kis fókuszban megjelenő rákok esetében már ott van a tévedés lehetősége. Ennek kockázata nem csekély: nagy esetszámú vizsgálatok szerint például a 3 cm-nél nagyobb, korai stádiumú malignus csupán 41%-ánál sikerül preoperative igazolni a malignitást [3]. A korai malignus elváltozások elkülönítése az „előrehaladott”-tól szintén kruciális, ám nem egyszerű kérdés. Technikai szempontból ennek jelentősége az, hogy a korai rákok lokális, épben történő eltávolítása egyben komplett terápiát is jelent, ellenben a potenciális nyirokcsomóáttétet adó esetekben radikális, lymphadenectomiával összekötött segmentalis resectio a választandó eljárás.

Az endoscopos megítélés szenzitivitása ugyan 90–100%, specificitása azonban 2 cm feletti polypok esetében nem éri el a 60–70%-ot sem [4]. Minőségbiztosítási szempontból és a multiplex polypok gyakori előfordulása okán a teljes colonoscopia elvégzése és biopsia vétele minden esetben kötelező. (Tekintetbe véve azonban, hogy a korai rákok esetében a nagy méretű elváltozásnak csak egy kis mintája kerül biopsiával vizsgálatra, élni kell a gyanúperrel, hogy malignus polyp esetén is preoperative csupán benignus szövettani lelet van a kezünkben. Ennek gyakorisága elérheti a 18–20%-ot [5]).

Amennyiben technikai okokból a colonoscopia nem komplettálható, egyéni megítélés és a teljes klinikai kép figyelembevételével még a tervezett műtét előtt CT-colonographia végzése javasolt [6].

Megjegyzendő továbbá, hogy rectumelváltozások esetében a colonoscopia kiegészítéseként minden esetben rigid sigmoideoscopia/rectoscopia elvégzése is javasolt. Ez az analis csatornához való viszony, a körkörös elhelyezkedés és kiterjedés, valamint a proximalis és distalis kiterjedés pontos megítélésére sokkal alkalmasabb, mint a colonoscopia önmagában.

A jelenlegi képalkotó eszköztártól mind a mélységi terjedés (benignus jelleg vagy T-stádium), mind a loko-regionális (N-stádium) és távoli (M-stádium) áttétképződésre választ várunk.

CT-vel egyértelműen a távoli áttétek kockázata ítélhető csupán meg, a dignitásra, lokális terjedésre vonatkozóan megbízható választ benignus polyp vs. korai rák vonatkozásában nem kevésbé várhatunk, a vizsgálat elvégzése ennek ellenére javasolható. (Malignitásra gyanús elváltozás esetében minden esetben szükséges komplett mellkasi és hasi CT preoperatív elvégzése. Érdekes módon a sebész gondolkozásában egyértelmű preoperatív staging a gastroenterologiában nem vált rutinná, így a tapasztalat szerint a malignitási potenciállal rendelkező nagy polypok esetén is azok eltávolítása általában megelőzi a körültekintő képalkotó diagnosztikát.)

Lokálisan a rectumban pontosabb képet ad az MR, melynek elvégzése különösen rectum polypok esetében kötelező eljárás. Sajnálatos módon azonban a 1,5–3T-s MR-készülékek a submucosalis terjedést nem képesek biztonsággal differenciálni, ami a benignus vs. T1 tumorok elkülönítésében kardinális kérdés lenne. MR-től jelenleg a T2–T3-differenciálás, a magasságbeli és circumferentialis kiterjedés, különösen a peritoneális áthajláshoz való viszony, valamint a nyirokcsomó pozitivitás megítélése várható el. (N1–2 elkülönítést szintén nem kell elvárnunk.)

Hatékonyabb a submucosa érintettségének megítélésére (azaz korai rákok azonosítására) az endorectalis ultrahang (ERUS). Sajnálatos módon a szakirodalomban fellelhető, szuperspecialista centrumokból érkező specificitási és szenzitivitási mutatók az eszközök korlátozott hozzáférhetősége, valamint az egyéni, vizsgálói kvalitások különbsége miatt a mindennapi rutinban széles körben nem érhetők el. Általános tapasztalat, hogy az MR-hez hasonlóan ERUS-szal is „over-staging”-elt elváltozásokat operál a sebész az esetek 18%-ában [7].

Mivel az endoscopia, a biopsia, valamint a fent említett képalkotó vizsgálatok sem vezetnek a nagy, sessilis polypok esetében megnyugtató diagnosztikus biztonsághoz, mind a colon, mind a rectum polypjai esetében a végleges diagnosztikus (!) lépés maga a polyp in toto eltávolítása lehet csupán. Ennek technikája a vastagbélben és a végbélben azonban különbözik, ezért ezt a kérdést a továbbiakban részletesebben tárgyaljuk.

