Bevezetés

A légmell (pneumothorax, PTX), melynek lényege a visceralis és a parietalis pleura között felgyülemlő levegő, egyike a gyakori, sokszor minor radiológiai leleteknek, miközben létrejöttét jelentős értetlenség övezi, a döntés és a beavatkozás végrehajtása pedig nincs híján a bizonytalanságból fakadó félelemnek. A helyzetet bonyolítja a PTX alapvető sebészi kezelése, a mellkasi drainage elvégzésétől való idegenkedés, hárítási reflex. Miközben a sebészeti, ortopéd-traumatológiai, tüdőgyógyászati és az oxyologiai és sürgősségi orvostani, valamint az aneszteziológiai és intenzív terápiás szakvizsgák tétele,¹ így kompetenciája is; rendszerint mégis az intenzivistára marad a mellkasi cső behelyezése. Ha elérhető mellkassebész van a közelben, akkor rá hárul a teendő, ami ahhoz hasonlít, mintha az EKG-hoz szívsebészt hívnának. A beteg, akinek „légmelle van”, halálfélelembe esik, a radiológus és a belgyógyász okvetlenül valamilyen teendőt sejt, a jogász predatorok pedig a kezüket dörzsölik. Mivel az utolsó hazai protokoll 2008-ban lejárt [1], időszerű és szükséges áttekinteni a kórképpel kapcsolatos jelenlegi álláspontokat, az ezeket többé-kevésbé támogató bizonyítékokat annál is inkább, mert a téves elképzelések tűnnek a legszívósabbaknak, ezek felezési ideje a leghosszabb. Iskolapélda a PTX mint sui generis életveszélyes állapot definíciója [2]. Miközben a légmell a gümőkór alacsony invazivitású kezelési módja volt bő fél évszázadon át, az utóbbi évtizedben pedig a videoasszisztált mellkassebészet (VATS) nem intubált műtéteinek velejárója [3], még mindig tartózkodás, rosszabb esetben riadalom alanya. A PTX-re vonatkozó nemzetközi iránymutatások, guideline-ok, protokollok közel ideális formája a British Thoracic Society 2010-es 13 oldalas közleménye [4], szemben a 33 oldalas behemót² némettel [5] (az irodalomjegyzék 257 cikket sorol), míg az ERS 2015-ös irányelve (10 oldal, 177 forrás) tűnik leginkább kezelhetőnek és alkalmas kiindulásnak [6]. A kritikus olasz protokollanalízis [7] sem a spanyol, sem pedig a belga társaságok szövegeit nem találta megfelelőnek. Valamennyi irányadó dokumentumot jellemzi a pulmonológusi dominancia, a mellkassebészeti tapasztalatok és érvek árnyékoltsága, a traumás és a iatrogen légmellre fordított figyelem hiánya. A jelen áttekintés elsődlegesen sebészi gondolkodást tükröz, azaz az optimális agresszió nézőpontjából, a műtéti, tehát a végső megoldás felől visszatekintve vizsgálja tárgyát. Az irányelv (guideline) és a protokoll (szabályöszszesség: latin protocollum) a betegséget tartja szem előtt, beavatkozásokat sorol, a kórban szenvedő individuum, az egyes betegre, az aktuális esetre való különösebb figyelem nélkül. A gépkönyvszerű megközelítés populációs szinten is csak akkor helyes, ha megbízható forrásadatok állnak rendelkezésre. A gyakorlatban, ezek hiányában – mint a PTX esetében is – legjobb esetben is „leginkább vizsgált bizonyíték (best evidenced) alapúak a megfogalmazottak. A kotta diktálta orvoslás és része, a sebészet kétségtelenül kielégíti a szabályozottság kritériumát (minimum és maximum), és mint kodifikált tudás alkalmas a mesebeli átlagbetegek gyógyítására. A hús-vér individuum gyógyításának terhe (áldás és átok) az ellátó orvos vállán van, az elvárások többé-kevésbé függetlenek a rendelkezésre álló eszközöktől és körülményektől. Rigid szabályok elősorolása helyett a cikk a döntésben mérlegelendő szempontokat csoportosítja mély merítéssel, meglehetős szabadságfokkal; miközben a csapdákra is figyelmeztet. Másodlagos cél a legfrissebb publikációk és a tankönyvi kánon közötti hiatus kitöltése, esetleg más, hasonlóan változatos és közérdeklődésre számot tartó sebészeti kérdések tárgyalására tett mintázati javaslat. A kórképpel hazánkban évenként 2000-nél több kezelt légmelles beteg (közülük 1200-1400 spontán PTX) indokolja a figyelmet.

