Abstract
Bevezetés
A krónikus pancreatitisnek gyulladásos pancreasfej-megnagyobbodással járó formájában a sebészi kezelésre többféle beavatkozás is kínálkozik, úgymint a Beger-, Frey-, Whipple-műtét és a berni módosítás. Jelen tanulmány az ezekkel elért eredményeket hasonlítja össze, továbbá a pancreatojejunalis és biliodigesztív anastomosis terén végzett innovációkat is ismerteti.
Anyag és módszerek
1991 és 2021 között összesen 231 pancreasfej resectiót végeztünk. Az adatokat retrospektíven elemeztük. Kérdőívek útján vizsgáltuk a késői eredményeket is. Eredmények: A statisztikai feldolgozás alapján a berni módosítás és a Frey-műtét előnyösebbnek bizonyult a Whipple- és a Beger-műtétnél az operáció időtartama és a transzfúziós igény (P < 0,001) tekintetében, míg az intenzív osztályos és teljes posztoperatív ápolási idő (P < 0,001) terén a Whipple-műtéthez viszonyítva voltak kedvezőbbek. A korai morbiditás gyakorisága a Whipple-műtétet követően volt a legnagyobb (P = 0,004). Ezek a különbségek szignifikánsak voltak. A reoperáció és a mortalitás aránya hasonló volt a csoportokban. A betegek életminősége elfogadható volt, annak ellenére, hogy az esetek zömében az alkohol és nikotin abúzus megmaradt.
Következtetés
A Frey-műtét és a berni módosítás volt a legkedvezőbb a korai posztoperatív kimenetel szempontjából, technikailag egyszerűbb volta miatt viszont inkább az utóbbi beavatkozást részesítjük előnyben. Mindkét műtét során a pancreatojejunalis anastomosis készítésére egyrétegű tovafutó varratot, és epepangás esetén annak megoldására egy extrapancreaticusan végzett biliodigesztív összeköttetés létesítését ajánljuk a kedvező tapasztalatok alapján.
Abstract
Introduction
In case of chronic pancreatitis with inflammatory enlargement of the pancreatic head, several operations exist for the treatment, such as the Beger-, Frey-, Whipple-procedures and the Berne modification. A comparison of the results of these procedures is presented in this study. In addition to this, innovations in pancreatojejunal and biliodigestive anastomosis are also described.
Material and Methods
231 pancreatic head resections were carried out between 1991 and 2021. The data were retrospectively evaluated. Late results were also examined using questionnaires.
Results
The Berne modification and the Frey-procedure were more advantageous, than the Whipple- and the Beger-operation in terms of operating time, need for transfusion (P < 0,001), while regarding, the postoperative intensive care unit and total hospital stay both procedures were more favourable, than the Whipple one (P < 0,001). The early morbidity rate was the highest after the Whipple-procedure (P = 0,004). These differences were statistically significant. The reoperation and mortality rates were comparable between the groups. The quality of life of the patients was acceptable, nevertheless in the majority of the cases the alcohol and nicotine abuse was not stopped.
Conclusion
The Frey-operation and the Berne modification were the most advantageous, regarding the early postoperative outcomes. However the latter one is preferable, due to its simplicity. During these procedures a single layer continuous suture technique was used for the pancreatojejunal anastomosis, and an extrapancreatic biliodigestive anastomosis is recommended for the solution of cholestasis. due to the superior results.