A colorectalis polypok egy darabban, ép laterális és mélységi szélekkel történő eltávolítása esszenciális jelentőségű. Benignus polypok esetén az R0 excisio jelenti a legjobb esélyt a localis recidíva elkerülésére. A teljes polyp szövettani feldolgozása során igazolódó a korai malignus elváltozások pontos T stádiuma, valamint azon egyéb hisztológiai mutatók, melyek a nyirokcsomóáttét kockázatának megítéléséhez szükségesek. Ezek a markerek valamelyest eltérnek a colonban és rectumban [8]. Míg colon esetében a legfőbb nyirokcsomó-pozitivitást előre jelző tényezők a lypmhovascularis invázió, a mérsékelt vagy súlyos differenciáció; addig rectumtumorok esetén a submucosus mélységi terjedés (sm3, >1000 μm), valamint a rossz differenciáltság (Gr2–3) jelzi előre a nyirokcsomó kockázatot. További, minden colorectali korai rákra jellemző tételek az előrehaladott tumor budding (Bd3), valamint a vascularis invázió. Ezek alapján a sessilis, nagy polypokat, melyek már T1 stádiumig malignizálódtak, „kis kockázatú” és „nagy kockázatú” csoportra osztjuk fel.

Műtéti indikációs szempontok a colonban és rectumban

A colorectalis polypok optimális terápiás megítélésénél több szempontot kell egyszerre figyelembe venni.

  1. Szövettani típus, dignitás. Benignus szövettani biopsiás lelet esetében a súlyos dysplasia felkeltheti az „alulstádiumozás” gyanúját. Különösen figyelembe kell ilyenkor venni az endoscopos makroszkópos képi leírást, annak malignitási jeleit. Ugyanitt kell értékelni a diagnosztikus bizonytalansági mutatók ismeretében a képalkotók (CT, MR, ERUS) által megadott dignitási és stádium leleteket is. Igazolt malignitás esetén – a fent leírt kritériumok figyelembevételével – alapvetően a radikális sebészi megoldás a választandó.

  2. A polyp alakja és mérete két szempontból fontos mutató. Egyrészt a pedunculált és sessilis polypok diagnosztikus célú, endoscopos eltávolítási nehézsége nagyban eltér egymástól. Pedunculált polypok esetében aligha jön szóba sebészi beavatkozás szükségessége. Ezzel szemben sessilis polypoknál mind a magasabb malignitási kockázat, mind az épben történő, in toto endoscopos eltávolíthatóság nehezebbé válik. Maga a malignitási potenciál is jól korrelál a polypok méretével: 1 cm fölöttt már 13%, 2 cm fölött 20%, 4 cm fölött már 50% a malignus fókusz kockázata [9].

  3. Külön endoscopos és szövettani entitás az oldallagosan terjedő, lapos polypok csoportja („lateral spreading tumors, LSTs). Nagy esetsorozatok igazolják, hogy a felszíni granuláltság és a centrális besüllyedés alapján négy alkategóriába sorolva a léziókat, a carcinomarizikó relatíve jól elkülöníthető már ránézésre is. Legmagasabb malignus potenciált a non-granular pseudo-depressed (NP-PD) altípus, ezen belül is a rectosigmoid lokalizációban levő elváltozás mutat (OR 13,3 és 8,7) [10].

  4. A polyp helye szintén befolyásolja a diagnosztikus és terápiás lehetőségeket. A rectumban a sphyncterhez való viszony a transanalis technikák megválasztásában kulcsfontosságú ismeret. Szintén befolyásolja a sphyncterhez való viszony egy esetleges radikális műtéti eltávolítás funkcionális végeredményét, valamint az életminőséget. Hasonlóan fontos a rectumban a peritonealis áthajláshoz való viszony is. Transanalis minimál-invazív műtét ugyanis alapvetően csak a peritoneum megnyitása nélkül, infraperitonealisan végezhető. Az utóbbi években a circumferentialis elhelyezkedés iránya is szempontként jelent meg a terápiás indikáció szempontjából. (Anterior elhelyezkedésű sessilis polypoknál a transanalis, teljes falvastagságú eltávolítás során a submucosus vagy még inkább az intramuscularis eltávolítás technikája ajánlható.)

  5. Végül, de nem utolsósorban a beteg teherbírása, a műtéti kockázat, beleértve az anaesthesiologiai és sebészi szövődmény kockázatot szintén befolyásolja a választandó műtéti technikát. (Idős, sérülékeny betegnél akár magasabb onkológiai kockázat is vállalható, ha a radikális műtét elfogadhatatlanul magas szövődményaránnyal járna.)

Endoscopia és sebészet együttműködése a colon polypok kezelésében

A colon polypok kezelésére alapvetően két kuratív eljárásforma ismert: az endoscopia és a sebészet.

A colon nagy (≥2 cm), endoscoppal el nem távolítható vagy sikertelen eltávolítási kísérleten átesett polypjait – amennyiben a beteg teherbírása elegendő – laparotomiával vagy laparoscopiával távolítjuk el.