Rövid történeti bevezető

A francia Itard adta a pneumothorax nevet [8], még 1803-ban. A röntgenképek révén lett könnyen felismerhetővé a múlt századfordulón. Általános ismertségre a tuberkulózis korai kezelése kapcsán tett szert, a művi légmellel (arteficiális PTX: aPTX), amit a betegek tüdőtöltésnek neveztek [9]. Az olasz Forlanini, majd az amerikai Murphy által meghonosított módszerrel 300–500 ml nitrogént vagy levegőt juttattak a pleuraűrbe, hogy az így összenyomott tüdőállomány mélyén ülő gümőkóros folyamat (rendszerint caverna) nyugalomba kerülve (a légzőmozgás kiiktatása) gyógyulási esélyt kapjon [10]. 21. századi gyógyszerfétis-gondolkodásunk számára ez riasztóan mechanikus koncepció, azonban a streptomicyn 1950 eleji elterjedéséig az egyik fő invasiv terápiás modalitás volt, jelentős hatékonysággal [11]. A művi légmell készítése műtétszámba ment, művelőit mellkassebésznek hívták már jóval, mielőtt a specialitás létrejött volna.³ A spontán légmell viszonylag késői, 1932 óta ismert kórkép [12, 13]. A kortárs tüdőgyógyászok (akik főleg ftiziológusok voltak) számára inkább szövetséges, semmint megszüntetendő állapot volt. A két világháború áthatoló mellkasi sérülés eredetű nyílt légmellei – elsősorban a kísérő roncsolás miatt – magas mortalitású kórképek voltak. A Von Bülau óta ismert rendszer, a víz alá buktatott kimenetre (a német névtől viszolygó angolszászok számára: underwater seal) kapcsolt mellkasi cső (drain) általánossá válásával az esélyek javultak. A tuberkulózis és vele az 1960-as évekig adjuváns kezelésként alkalmazott művilégmell-kezelés háttérbe, majd szinte feledésbe menetelével, a spontán (fiatalkori) PTX, az időskori (secundaer) légmell, valamint a iatrogen PTX (centrális érkanülök, mellkasi punctio, transthoracalis biopsia szövődménye és a gépi lélegeztetés félt komplikációja) lett gyakori kórforma. Bár az 1950-es évektől ismert, az ezredfordulótól szaporodnak a katameniális PTX esetei, az endometriózis szinte endémiás terjedésével. A mellkassebészeti műtétek biztonságossá válásával a thoracotomia, majd a VATS-módszerek 1990-es évektől számolandó elterjedésével, mostanra dominánssá válásával a műtéti megoldás gyakorisága is radikálisan nőtt [14].

Fenomenológia: a kórkép tipológiái

A PTX-et számos szempont szerint csoportosítjuk, ezek egy része topographicus (hely, mérték), a dichotomikus felosztások a tüdő állapota felől közelítenek (primaer vs. secundaer). Az eredet (spontán, traumás, katameniális) szerint is osztályoznak, illetve jelzős alakban használjuk: feszülő, recidív. A didaktikus cél mögött a therapiás teendők különbözőségei húzódnak meg.

Mértékétől függően lehet minimális (<25–30%, ami nem igényel aktív teendőt), inkomplett (ha csak a tüdőállomány egy része válik el a belső mellkasfaltól, szélsőséges formájában csak a kitapadásokon függ), komplett (sehol nincs kapcsolat a mellkasfal és a tüdőfelszín között). Ha a tüdővolumen egy része esik csak össze, subtotalis PTX-ről beszélünk, míg a totál(is) PTX, amit gyöki collapsusnak is neveznek, mert a teljes tüdőállomány „ráesik” a tüdőkapura – „gyökér; radix pulmonis” –, 100%-os légmellet jelent.

Helye szerint lehet csúcsi (apicalis), subpulmonalis, illetve mediastinalis. Utóbbi a szív melletti tüdőfelszín eltávolodását jelenti a pericardiumtól. A pneumomediastinum (1/10 000 kórházi felvétel) ettől különbözik: ekkor a mediastinalis lemezek alatt gyülemlik fel a levegő: leginkább trachea és főbronchus, oesophagus sérülés kapcsán, de fiataloknál ismert jóindulatú, idiopathiás előfordulása is.

Legfontosabb a kialakulás módja szerinti osztályozás: a spontán légmell (sPTX), a külerőszaki behatáshoz, balesethez társuló traumás légmell (tPTX), nyílt formájában a mellűr és a körlevegő között állandó az átjárás. A légzésszinkron ki-be áramló levegő keltette szörtyögő hangból nyeri angol nevét: sucking chest wound.

Orvosi tevékenység szövődménye (centralis nagyér kanüláció, mellkasi punctio, perthoracalis biopsia) a iatrogen légmell (5–8/10 000 kórházi eset). Alattomos válfaja a lélegeztetett betegnél barotrauma talaján kialakuló, nem ritkán feszülő légmell. Egyre gyakoribb az endometriózishoz is kapcsolódó, a menstruációhoz köthető recidiv katameniális légmell (kPTX).

Fontos a spontán légmell két formájának megkülönböztetése, melynek alapja a tüdőállomány épsége (következésképpen tágulási hajlama). A spontán primaer légmell (spPTX) zömmel fiatalok (15–30 év) betegsége, akiknek tüdeje egyébként egészséges, képes kitölteni a mellűrt. Az életkori gyakoriság miatt tartozik ide az endometriózis. Inhalációs drogok élvezőinél gyakoribb; marihuána vagy cocain esetén. A fűélvezők tüdeje ráadásul nehezebben is tágul, ebből a szempontból akár a következő csoportba is lenne sorolható.