Bevezetés
A krónikus pancreatitis során kialakuló gyulladásos pancreasfeji massza jellemzően felhasi fájdalommal jár, emellett a környező képletek kompresszióját (intrapancreaticus epeút, duodenum, vena portae) is okozhatja. Ez az állapot, ami leggyakrabban jelent műtéti indikációt [1, 2]. Ezen kórkép klasszikus műtéte korábban a pancreatoduodenectomia (Kausch–Whipple-műtét) volt [3], azonban ennek pylorus-megtartásos formája is kiterjedt csonkolással jár (duodenum nagy része, pancreasfej egésze, distalis epeút, epehólyag, kezdeti jejunum). Malignus folyamatoknál indokolt és szükséges ennek elvégzése, azonban a krónikus pancreatitisnél csak bizonyos esetekben (súlyos duodenum stenosis, erős tumorgyanú) elkerülhetetlen. A betegség progresszív jellegéből adódóan az idő előrehaladtával pusztul az endokrin és exokrin állomány, ezért a betegek életminősége szempontjából fontos ezen funkciók lehetőség szerinti megőrzése is. Ez a szándék vezérelte Begert, aki kidolgozta a kevésbé invazív, ún. duodenum-megtartásos pancreasfej-resectiót (DMPFR), aminél csak a panaszokat okozó, megnagyobbodott pancreasfeji gyulladásos masszát csonkolja, eközben a gastrointestinalis és eperendszer normál útja megmarad, és nem áldoz fel több pancreasszövetet, mint amennyit feltétlenül szükséges. Eredményeit ismertetve Beger igazolta, hogy a subtotalis fejresectióval a tünetek nagy százalékban megszüntethetők, emellett alacsonyabb morbiditás, jobban megőrzött endokrin funkció és életminőség is megfigyelhető [4, 5]. A műtétnek azóta számos módosítását dolgozták ki (Frey-műtét, berni módosítás 6, 7) azzal a céllal, hogy a beavatkozást egyszerűbbé, rövidebbé tegyék, megtartva ugyanakkor a Beger-műtét előnyeit. Az utóbbi műtéttel nagy beteganyagon szerzett tapasztalatokról először Farkas számolt be [8]. Számos tanulmány foglalkozott a különféle módszerek összehasonlításával [9–16]. Közös megállapításuk, hogy mindegyik beavatkozás hatásos a krónikus pancreatitis kezelésében [9, 11, 12, 15, 17, 18], de a DMPFR-k előnyösebbek a Whipple-műtétnél a korai kimenetel szempontjából [8, 9, 11, 12, 17]. A késői adatokat tekintve azonban már nem ennyire egységesek a vélemények. Egyes szerzők nem látnak különbséget hosszú távon a különböző pancreasfeji resectiók (Whipple, illetve DMPFR-k) által elért eredmények között [10, 19], míg mások az utóbbiakat tartják előnyösebbnek [20, 21]. Célunk volt ezzel kapcsolatban további adatokkal szolgálni valamennyi pancreasfej-resectiós műtéti típussal szerzett korai és késői eredmények retrospektív analízisével. Ezek alapján szándékunk azok összevetése a nemzetközi tapasztalatokkal. Tanulmányunk értékét növelheti az, hogy az ilyen esetekben szóba jövő mind a négyféle műtéti típust, tehát a Beger-, Frey-, Whipple-műtétet és a berni módosítást hasonlítja össze. Emellett a pancreatojejunalis és a biliodigesztív anastomosissal kapcsolatos ajánlásunkat is megfogalmazzuk.
Anyag és módszerek
A pécsi Sebészeti Klinikán 1991-ben elvégeztük hazánkban az első Beger-, majd 1994-ben az első Frey-műtétet (1. és 2. ábra) [22, 23]. 2008-tól a DMPFR berni módosítása is egy lehetőség lett a krónikus pancreatitisnek gyulladásos fejmegnagyobbodással járó formájának sebészi kezelésére (3. ábra). Idővel ez utóbbi műtéti típus – egyszerűbb és rövidebb volta miatt – fokozatosan felváltotta a Beger-, majd a Frey-műtétet. A Whipple-műtétet (főleg a pylorus-megtartásos változatát) 1991 óta alkalmaztuk.