Fontos lépés a gastroenterológus-sebész kooperációban, hogy sikertelen vagy bizonytalan radikalitású endoscopos polypectomia esetén a polyp helyét az endoscopos permanens tetováló festékkel jelölje meg. (Ugyanez az elv érvényesül az endoscopos kép alapján mély submucosus invázió gyanúja esetén.) Egyezményes szabályként a polyptól/tumortól 3 cm-re aboralisan, a circumferentia háromirányában kell elhelyezni a festéket.

Mikor szükséges sebészileg elvégezni/komplettálni az endoscopos polypectomiát?

  1. Ha a benignus polyp technikai okból teljes egészében nem eltávolítható (pl. Bauchin-billentyűn ül).

  2. Korai malignus polyp, de nem kivitelezhető az endoscopos R0 excisio, pl. mély submucosus invázió gyanúja esetén.

  3. Piecemeal polypectomia leginkább EMR (=endoscopos mucosa resectio) után, ha az „ép szél” nem igazolható.

  4. Malignus polyp esetén, R0, komplett, egy darabban eltávolított polypnál, ha „nagy kockázatú” a daganat nyirokcsomóáttét-képzésre.

Mindezen esetekben – amennyiben a beteg teherbírása megengedi – laparoscopos vagy laparotomiából végzett sebészi eltávolítás javasolt. Megjegyzendő, hogy a hatályos ESGE Guideline szerint amennyiben csupán mérete vagy elhelyezkedése alapján egy endoscopos a colon polypot el nem távolíthatónak véli, sebészi referálás előtt endoscopos expert centrumból kell második véleményt kérnie erről. Optimális esetben, állandó sebészi háttérrel rendelkező expert centrumban nem hiba az endoscopos polypectomia határainak feszegetése. A ritkán előforduló perforatio esetén ugyanis a jó bélelőkészítésben végzett polypectomia után egy-két órával sebészileg könnyen varrható vagy resecálható az érintett colon szakasz a beteg életének veszélyeztetése nélkül.

Hogyan történjen a sebészi polypectomia?

A malignitási potenciál az endoscoppal el nem távolítható colon polypoknál eléri a 18%-ot.

Tekintettel arra, hogy az endoscoposan el nem távolítható, nagy colon polypok egy jelentős (18–20%) hányada végül malignusnak bizonyul, a malignus esetekben a nyirokcsomó metastasis 14%-ban már jelen van [5], evidenciával alá nem támasztott, de szakértői vélemény szerint követendő javaslat, hogy a műtét radikalitása megfeleljen az azonos lokalizációjú, ismerten malignus tumorokénak (azaz d2 lymphadenectomiával, centrális érlekötéssel egybekötött colon segment resectio történjen). Ez alól a beteg teherbírása, a multiplex polypok esetén józan önmérséklettel el lehet térni, de a colotomiából végzett „takarékos” polypectomiák gyakorlata mindenképpen kerülendő. Sokáig kérdés volt, hogy a nyílt műtéthez hasonló onkológiai radikalitású és precizitású beavatkozás végezhető-e laparoscoppal is. Mára ez lezárt kérdéssé vált, megfelelő tapasztalat birtokában biztonsággal, onkológiailag egyenlő értékkel végezhető.

Összefoglalva: az endoscopia és a sebészi polypectomia a colon polypok és korai polyp rákok esetében egymást szorosan követő, komplementer eljárások. Nem feltétlenül így van ez a rectum polypjai esetében.

Endoscopia és sebészet szerepe a rectum polypok kezelésében

Elsősorban anatómiai okból a colon és rectum polypok kezelési stratégiája eltérő. A modalitások száma itt már 3-ra nő: (1) Colonoscopia, (2) transanalis endoscopos minimál-invezav sebészet, valamint (3) a laparoscoposan vagy laparotomiából végzett teljes mesorectum excisióval kiegészített rectum resectio vagy exstirpatio (TME) [12].

Fontos szem előtt tartani, hogy mind a sebészeti, mind az endoscopos eszköztár és műtéttechnika nagy fejlődésen ment át az elmúlt 15 évben. Ennek megfelelően a TAMIS- műtétek igen kis kockázattal, alacsony recidívaaránnyal, magas „en block” és R0 eséllyel kivitelezhetők, és széles körben elérhetővé váltak. (Húsz évvvel ezelőtt ugyan létezett már a TEM technikája [13], a szűkösen elérhető eszközpark, valamint a speciális műtéttechnika miatt nem lehetett rutin eljárásnak tekinteni. Ezzel szemben az egyszer használatos TAMIS-platformok megjelenésével pár év leforgása alatt általánosan elfogadott és mindenki számára elérhető lett az eljárás.) E cikknek nem célja a TAMIS-technikának a hagyományos transanalis nyílt excisióval szembeni előnyeinek részletezése, elég legyen itt tényként megfogalmazni, hogy az analis csatorna felső széle felé terjedő, azaz rectum polypok esetében a TEM/TAMIS technika minden minőségi mutatóban előnyösebb és így kötelezően választandó eljárás a TAE-val szemben! [14] (Ugyanígy elmondható, hogy az endoscopos mucosa resectio, EMR technikáját mind „en block” arány, mind R0 arány és ezek alapján a lokális kiújulás (LR) arány vonatkozásában is felülmúlja az endoscopos submucosus dissectio (ESD) [15].