A jellemzően 60–65 év felettiek secundaer légmelle (ssPTX) egy már eleve beteg tüdő kórformája. Leggyakoribb kísérő betegsége a bullosus emphyasaema és a COPD. Gyulladáshoz társul, mint a HIV pneumocystis pneumonia, necrotizáló pneumonia. A tuberculosishoz való viszonya érdekes, hiszen – korlátok között – öngyógyító szerepe is lehet. Sarcoidosis, cysticus fibrosis, idiopathiás pulmonalis fibrosis (IPF), ARDS, Langerhans-sejtes histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis és kollagén vascularis betegség (CVD) kísérőjelensége és súlyosbító állapota lehet. Bronchogen carcinomában való megjelenése – igen ritkán első jel – a pleurára való kitörést jelent.

A légmell igen fontos, az életet valóban veszélyeztető, a lélegeztetett betegeket nem tekintve ritka formája a feszülő PTX, amikor az intrapleuralis nyomás nagyobb a körlevegőnél, s a vénás pitvari beáramlást gátolja (következésképpen jellemzően jobb oldali). Eleve súlyosan korlátozott légzőfelszínű betegeknél kisebb volumenvesztés („alveolusszám”) is fokozza az oxigénhiányt, rontja a gázcserét, ilyenkor a nyomásviszonyok kevésbé fontosak.

A PTX-et nem ritkán kíséri kisebb-nagyobb vér a mellűrben – együttesüket haemopnemothoraxnak hívjuk (hPTX). Leggyakrabban traumához (tompa, fedett és áthatoló egyaránt) társul, de a gát nélküli thrombocytagátlás révén spontán formái sem ritkák.

Gyakorisága, epidemiológiája

A légmell (PTX) gyakoriságára a német és az angol adatokból következtethetünk, bizonyosan évi 2000 fölött van. A spontán primaer légmell (14–30 év között) az USA-ban 7/100 000 férfiaknál, 1/100 000 nőknél [15]. A recidivák zöme egy éven belüli, az incidencia 25–50%. A secundaer légmell 60–65 év felettiekre jellemző, eleve kóros tüdővel. Férfiaknál 62–65/1 millió gyakoriságú, nőknél 18–22/1 millió lakosnak adódik. A férfi dominancia jelentős. A COPD 26/100 000 PTX-es esetet jelent [16]. A dohányosok sPTX-kockázata legalább százszorosa a nemdohányzóknak, míg a marihuánaszívás kockázatnövelő (odds ratio: 3,9), és a műtét utáni tágulási hajlamot is rontja, növeli a szövődményeket és a halál kockázatát [17].

Aethiopathogenesis

Az intrapleuralis térben a nyomás mínusz 3–10 vízcm-es a körlevegőhöz képest. Ez segíti a tüdő légzőmozgását, az intraalveolaris légcserét, ám annak nem abszolút feltétele. A gyulladásos, lap szerint kitapadt tüdő ugyanúgy működik, mint a nem intubált altatott betegé, akin tüdőresectiot hajtanak végre [18].

Az intrapleuralis levegőgyülem létrejöttének alapvetően három mechanizmusa van, de ezek egymással is kombinálódhatnak.

1. Belülről: a tüdő (alveolusok) felől, a parietális pleura látható (bullafal) vagy láthatatlan (áteresztő, porózus pleura, leaky pleura) nyílásain keresztül érkezik.

2. Kívülről: a mellkasfal felől a körlevegővel egybenyílva (trauma), a rekeszen keresztül (katamenialis légmell).

3. A tüdőállomány tágulási zavara miatt nem képes kitölteni a rendelkezésre álló teret – légsapka keletkezik. Ilyet látunk részrezekció után (segmentectomia, lebenyirtás: az esetek 15–20%-a), ill. tüdőgyulladásban (Covid–19!) vagy éppen centrális légúti akadály (tumor, gyulladás) mögött. Itt a konszolidált tüdő a felelős a felette lévő légsapkáért, és a megszűnés a tüdőállomány viselkedésének függvénye. Helyesebb lenne, de reménytelen a vágy, ezt a kitágulni képtelen tüdő és a mellkasfal közötti részt inkább légzárványnak vagy nem komplikált intrapleuralis üregnek nevezni, semmint sui generis PTX-nek.

Az esetek jó részében több ok együttese vezet PTX-re, és tartja azt fenn. A mellkasfal áthatoló sérülése (külső típus) önmagában csak részleges tüdőcollapsust eredményez (a körlevegő és az intrapleuralis nyomás kiegyenlítődik), érdemi tünethez a visceralis pleurán is sebnek kell keletkezni, ahonnan minden légvételnél töltődik a zárt tér. Igazi katasztrófához [19] – feszülő légmell – azaz pleuraűrbeli túlnyomáshoz az is kell, hogy a külső nyílás záródjon be (mellkasfali izomzat, ruha vagy szoros fedőkötés). A tompa mellkasi trauma [20, 21] során megrepedt tüdőfelszín egyirányú szelepként a tüdő felől kiengedi a levegőt, a pleura felől azonban már nem tud visszalépni (szelepes mechanizmus). Hasonlóképpen a katameniális PTX rekeszi áteresztő szigetein felkerülő levegő volumene meg kell hogy haladja a pleurafelszín élettani levegőfelszívó kapacitását (1–2 mm/24h). A pozitív végnyomással lélegeztetett betegnél kialakuló feszülő légmell tüdő és következményes visceralis pleura sérülés következménye [22].