A Beger-műtétnél a pancreasnyakat átvágjuk, és a fejresectio után kettő pancreatojejunalis anastomosis készül
Citation: Magyar Sebészet 76, 3; 10.1556/1046.2023.30002
A Beger-műtétnél a pancreasnyakat átvágjuk, és a fejresectio után kettő pancreatojejunalis anastomosis készül
Citation: Magyar Sebészet 76, 3; 10.1556/1046.2023.30002
A Beger-műtétnél a pancreasnyakat átvágjuk, és a fejresectio után kettő pancreatojejunalis anastomosis készül
Citation: Magyar Sebészet 76, 3; 10.1556/1046.2023.30002
A Frey-műtétnél a transectio elmarad, viszont a Wirsung-vezetéket hosszában felhasítjuk, és longitudinalis anastomosist képezünk
Citation: Magyar Sebészet 76, 3; 10.1556/1046.2023.30002
A Frey-műtétnél a transectio elmarad, viszont a Wirsung-vezetéket hosszában felhasítjuk, és longitudinalis anastomosist képezünk
Citation: Magyar Sebészet 76, 3; 10.1556/1046.2023.30002
A Frey-műtétnél a transectio elmarad, viszont a Wirsung-vezetéket hosszában felhasítjuk, és longitudinalis anastomosist képezünk
Citation: Magyar Sebészet 76, 3; 10.1556/1046.2023.30002
1991 és 2021 között 231 pancreasfej-resectiót végeztünk (55 Beger-, 113 Frey-, 17 berni módosítás és 46 Whipple-, [41 pylorus-megtartásos és 5 pylorus-resectiós] műtétet) a Pécsi Tudományegyetem (jogelődje: Pécsi Orvostudományi Egyetem) Klinikai Központ Sebészeti Klinikáján krónikus pancreatitis következtében kialakult és panaszokat okozó pancreasfeji gyulladásos massza miatt. Whipple-műtét főként tumorgyanú vagy súlyos nyombélszűkület esetén történt. Megjegyzendő, hogy 2003-tól a DMPFR-k során a pancreatojejunalis anastomosisnál a kétrétegű tovafutó varrattechnikáról áttértünk az egyrétegű tovafutó varrat készítésére [24]. A cholestasist a Beger által kidolgozott ún. „belső” BilioDigesztív Anastomosissal (BDA) oldottuk meg, vagyis a pancreasfeji resectiós felszínen az epeutat a szűkület felett kellő hosszúságban felhasítottuk és a szélét kiszegtük. Ezen módszer után azonban visszatérhetett az epepangás a pancreasfeji maradék dorsalis-cranialis részének hegesedése miatt, aminek a kézenfekvő megoldása a pancreatojejunostomiához használt jejunumkacs mobilizálása után ennek a suprapancreaticus, tágult epeúthoz történő szájaztatása, ún. „külső” BDA készítése volt. Ennek felismerése folytán ezt a módszert választottuk nemcsak ilyen szituációban, hanem akkor is, amikor már az index műtétkor cholestasis volt, vagy ha az újonnan alakult ki évekkel a DMPFR-k után. Frey-műtét során négy esetben, amikor a pancreas bal oldala gyulladásosan megvastagodott volt, V alakban kimetszettük a parenchymát a vezetékig Izbicki szerint [25]. Újabban a berni módosítás folyamán a Wirsung-vezetéket distalis irányba kb. 2 cm-nyire behasítottuk, hogy a szájadék szélesebb legyen. A DMPFR-k közben a pancreasfeji resecatum intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálata kötelezően megtörtént. A preoperatív adatokat, a posztoperatív korai (30 napon belüli) eredményeket, többek közt a pancreasfistula kialakulását analizáltuk. Az utóbbival kapcsolatban egy nemzetközi konszenzus ajánlását követtük, vagyis klinikailag azt a sipolyt tekintettük lényegesnek (Clinically Relevant PostOperative Pancreatic Fistula, CR-POPF), aminél 21 napnál hosszabb ideig volt szükség drenázsra (B fokozat), vagy pedig reoperációra került sor (C fokozat). Az A fokozatot tulajdonképpen csak biokémiai szivárgásnak definiálták, ami rövid ideig tart [26]. A késői, hosszú távú kimenetelt, ennek során a betegek életminőségét is vizsgáltuk. Mivel az erre vonatkozó információkat csak hiányosan tudtunk nyerni, a 2007 után operált betegeknek kérdőívet küldtünk ki, hogy nyomon kövessük és felmérjük aktuális állapotukat. Ennek során az életminőséget elemző Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) [27] pancreasspecifikus szempontjai (fájdalom, puffadás, hasmenés, étvágy, testsúly) mellett megtudakoltuk a beteg elégedettségét a műtéttel, az endokrin háztartás alakulását, továbbá az etiológiai faktorokkal (alkohol, dohányzás) kapcsolatos szokásokat.