A korábban emlegetett preoperatív diagnosztikus bizonytalanság a rectum nagy, sessilis polypjairól is elmondható. Elsősorban a sphynctert megközelítő polypok esetében mindent meg kell tenni az onkológiai biztonság keretein belül a sphyncter és a hosszú távú recto-analis funkció megőrzése érdekében. Így az egy darabban történő localis polypectomiára való törekvés különösen jelentőssé válik. A jelenegi legjobb technika tehát a 2 cm-nél nagyobb, rectalis, infraperitonealis, de sphyncter feletti polypok esetében az 5–10 mm-es ép széllel történő, teljes falvastagságú local excisio. Ennek „hagyományos” indikációs köre a következő:

  1. 4 cm alatti legnagyobb tumorátmérő; (2) benignus polyp; (3) ¼ circumferentiát ne haladja meg a kiterjedtség; (4) infraperitonealis elhelyezkedés.

Ma bizonyos körülmények közt a fenti kritériumok mindegyikét expert centrumban meg tudjuk haladni: akár körkörös, laterálisan terjedő polyp is eltávolítható TAMIS-technikával; 4 cm fölötti méretű polyp is eltávolítható, fenntartva a malignitás kockázatának ismeretét; a peritonealis áthajlás körül a teljes falvastagság helyett submucosus excisio is megengedett; végül a kis kockázatú, malignus, T1 polyprákok esetén szintén kuratív értékű a széles lokális excisio.

Idős, rossz teherbírású betegeknél, valamint sphyncter közeli elváltozásoknál, ha a beteg semmi áron nem egyezik bele stomaképzésbe, második választási lehetőség a TME helyett ismét a localis excisio akár előrehaladottabb (T2) tumor esetében is. Ilyenkor az onkológiai hatékonyság lényegesen gyengébb, a localis recidívaarány magasabb, valamint a távoli áttét képződés esélye is magasabb, mint a gold standard TME esetén, de kemo-irradiatióval kombinálva mégis hatékonyabb, mint csupán palliatív kemoterápiával vagy azzal sem kezelve a beteget [16].

Egy friss francia prospektív vizsgálat eredményeit tekintve mind localis recidíva, mind onkológiai radikalitás (R0 resectios arány) vonatkozásában az ESD (jóllehet a submucosus rétegben dolgozik, szemben a TAMIS teljes falvastagságú excisiójával) nagy betegszám mellett és expert kezekben azonos vagy akár jobb eredményt is képes mutatni [17]. Ugyanezt a kérdést vizsgálja a jelenleg futó Triassic-trial is [11].

Intramuscularis dissectio

Az utóbbi években jelent meg a teljes falvastagságú és a submucosus dissectio közti megoldásként a külső hosszanti és belső körkörös izomréteg közti virtuális rétegben történő, ún. intramuscularis vagy részvastagságú TAMIS technikája. Az eljárás nagy kihívást jelent, azonban mind a teljes submucosus réteg pathologiai értékelhetősége, mind pedig a perforatio veszélyének elkerülése egyaránt jellemzi a technikát. Különösen ajánlható ez a megoldás a sphyncter közelében és anterior irányban elhelyezkedő nagy sessilis polypok esetében. Ilyenkor ugyanis a szükséges „big biopsy érték” még végül malignusnak bizonyuló polyp esetén is úgy érhető el, hogy a komplettáló TME-ben követendő perimesorectalis holy plane érintetlen marad. Így az – egyébként igazoltan TaTME technikával technikailag precízebben kivitelezhető [18] – komplettáló TME (cTME) során a specimen perforatio és az R0 resectio aránya javítható.

Összességében tehát a rectum, különösen a mély rectum nagy (>2 cm) sessilis polypjainak in toto eltávolítására az ESD és a TAMIS már nem komplementer, hanem konkurens technika, míg mindkettő megelőzi indikációban az EMR-t és a TAE-t.

A TAMIS új értelmezése: „big biopsy”

A fentiek alapján a következő állítások fogalmazhatók meg:

  1. -A 2 cm feletti, vizuális kontroll, valamint képalkotók (MRI, ERUS, CT) által nagy kockázatúnak ítélt colorectalis polypok a malignitási potenciál miatt egy darabban távolítandók el.
  2. -Ép laterális és mélységi széllel eltávolítva a nagy, sessilis colorectalis polypok
    1. obenignus szövettan esetén kuratívan eltávolítottnak tekintendők;
    2. okorai malignus daganat igazolódása esetén (pT1 „low risk”) szintén kuratívan eltávolítottnak tekintendő;
    3. o„magas rizikójú” (pT1 „high risk”) polyprákok vagy ennél előrehaladottabb elváltozások esetén komplettáló resectióval és regionális nyirokcsomó blokkdissectióval kezelendők. „High risk” faktorok: sm3 (>1000 μm), L1, V1, Gr2-3, Bd3, R1, melyek bármelyikének jelenléte elegendő a „high risk” diagnózisához.