A spontán légmell levegőgyülemének forrását illetően a kanonizált tudás a mechanikus okból megrepedt subpleuralis bullákat (rendszerint csúcsi segmensek: s2, s6) okolja a légmellért; nem véve tudomást az ehhez elvben szükséges nyomás extrem magas értékéről [23] és azokról az esetekről, amikor műtétnél ilyet nem találni. A porózus pleura felveti a hasban ismert leaky bowel jelenség mellkasi analógiáját.

Diagnózis

A fiatal spontan primaer PTX-es beteg érdemben tünetmentes is lehet, vagy minimális panasza van csak. Meglepő módon akár féloldali totális légmellet is tolerálnak (funkcionalis pneumonectomia). A recidiváló beteg „már ismeri az érzést”; a másodlagos légmelles beteg rendszerint kisebb-nagyobb légszomjjal érkezik.

Az anamnesis (család, gyors megnyúlás, recidiva, fájdalom, légszomj) mellett a habitus (magas, vékony, marfanoid küllem) felkelti a gyanút. A korábbi légmellepizódok növelik a valószínűséget (az előző esetek 15–40%-a ismétlődni fog), a dohányzás minden formája (e-cigaretta és vízipipa is, illetve a marihuána) kockázati tényező. Az erőkifejtéshez kapcsolódó beszámolóktól el kell tekinteni, annak oki szerepe nincs. (Hasonlóan téves a percepció az emlő tumor és az ütés feltételezett kapcsolatához).

A tünettant a tüdő összeesésének mértéke, tempója, a megelőző légzési tartalékok szabják meg. A mellkasi fájdalom éles, légzésszinkron (pleuriticus) és a vállba sugározhat. A csökkent légzési tartalék okán ssPTX-ben a dyspnoe kifejezettebb. A tachypnoe, cyanosis látványos.

A physicalis vizsgálatkor az érintett mellkasfal kitérése elmarad az ellenoldaltól, az auscultatio során gyengült, vagy nincs légzési hang, percussio doboz kopogtatási hangot ad (hyper resonant). Tapintással a jugulumban (sternal notch) a trachea nem a középvonalban van, hanem ellenoldalra tolódik át (feszülő ptx). Pectoral fremitus vizsgálatával az érintett oldalon gyengébb a rezgéses átvezetés. A callus miatt a vizsgálati lelet értelmezését befolyásolja a korábbi tüdőműtét, illetve az előrement gyulladás.

Subcutan emphysaema (surgical emphysaema): a traumás légmell gyakori kísérője, a sérült mellkasfalba kerülő levegő okozza.

Kicsiny, különösen csúcsi légmellet csak magasan képzett és/vagy idős vizsgáló észlel, de mivel ez teendőt nem igényel, klinikai jelentősége nincs.

A feszülő légmell gyanújakor, haemodinamikai instabilitáskor pedig feltétlenül, haladék nélkül mellűri detensionálást kell végezni, mivel az intrapleuralis túlnyomás nem enged időt a képalkotó vizsgálatokra, a physicalis vizsgálat megerősítésére nem szabad várni. A nyomáskiegyenlítésre vastag, hosszú tű, illetve mellűri drainage való. Különleges eset a már intubált beteg sürgősségi thoracostomája (prehospitalis fázis, sürgősségi scenario), bőrmetszés után tompán, akár ujjal [24]. Ideálisnak a tompa dissectiós (pl. pean eszközzel) drain bevezetés tartható, a mandrinos, Seldinger rendszerű megoldás is elterjedt. A trokár túlhaladott ugyan, de más módszer hiányában alkalmas; lényeg a mihamarabbi detensionálás.

Képalkotás

A mellkas rtg-en a 2,5 cm-es körkörös légmell 30%-os PTX-nek felel meg. Az e-FAST (extended focused abdominal ultrasound for trauma) ultrahangképét a tüdő hiánya (üstökösfarok; comet-tails artifact) jellemzi. Nagymértékben vizsgáló függő, gyakorlott kézben 94% sensitivitású és 100% specificitású. Az ultrahang segít a rekesz bejelölésében. A CT a klinikai képpel jóval kevésbé korrelál, mint a rtg-felvétel, az űr riasztóbb a tényleges következményeknél. Jelentős PTX-nél a CT szükségtelen, feszülő légmellben, a detensionálás késedelme miatt pedig kifejezetten veszélyes is.

Az eszközös vizsgálatok közül fontos a pulzus oxymeter; jelentősen kóros értéke még kisebb PTX esetén is mellkasi drainage/detensionálás mellett szól. Kivétel az idült hypoxia, a kihűlt beteg, rossz keringés miatti mérési érték. Pontosabb, de rendszerint felesleges adat a vérgáz érték, mivel a klinikai kép magáért beszél.