A fenti szempontok kielégítésére a 2 cm feletti colorectalis polypok egy darabban történő eltávolítása mind benignus, mind korai malignus daganat gyanúja esetén „big biopsy”-ként értelmezendő, akár EMR-rel, ESD-vel vagy éppen TAMIS/TEO technikával történjen a kimetszés.

Elvárható standardok

  1. -Minden 2–4 cm feletti sessilis colorectalis polyp esetében sebészt, gastroenterológust, radiológust, pathológust és onkológust is felvonultató multidiszciplináris team döntsön a kezelési stratégiáról.
  2. -A 2 cm feletti colorectalis polypok esetében (vagy más okból malignitási gyanút keltő polypok esetén is) preoperatív staging szükséges, mely colon esetében a teljes colonoscopiát, biopsiát, hasi és mellkasi CT-vizsgálatot foglal magába, rectum esetében ezt kismedencei MR és/vagy endorectalis UH is egészítse ki.
  3. -Az analis csatorna felső szélét meghaladó, a peritonealis áthajlási vonal alatt elhelyezkedő, 2 cm feletti (vagy malignitási gyanút keltő) rectum adenomák esetén a választandó eljárás a TAMIS vagy a TEO. ESD-ben jártas gastroenterologus, mély sumbucosus invázió vagy egyéb malignitási gyanú kizárhatósága esetén ezzel a technikával szintén eltávolíthatja az elváltozást, feltéve, hogy az eltávolítás egy darabban történik.
  4. -A colon és rectum 2 cm-nél nagyobb polypjait mind lateralis, mind mélységi tekintetben épben, lehetőség szerint egy darabban kell eltávolítani, függetlenül az eltávolítás módszerétől.
  5. -Magas nyirokcsomó áttéti kockázattal járó korai colorectalis adenocarcinoma (pT1) vagy annál előrehaladottabb malignus daganat esetén komplettáló, segmentalis colorectalis sebészeti resectio szükséges regionális lymphadenectomiával (D2).
  6. -Transanalis minimálisan invazív műtét (TAMIS/TEO) végzése specialista centrumban történjen. A műtét jó minőségű kivitelezése magas éves esetszámot igényel. Kötelező standard a minimális volumenre vonatkozóan nincsen [19], de évi 12 esetnél kevesebb TAMIS-műtétet centrumonként nem érdemes elvégezni (a szerző személyes szakmai véleménye szerint).
  7. -Figyelembe véve a rectum polypok sphyncterközeli jellegét, minden lehetséges diagnosztikus eljárás után is malignitás vonatkozásában bizonytalan helyzetben a TAMIS „nagy biopsiaként” egy darabban, épben történő polyp eltávolítással alkalmas kiegészítő diagnosztikus lépés, mely az esetek egy jelentős részében terápiás értékűnek bizonyul.

A hazai transanalis műtéti regiszter

A fent részletezett szakmai szabályok meglehetősen összetettek. Több szakma (gastroenterologia, radiologia, pathologia, sebészet) összehangolt és szinopszison alapuló együttműködését feltételezik. A nagy colorectalis polypok és korai rákok ellátását ennek alapján erre specializálódott centrumokban lehet a leghatékonyabban vállalni, ahol minden egyes szakma és azon belül is a megfelelő esetszámok és technikai skillek elérhetők.

Annak érdekében, hogy minél átfogóbb képet kapjunk a hazai sebészeti gyakorlatról a rectalis polypok és korai rákok ellátására vonatkozóan, 2020-ban egy országos Transanalis Műtéti Regisztert hozott létre a Magyar Sebész Társaság Transanalis Munkacsoportja. A regiszter lehetőséget teremt minden transanalis nyitott és minmálisan invazív beavatkozás strukturált adatrögzítésére, ezáltal centrumonként és össznemzeti szinten is lehetőség nyílik prospektív minőségellenőrzésre, a benignus és korai malignus elváltozások kezelésének nemzetközi standardokkal történő összehasonlítására.

A Regiszter elérhetősége: www.tatabanyakorhaz.hu/redcap.

A Transzanális Munkacsoport egyben – a hazai szakmai elvek tisztázása és szinkronizálása céljából – Transanalis Sebészeti Útmutatót adott ki, mely 2022-ben már 2. naprakészre javított kiadását is megérte [20].

A közeljövő kihívásai

A nemzetközi trendekkel lépést tartva, a közeljövő kihívásai pontokba szedve a következők lehetnek (mely lista a szerző szubjektív véleményét tükrözi, s szélesebb körű szakmapolitikai konszenzust igényel a későbbiekben):

  1. -A TAM Regiszter mintájára – lehetőség szerint minél kevesebb extra adminisztratív terhet jelentő – Colorectalis Regiszter kialakítása, mely a kiszűrt, benignus, korai, valamint előrehaladott colorectalis carcinomák longitudinális, országos auditját teszi lehetővé.
  2. -A Magyar Gastroenterologiai Társaság képviselőivel közös szakmai iránylevek megfogalmazása mind a colon, mind a rectum nagy polypjainak kezelési elveit illetően. Ezen belül a minimálisan invazív sebészeti (TAMIS) és a szintén en block ecxisiót lehetővé tevő OTSC- és ESD-technikák indikációs körének összecsiszolása szükséges.
  3. -A TAMIS-technika minőségi ellenőrzése az eljárást rutinszerűen végző centrumokban.
  4. -A sphyncter közeli, előrehaladott rectum adenocarcinomák esetén a neoadjuváns kemo-irradiatióra komplett remissióval vagy near-komplett remissióval reagáló betegcsoport esetén prospektív, országosan egységes, konszenzuson alapuló regiszter vezetése mind a radikális műtéten, mind a localis excision (TAMIS), mind pedig a tisztán watch-and-wait elven követett betegek hosszú távú klinikai utánkövetésével.
  5. -A flexibilis robottechnika közeljövőben várható megjelenésével a TAMIS-műtéthez hasonló indikációs és műtéttechnikai elvek kiterjesztése a colonra is.

IRODALOMJEGYZÉK

  • 1.

    Brown IS, Bettington ML, Bettington A, Miller G, Rosty C. Adverse histological features in malignant colorectal polyps: a contemporary series of 239 cases. J Clin Pathol 2016; 69: 292299.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 2.

    Shaukat A, Kaltenbach T, Dominitz JA, Robertson DJ, Anderson JC, Cruise M, et al. Endoscopic recognition and management strategies for malignant colorectal polyps: recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 2020; 159: 1916–34.e2.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 3.

    Kneist W, Terzic A, Burghardt J, Heintz A, Junginger T .Selection of patients with rectal tumors for local excision based on preoperative diagnosis. Results of a consecutive evaluation study of 552 patients. Chirurg 2004; 75: 168175.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 4.

    Shin J, Kim ER, Jang HJ, Baek DH, Yang DH, Lee BI, et al. Long-term prognosis of curative endoscopic submucosal dissection for early colorectal cancer according to submucosal invasion: a multicenter cohort study. BMC Gastroenterol 2022; 22: 417.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 5.

    Benedix F, Köckerling F, Lippert H, Scheidbach H. Laparoscopic resection for endoscopically unresectable colorectal polyps: analysis of 525 patients. Surg Endosc 2008; 22: 25762582.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 6.

    Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, Marmo R. Colorectal cancer: CT colonography and colonoscopy for detection--systematic review and meta-analysis. Radiology 2011; 259: 393405.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 7.

    Guillem JG, Díaz-González JA, Minsky BD, Valentini V, Jeong SY, Rodriguez-Bigas MA, et al. cT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol 2008; 26: 368373.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 8.

    Cho SH, Park B-S, Son GM, Kim HS, Kim SJ, Park SB, et al. Differences in factors predicting lymph node metastasis between pT1 rectal cancer and pT1 colon cancer: a retrospective study. The Am Surgeon; 0: 00031348221111517.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 9.

    Turner KO, Genta RM, Sonnenberg A. Lesions of all types exist in colon polyps of all sizes. Official J Am Coll Gastroenterol ACG 2018; 113: 303306.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 10.

    Hao XW, Li P, Wang YJ, Ji M, Zhang ST, Shi HY. Predictors for malignant potential and deep submucosal invasion in colorectal laterally spreading tumors. World J Gastrointest Oncol 2022; 14: 13371347.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 11.

    Dekkers N, Boonstra JJ, Moons LMG, Hompes R, Bastiaansen BA, Tuynman JB, et al. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) versus endoscopic submucosal dissection (ESD) for resection of non-pedunculated rectal lesions (TRIASSIC study): study protocol of a European multicenter randomised controlled trial. BMC Gastroenterol 2020; 20: 225.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 12.

    Rüth S, Spatz J, Anthuber M. Is there an indication for surgical resection in colorectal adenoma? Viszeralmedizin 2014; 30: 4651.

  • 13.

    Amann M, Modabber A, Burghardt J, Stratz C, Falch C, Buess GF, et al. Transanal endoscopic microsurgery in treatment of rectal adenomas and T1 low-risk carcinomas. World J Surg Oncol 2012; 10: 255.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 14.

    Kim MJ, Lee TG. Transanal minimally invasive surgery using laparoscopic instruments of the rectum: a review. World J Gastrointest Surg 2021; 13: 11491165.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 15.