A feszülő légmell (tension pneumothorax) képe drámai, beavatkozást parancsol. A diagnosztikus csapda az, hogy – különösen traumában – természetesen más kórok is okozhatja a hypoxiát, illetve kombinálhatja a képet. Mivel a feszülő légmell megoldása egyszerű és életmentő, ezért kétség esetén tegyünk úgy, mintha fennállna (benefit of doubt). Tompa dissectiós drain bevezetéssel a tüdősérülés esélye igen csekély, túldiagnózis esetén sem okozunk bajt (nil nocere). A PTX fent sorolt jelein kívül a következő fenyegető képek kísérhetik: tachycardia (>130/min), hypotensio, jugularis vénás tágulat, cyanosis.

Elkülönítő diagnózis

A jogászi felfogással szemben a beteg nem azzal érkezik, hogy „légmellem van”, amit aztán csak meg kell erősíteni mielőtt a mindenre érvényes protokoll végrehajtásába fogunk. A heveny nehézlégzéssel járó kórképek közül különösen az alábbiak vezethetnek félre akkor is, ha a hippokratészi aforizma szerint a tünetek csalékonyak (experientia fallax). Bacteriális vagy vírus pneumonia kezdeti tünetei utánozhatják a légmellet, és fordítva; sőt a kettő együtt is jelen lehet. A crepitatio indux hallgatózási lelete és a láz segítenek az elkülönítésben. Hasonlóan hirtelen fájdalom és légszomj jellemzi az acut aorta dissectiót és a myocardialis infarctust, a tüdőembóliát. Ritkább – és nem előzmény nélküli – a heveny pericarditis. A nyelőcső spasmus és ruptura is mímelhet hasonló tüneteket. A sérülések közül a bordatörés és a rekeszruptura érdemel említést.

Végezetül – az ördög nem alszik – ugyanazt a tünetet, jelenséget okozhatja két egyszerre fennálló kórforma is.

Teendők, therapia

A teendőket (ha vannak egyáltalán) a klinikai kép, a panaszok vezérlik, a képalkotó vizsgálatok szerepe másodlagos. A feszülő légmell kivételével – ahol a beavatkozás parancsoló – a mértéktartás javallt időzítésben és agresszivitásban egyaránt. A PTX kezelésében nincs olyan viszonylag egyszerű, általános érvényű döntés, mint amilyet például az appendicitisben vagy éppen az operabilis nem kissejtes tüdőrákban látunk. A teendőket alapvetően a súlyosság mértékéhez, a kiváltó okhoz (vagy annak hiányához) és a beteg megelőző pulmonalis statuszához (kockázatok) szabjuk.

A tünet és érdemben panaszmentes (a fájdalom szélsőségesen szubjektív, és a mellkasi cső önmagában is ok lesz) légmell 2–3 cm alatt semmilyen teendőt nem igényel, a beteg hazabocsátható. Iskolába mehet, könnyű munkát végezhet. Eme mérték fölött, 25–30%-os légmell, különösen, ha a betegnek tünete van, tűleszívást igényel, ha nem segít, akkor mellkasi drainage következik. A beavatkozást pár nap ágynyugalom kövesse. Serum 1-es vagy nagyobb tű/kanül (gauge 14–16; min. 4,5 cm), a második-harmadik intercostalis bordaközben, a középső clavicularis vonalban vagy az ötödik intercostalis résben, a mellső axillaris vonalban. Kíméletes szívást vagy nagy fecskendőt használunk, a vastagabb tű műanyag hüvelye kitér a táguló tüdő elől. Oxigéntherapia az intrapleuralis levegő felszívódást gyorsítja. A teljes radiológiai regressióig nem javasoljuk az utasszállító repülőgépen utazást (túlnyomásos kabin), a búvárkodást, illetve az elhagyatott távoli vidéken való tartózkodást (hosszú magányos túra).

Az intrapleuralis léggyülem felszívódási tempója 1,2–2,2%/24h, a rtg-en 1–2 mm körüli csökkenésnek felel meg, amit az oxigen adása felgyorsíthat. (Az atmoszférikus levegő nitrogen tartalmát kiszorítja, így a capillarisok és a pleuralis tér nyomásgrádiense jótékonyan változik.)

A közepes tünetekért (valamivel nehezebb légzés, fájdalom, de >90% pulsus oxymetria) felelős először jelentkező légmell zárt leszívását légzőtorna (incentiv spirometria) és megfigyelés mellett a spontán légmell mindkét formájában ajánlják. Obszerváció alatt 2–3 óránként, de légszomj esetén hamarabb is pulzus oxymetria, pulzus és ha kell, vérnyomásmérés értendő. A recidiv légmellnél (akár a leszívás utáni korai kiújuláskor is) és a spPTX esetén könnyebben nyúlhatunk a drainage és szívókezelés eszközéhez.

2–3 cm-es komplett (körkörös) légmell esetén, különösen, ha az progrediál, és/vagy valóban jelentős panaszt és/vagy hypoxiát (tartósan 90% alá süllyedő saturatio) okoz, a mellűri drainage javasolt. Ideális helye a mellső hónaljvonal, a negyedik, ötödik bordaközben, az emlőbimbó magasa mint tájékozódási pont alatt. Nőnél az emlő alsó áthajlási vonala alatt egy-két bordával, férfinél az emlőbimbó alatt. Sürgősségben (pld. polytrauma) az elülső mellkasfali behatolás is ajánlható, bár itt az izomzat jóval vaskosabb. Az ideális csőméret vita tárgya [25], felnőttben 28Ch drain a legnagyobb, de kisebb kaliber is elfogadott. Szilikoncsövet ne használjunk, mert könnyen megtörik. Optimalis a rtg pozitív csíkkal szerelt drain. Az utolsó oldalnyílás legyen mélyen a mellűrben, mert könnyen kicsúszik, subcutan emphysaemára vezet. Ideálisan a mellkas csúcsába vezet a drain, de mivel a pleuraűr egyterű, a máshová fekvő cső is elvégzi a feladatát. Amint fenn is írtuk, a melléksérülés legkisebb kockázatával a tompa, eszközös dissectiós technika jár. Apróságnak tűnik, de nagyon fontos a cső rögzítése: a műanyag fonál csúszik, szerencsésebb a len vagy más durván sodrott anyag.

A tünetes primaer spontán légmell (fiatal beteg, gyakran CT-n látható bullával) első jelentkezésekor drainage javasolt. Más megítélést igényel a recidiva vagy a drainage kezeléssel dacoló kórforma, mely műtétet igényel. A secundaer légmell idős, korlátozott légzési tartalékkal rendelkező, az altatási kockázattal terhelt betegénél a drainage-t (akár cserélt csövekkel) és szívókezelést preferáljuk [26]. Szóba jön a pleurodesis (saját savó, talcum, hypertoniás só, szövetragasztó) – akár szívás mellett is [27]. Fontos megjegyezni, hogy pleurodesist csak akkor szabad végezni, ha a tüdő már kitágult, a visceralis és parietalis pleura appositio létrejött. Bármilyen kis maradék üreg esetén csak empyaema thoracist okozunk, jótékony hatás nélkül. Ultima ratióként a provokatív lezárás (provocative clamping) is megkísérelhető, szoros orvosi felügyelet mellett, hogy az esetleges feszülési jelek esetén kéznél legyünk.

A mellkasi drainage műtét (NB: „kisműtét” az, amit máson végeznek) – így a vérzékenységről, allergiáról tájékozódni kell előtte, és műtéti beleegyezés köteles, valamint a lényeget, s a teendőket a decursus morbiban is rögzíteni kell. A draint sose zárjuk le, Heimlich-billentyűre, Bülau-palackra vagy szívásra helyezzük.

A kármentő sebészet (damage control surgery) keretében tűvel végzett decompressio vagy intubalt betegnél sürgősségi thoracostoma is alkalmas. A nyitott PTX („sucking chest wound”) három oldalán rögzített négyszögű fedőkötéssel látandó el, vagy drain feletti fedés a teendő.

A műtéti megoldás

A műtét alacsony, de nem elhanyagolható kockázatú beavatkozás, halálozása ezrelékes. Lényege a mellkas megnyitása, videoasszisztált módon [28] (VATS; három porttal vagy uniport; illetve RATS) vagy limitált (axillaris) izomkímélő thoracotomiából. A különböző formáktól függ a műtéti indikáció. Mivel a feszülő légmell és a traumás nyílt esetek kivételével az indikáció nem vitalis, így a beteg preferenciája súllyal veendő tekintetbe.

Műtét javallt

spPTX: Az első alkalommal jelentkező forma drainage kezeléssel dacol 3–5 vagy több napon át. Pár cm-es maradék, nem progrediáló légsapka nem műtéti javallat. A recidiv fiatalkori légmell – ha tünetes, significans – műtéti döntést alapozhat meg. Bilateralis légmell és a légnyomás miatt veszélyeztetett foglalkozások, mint pilóta, stewardess, búvár, katona, indicatio lehet. Az AIDS-es betegnél célszerű hamarabb műtétre gondolni, miközben ha marihuána- és/vagy kokainfogyasztó is, a tágulási zavart, akár végzetes szövődményt is várhatunk.

ssPTX: A beteg műtéti és narcosisra való alkalmassága és kívánsága elsődleges szempont. A fibroticus és az emphysaemas tüdő hajlamos a renyhe tágulásra. A mellkas-CT alapján kell tájékozódni az esetleges műtéti célterület felől. A PTX forrásául szolgálható bronchiolopleuralis fistula localisálására számos módszer van, egyik sem biztos.

Inoperabilis secundaer légmell esetén, sikertelen pleurodesis után a beteg Heimlich-billentyűn tartott drainnel haza is bocsátható. A lényeg a feszülő légmell veszélyének kiküszöbölése.

Traumás légmell: áthatoló mellkassérülés, a szív vetületén kívül rendszerint drainre gyógyul akkor is, ha sérült a parenchyma [20, 21]. A kísérő kis mennyiségű vér a kitáguló tüdőfelszín ragasztójaként szolgál. Kivétel a massiv és progressiv vérzés; az thoracotomiát igényel. A drainnel nem uralható (tartós, jelentős légáteresztés) erőszakos eredetű légmell mellkasfeltárást igényel, ha a tágulási zavart nem consolidatio okozza. Centralis légút sérülést vagy kiterjedt pleuradefectust fogunk találni a mögöttes tüdő pedig vágott/tépett/zúzott lesz. Tompa (fedett) mellkasi sérüléshez is kapcsolódhat.