    Lim XC, Nistala KRY, Ng CH, Lin SY, Tan DJH, Ho KY, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal polyps: a meta-analysis and meta-regression with single arm analysis. World J Gastroenterol 2021; 27: 39253939.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 16.

    van Oostendorp SE, Belgers HJ, Bootsma BT, Hol JC, Belt E, Bleeker W, et al. Locoregional recurrences after transanal total mesorectal excision of rectal cancer during implementation. Br J Surg 2020; 107: 12111220.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 17.

    Carrier G, Rouanet P. Transanal Surgery for benign tumor or early rectal cancer: state of the art and future prospects of the surgeon. Ann Laparosc Endoscopic Surg 2020; 6.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 18.

    Koedam TWA, Veltcamp Helbach M, Penna M, Wijsmuller A, Doornebosch P, van Westreenen HL, et al. Short-term outcomes of transanal completion total mesorectal excision (cTaTME) for rectal cancer: a case-matched analysis. Surg Endosc 2019; 33: 103109.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 19.

    Piccoli M, Agresta F, Trapani V, Nigro C, Pende V, Campanile FC, et al. Clinical competence in the surgery of rectal cancer: the Italian Consensus Conference. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 863875.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 20.

    Almási K, Ábrahám S, Baracs J, Bursics A, Jánó Z, Sztipits T, et al. Transzanális műtéti útmutató – második kiadás [Transanal surgical guide - second edition]. Orv Hetil 2022; 163: 319.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 1.

    Brown IS, Bettington ML, Bettington A, Miller G, Rosty C. Adverse histological features in malignant colorectal polyps: a contemporary series of 239 cases. J Clin Pathol 2016; 69: 292299.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 2.

    Shaukat A, Kaltenbach T, Dominitz JA, Robertson DJ, Anderson JC, Cruise M, et al. Endoscopic recognition and management strategies for malignant colorectal polyps: recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 2020; 159: 1916–34.e2.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 3.

    Kneist W, Terzic A, Burghardt J, Heintz A, Junginger T .Selection of patients with rectal tumors for local excision based on preoperative diagnosis. Results of a consecutive evaluation study of 552 patients. Chirurg 2004; 75: 168175.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 4.

    Shin J, Kim ER, Jang HJ, Baek DH, Yang DH, Lee BI, et al. Long-term prognosis of curative endoscopic submucosal dissection for early colorectal cancer according to submucosal invasion: a multicenter cohort study. BMC Gastroenterol 2022; 22: 417.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 5.

    Benedix F, Köckerling F, Lippert H, Scheidbach H. Laparoscopic resection for endoscopically unresectable colorectal polyps: analysis of 525 patients. Surg Endosc 2008; 22: 25762582.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 6.

    Pickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, Marmo R. Colorectal cancer: CT colonography and colonoscopy for detection--systematic review and meta-analysis. Radiology 2011; 259: 393405.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 7.

    Guillem JG, Díaz-González JA, Minsky BD, Valentini V, Jeong SY, Rodriguez-Bigas MA, et al. cT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol 2008; 26: 368373.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 8.

    Cho SH, Park B-S, Son GM, Kim HS, Kim SJ, Park SB, et al. Differences in factors predicting lymph node metastasis between pT1 rectal cancer and pT1 colon cancer: a retrospective study. The Am Surgeon; 0: 00031348221111517.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 9.

    Turner KO, Genta RM, Sonnenberg A. Lesions of all types exist in colon polyps of all sizes. Official J Am Coll Gastroenterol ACG 2018; 113: 303306.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 10.

    Hao XW, Li P, Wang YJ, Ji M, Zhang ST, Shi HY. Predictors for malignant potential and deep submucosal invasion in colorectal laterally spreading tumors. World J Gastrointest Oncol 2022; 14: 13371347.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 11.

    Dekkers N, Boonstra JJ, Moons LMG, Hompes R, Bastiaansen BA, Tuynman JB, et al. Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) versus endoscopic submucosal dissection (ESD) for resection of non-pedunculated rectal lesions (TRIASSIC study): study protocol of a European multicenter randomised controlled trial. BMC Gastroenterol 2020; 20: 225.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 12.

    Rüth S, Spatz J, Anthuber M. Is there an indication for surgical resection in colorectal adenoma? Viszeralmedizin 2014; 30: 4651.

  • 13.

    Amann M, Modabber A, Burghardt J, Stratz C, Falch C, Buess GF, et al. Transanal endoscopic microsurgery in treatment of rectal adenomas and T1 low-risk carcinomas. World J Surg Oncol 2012; 10: 255.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 14.

    Kim MJ, Lee TG. Transanal minimally invasive surgery using laparoscopic instruments of the rectum: a review. World J Gastrointest Surg 2021; 13: 11491165.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 15.

    Lim XC, Nistala KRY, Ng CH, Lin SY, Tan DJH, Ho KY, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal polyps: a meta-analysis and meta-regression with single arm analysis. World J Gastroenterol 2021; 27: 39253939.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 16.

    van Oostendorp SE, Belgers HJ, Bootsma BT, Hol JC, Belt E, Bleeker W, et al. Locoregional recurrences after transanal total mesorectal excision of rectal cancer during implementation. Br J Surg 2020; 107: 12111220.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 17.