Katamenialis PTX: nőgyógyászati hormonkezeléssel dacoló, recidiv esetekben jön szóba a műtét. Képalkotó vizsgálattal (3D rekonstrukció) igyekszünk tájékozódni az endometriosis szigetekről, illetve a rekeszi áteresztő felszínről, ha van ilyen.

Technikai részletek

A nemzetközi szakirodalom és ennek alapján a guideline-ok sora [1, 4, 5–7] egyértelműen a VATS megoldást preferálja, ami fiatalok légmellénél kétségtelenül támogatandó. A beavatkozás recidiva hányada 6–8% körül mozog [14], a nyitott, izomkímélő műtét 6–8-szorosa. Stabil traumás PTX-műtétnél jobb az arány, vélhetően a mellűri kísérő vér jótékony ragasztó hatása miatt. Szűk légzési tartalékú, a féloldali kirekesztést kétségesen viselő betegnél, korábbi VATS után érdemes meggondolni az axillaris thoracotomiát. A nem-intubalt thoracalis sebészet (NITS) keretében kíméletes narcosisra van mód [29], mindkét modalitásnál. A műtéti megoldás az áteresztő terület (spPTX: bulla; rendszerint az S2 és S6 területén, de lehet másutt is) atypusos gépi resectiója. Másodlagos PTX műtétekor a varrógép szembenéző pofái közé PTFE lapot (érprotézis maradék), fascia latát [30], fali pleurából képzett tappancsot helyezhetünk, a kapocslábak védelmére. Nagyobb eresztő (air-oozing) felszínre ragasztó spray vagy vérzéscsillapító hab/impregnalt rost tehető. A fali pleura lehúzott, az érintett visceralis lemezre varrt autolog szövete (pleural tenting) további lehetőséget kínál. A kitöltendő tér alulról szűkíthető a n. phrenicus zúzásával (crushing), ami 1–3 hétig bénítja az ideget. A parietalis pleura scarificalható (akár kemény kis bucival, „stihlschen”, fosztható (denuding) electromos kés csúcsával sérthető, „pöttyözhető”. A műtét Betadine pleurodesissel fejezhető be. A mechanikus pleurodesissel kiegészített bullectomia recidiva hányada <5%. Kémiai pleurodesist fiatal spPTX-nél, ha lehet kerüljük, különösen a talcumot. A mellkasi csövek száma opcionális, egy is elegendő.

Szövődmények és nemkívánatos események (NKE)

A szövődmény a beavatkozáshoz kötődik, a szokásos kórlefolyást megzavaró esemény, míg a NKE az ismert, lehetséges a gyógyulást hátráltató, de a kórformából és nem magából a műtétből következő negatív értelmű tényező. Egyik sem előzhető meg teljes biztonsággal, azonban mindent meg kell tenni elkerülésükre, előfordulási gyakoriságának csökkentésére. Mindkettőről fel kell világosítani a beteget, ami azonban nem jelenthet szakmai részleteket, és oktalan félelmet se keltsen. A PTX kezelése torkollhat pyopneumothoraxba, empyaema thoracisba, a cső decubitusa bronchopulmonaris fistulát okozhat. A cső okozta neurovascularis kötegsérülést (vérzés, fájdalom) és a drain/műtéti heg helyén keletkező gyulladás és fájdalom is ide tartozik.

A progrediáló subcutan emphysaema (surgical emphysaema) a cső elzáródását vagy kicsúszását jelzi. Csőcsere a teendő inkább, a „visszatuszkolás” nem javallt. Drainált betegnél csak úgy jöhet létre, ha a cső elzáródott (belülről, megtört vagy éppen lezárták), illetve a furulyadrain oldalnyílása már a mellkasfalban van, az intrapleuralis levegő itt próbál szökni. Érdemi veszélyt nem jelent, bár látványos és a beteget, környezetét riasztja.

Technikai ok a drain malpositiója (rekesz alatt, parenchymában, szívben, nagyérben). Meglepően gyakori a minor malpositio (mellkasfal) – az esetek akár 30%-ában is lehet. Veszélye a hamis biztonság, amikor hasonlóan az elzáródott csőhöz tévesen véljük úgy, hogy a képet uraljuk. Bronchialis nyákdugó is okozhat tágulási zavart, ilyenkor a toilette bronchoscopia segít.

Nemkívánatos esemény (azaz a betegségből és nem a beavatkozásból fakad) a légzési elégtelenség, szívmegállás, reexpansiós tüdő oedema, pneumopericardium.

Utókezelés

A cím félrevezető, mert a drainázzsal vagy a műtéttel nem fejeződött be a kezelés, valójában azzal kezdődik. Az ápolás és az orvosi felügyelet fontossága a műtétével vetekszik. Különösen a másodlagos PTX esetében fontos. A cső átjárhatóságának, a szívás napi háromszoros ellenőrzése elvárható. A légzőtorna (incentiv spirometria) a tüdő kitágulását célozza, az inspirációt, annak volumenét és idejét maximalizálja [31]. A keszyű-/luftballonfújás idejétmúlt megoldás. A félülő helyzet, az expectoransok/nyákoldók használata fontos részlet. A fájdalomcsillapítás legyen bőkezű, és gondoljuk meg, hogy a cső maga is jelentős fájdalomforrás, mihamarabbi eltávolítása kívánatos. A tartós felfekvés révén önmagában is lehet pleuralis fistula okozója. A szíváserő – ha egyáltalán szükséges – kíméletes, 10 vízcm-nél ritkán kell magasabb. A consolidalt tüdő a nagyobb vákuum hatására sem képes kitágulni. Minimalis maradék légmell spontán is felszívódik.

Ha egy mellkascsövet le lehet zárni, azt ki is lehet húzni. A kórházi transport általában Heimlich-billentyűn történjék, akárcsak a túlnyomásos kabinú repülőgépen való szállítás.

A consolidalt tüdő feletti pleuraűr viselkedésének meg nem értéséből fakadt a Covid–19 pneumoniák kapcsán tapasztalt (rendszerint intenzíves nyomás alatti) szívókezelési furor, különösen a mediastinalis légmellek kapcsán [22].

Betegvezetés, ambuláns követés

A dohányzási tilalom (aktív, passzív és bódító füstök is) parancs, melyet akár gyógyszeres és/vagy lelki támogatás kísérjen. A sportolást, erőkifejtést igénylő tevékenységet ne tiltsuk el, hiszen ezzel nem zárjuk ki a recidiva valószínűségét, miközben a korlátozás értelmetlenül rontja az életminőséget. A légmell felszívódásáig nem célszerű túlnyomásos kabinú gépen repülni. A műtét után már 4–6 héttel magasabb kockázat nélkül tehető meg, akárcsak a búvárkodás is űzhető. Az óvatosság akkor is indokolt, ha tudjuk, hogy az USA-ban a tüdőműtét után a betegek nem ritkán repülnek többszáz mérföldet haza.

Ami a traumás légmell igazságügyi orvostani vonzatait (látlelet, szakértői vélemény) illeti, annak kulcsszava az életveszély, csapdája az általánosítás. Pusztán sebészi meggondolásból képtelenség közvetlen életveszélyesnek nyilvánítani egy kórélettani helyzetet, ami ötven éven keresztül a gümőkór sebészi kezelése volt. A közvetett életveszély fogalmába pedig szinte minden betegség belefér, hiszen szövődményei révén akár rövid úton is halálra vezethet. Kétségtelen tény azonban, hogy – legyen az életveszély definíciója bármi is – a feszülő légmell kétségtelenül az; amennyiben sürgős orvosi beavatkozás nélkül szinte bizonyosan rövid úton öl.

Kilátások

Az spPTX kiújulása leginkább az első három évben várható. Az ssPTX az első ötéves recidiva hányada 35–43%. Minden egyes kiújulás kb. 10%-kal növeli a következő kockázatát.

A ssPTX nem terhelt életveszéllyel (kivétel a kivételes feszülő forma) de anekdotikus esetek ismertek. Az ssPTX-ben 10–30% körüli halálozással kell számolni, de ezért a mögöttes betegség felelős. A COPD és a HIV különösen súlyosbító tényező. A feszülő légmell halálozási kockázata igen magas. A traumás légmell, ha feszülő formájú, életveszélyes, egyébként a kísérő sérülések szabják meg a kilátásokat.

Konklúzió

Az elmúlt negyedszázadban a PTX megítélésében, kezelési módszereiben jelentős változások mentek végbe. Ennek három fő oka van. A sebésztechnika átalakulása, a nem intubalt mellkassebészet szemléletváltó hatása, valamint a Covid–19-hez kapcsolódó ARDS-t kísérő légmell kezelésének tapasztalatai. Változatlan tény a feszülő légmell életveszélyes állapotként való kezelése és az azonnali detensionálás parancsa. Beteghez és betegséghez igazított, árnyalt indikációs körök tisztázódtak. A primaer spontán légmellben a minimálisan invasiv műtéti megoldás (VATS) a gold standard, amennyiben a betegnek tünetei vannak, és a drainage-zsal dacol, vagy recidiva esetén. A secundaer légmell esetében tartózkodóbb az álláspont. Az áthatoló traumás légmell és a punctiós iatrogen kezelési stratégiája a primaer légmellét követi, míg a fedett (zúzott, robbantott) eredetű a secundaer PTX-ét. A kórlefolyást a tüdősérülés (contusio, consolidatio) mértéke szabja meg, hasonlóan a vírus okozta ARDS miatti lélegeztetés barotraumájához kapcsolódó PTX-hez. A katameniális légmellben, mely rendszerbetegség, a localis ellátást (sziget excisio, rekeszi felszín fedése) a hormonalis és a hasi/kismedencei status rendezése kíséri. A kórforma megértése és optimalis kezelése azért is fontos, mert a COPD incidencia jelentős növekedésével és a marihuánafogyasztás terjedésével mindkét spontán légmelltípus egyre gyakoribb lesz. A mellkassebészeknek pedig – ahogy a tüdőrák komplex kezelése hosszú távon az egyéb modalitások dominanciáját hozza – relative növekvő esetszámmal kell számolniuk.