    Carrier G, Rouanet P. Transanal Surgery for benign tumor or early rectal cancer: state of the art and future prospects of the surgeon. Ann Laparosc Endoscopic Surg 2020; 6.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 18.

    Koedam TWA, Veltcamp Helbach M, Penna M, Wijsmuller A, Doornebosch P, van Westreenen HL, et al. Short-term outcomes of transanal completion total mesorectal excision (cTaTME) for rectal cancer: a case-matched analysis. Surg Endosc 2019; 33: 103109.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 19.

    Piccoli M, Agresta F, Trapani V, Nigro C, Pende V, Campanile FC, et al. Clinical competence in the surgery of rectal cancer: the Italian Consensus Conference. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 863875.

    • PubMed
    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • 20.

    Almási K, Ábrahám S, Baracs J, Bursics A, Jánó Z, Sztipits T, et al. Transzanális műtéti útmutató – második kiadás [Transanal surgical guide - second edition]. Orv Hetil 2022; 163: 319.

    • Search Google Scholar
    • Export Citation
  • Collapse
  • Expand
The author instructions are available in PDF.
Please, download the file from HERE

 

Senior editors

Editor(s)-in-Chief: Oláh, Attila

Editorial Board

  • DR. BÁLINT ANDRÁS
  • DR. BEZSILLA JÁNOS
  • DR. BOROS MIHÁLY
  • DR. BURSICS ATTILA
  • DR. DAMJANOVICH LÁSZLÓ
  • DR. ENTZ LÁSZLÓ
  • DR. GULYÁS GUSZTÁV
  • DR. HARSÁNYI LÁSZLÓ
  • DR. HORVÁTH ÖRS PÉTER
  • DR. ISTVÁN GÁBOR
  • DR. KECSKÉS LÁSZLÓ
  • DR. KÓBORI LÁSZLÓ
  • DR. KUPCSULIK PÉTER
  • DR. LÁZÁR GYÖRGY
  • DR. LESTÁR BÉLA
  • DR. MÁTRAI ZOLTÁN
  • DR. MOHOS ELEMÉR
  • DR. MOLNÁR F. TAMÁS
  • DR. ONDREJKA PÁL
  • DR. PAPP ANDRÁS
  • DR. RÉNYI-VÁMOS FERENC
  • DR. ROMICS LÁSZLÓ JR.
  • DR. SÓTONYI PÉTER
  • DR. SZIJÁRTÓ ATTILA
  • DR. SZŰCS ÁKOS
  • DR. VEREBÉLY TIBOR
  • DR. VERECZKEI ANDRÁS

Petz Aladár County Teaching Hospital, Surgery
Vasvári Pál út 2. H-9024 Győr, Hungary
Phone: +36 96 503 320 --- Fax: +36 96 507 936
E-mail: olaha@petz.gyor.hu

Indexing and Abstracting Services:

  • Index Medicus
  • PubMed Central
  • CABELLS Journalytics

 

2020  
CrossRef Documents 37
WoS Cites 45
Wos H-index 8
Days from submission to acceptance 60
Days from acceptance to publication 63

 

2019  
WoS
Cites
63
CrossRef
Documents
31

 

Magyar Sebészet
Publication Model Hybrid
Submission Fee none
Article Processing Charge 900 EUR/article
Printed Color Illustrations 40 EUR (or 10 000 HUF) + VAT / piece
Regional discounts on country of the funding agency World Bank Lower-middle-income economies: 50%
World Bank Low-income economies: 100%
Further Discounts Editorial Board / Advisory Board members: 50%
Corresponding authors, affiliated to an EISZ member institution subscribing to the journal package of Akadémiai Kiadó: 100%
Subscription fee 2023 Online subsscription: 292 EUR / 380 USD
Print + online subscription: 336 EUR / 450 USD
Subscription Information

Online subscribers are entitled access to all back issues published by Akadémiai Kiadó for each title for the duration of the subscription, as well as Online First content for the subscribed content.

Purchase per Title Individual articles are sold on the displayed price.

Magyar Sebészet
Language Hungarian
Size A4
Year of
Foundation
1947
Volumes
per Year
1
Issues
per Year
4
Founder Magyar Sebész Társaság -- Hungarian Surgical Society
Founder's
Address
H-1082 Budapest, Hungary Üllői út 78.
Publisher Akadémiai Kiadó
Publisher's
Address
H-1117 Budapest, Hungary 1516 Budapest, PO Box 245.
Responsible
Publisher
Chief Executive Officer, Akadémiai Kiadó
ISSN 0025-0295 (Print)
ISSN 1789-4301 (Online)

Monthly Content Usage

Abstract Views Full Text Views PDF Downloads
Jan 2024 0 88 52
Feb 2024 0 90 55
Mar 2024 0 96 79
Apr 2024 0 111 46
May 2024 0 86 67
Jun 2024 0 56 28
Jul 2024 0 0 0