A berni változat tovább egyszerűsödik és csak a lényegi rész, a pancreasfej subtotalis resectiója történik
Citation: Magyar Sebészet 76, 3; 10.1556/1046.2023.30002
A berni változat tovább egyszerűsödik és csak a lényegi rész, a pancreasfej subtotalis resectiója történik
Citation: Magyar Sebészet 76, 3; 10.1556/1046.2023.30002
A berni változat tovább egyszerűsödik és csak a lényegi rész, a pancreasfej subtotalis resectiója történik
Citation: Magyar Sebészet 76, 3; 10.1556/1046.2023.30002
Statisztikai analízis
Az adatok jellemzőinek bemutatására leíró statisztikai eszközöket használtunk, folytonos változók esetében az átlag, valamint a terjedelem (legkisebb és legnagyobb érték), kategorikus változók esetében pedig a gyakoriság és százalékos eloszlás került bemutatásra. A műtéti technikák közötti különbségek vizsgálatára életkor esetén egyutas varianciaanalízist (one-way ANOVA), a többi folytonos változó esetében, azok nem normális eloszlásából következően Kruskal–Wallis-tesztet alkalmaztunk Bonferonni post hoc teszttel. A kategorikus változók esetében, amennyiben az alkalmazási feltételek megfelelőek voltak, azaz volt elegendő megfigyelés az adott kategóriában, Chi-négyzet próbát, az összes többi esetben Fisher-féle egzakt tesztet alkalmaztunk, szintén Bonferonni post hoc teszttel. A statisztikai szignifikanciát P < 0,05-nél állapítottuk meg. Minden elemzést az IBM SPSS Statistics v 26.0 szoftvercsomaggal végeztünk (IBM's Corporate, New York, USA).
Eredmények
Az életkor, a nemi eloszlás és a műtétet indikáló klinikai adatok az 1. táblázaton láthatók. Etiológiai faktorként alkohol és/vagy nikotin abúzus a betegek 2/3-ánál szerepelt. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a csoportok között az életkor (P = 0,117), a nem (P = 0,088), a hasi fájdalom (P = 0,055) és a cholestasis (P = 0,545) tekintetében. A duodenum stenosis azonban azoknál a betegeknél volt a leggyakoribb, akik végül Whipple-műtétre kerültek, és a különbség szignifikáns (P < 0,001) volt a Beger/Frey műtét előtt állókhoz viszonyítva. A daganatgyanú aránya ugyanezt a mintát mutatta (P < 0,001). A 2. táblázaton látható a műtétek hossza, a vérigény, az intenzív és teljes posztoperatív ápolási időtartam. A beavatkozások hossza és a vérigény tekintetében a berni módosítás és a Frey-műtét előnyösebb volt, mint a Whipple és a Beger, a különbség szignifikáns (P < 0,001) volt. A legrövidebb a berni típusú fejresectio volt, 67 perccel rövidebb a Whipple-nél és 20 perccel a Freynél. A berni módosítás és a Frey-műtét után az intenzív és teljes ápolási idő szignifikánsan (P < 0,001) rövidebb volt, mint Whipple-műtétet követően. Az intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat krónikus pancreatitist véleményezett, kivéve két esetet, amikor is malignitás igazolódott és ezért pancreatoduodenectomiára került sor. Szintén a 2. táblázaton látható a korai, 30 napon belüli morbiditás, továbbá a reoperáció és a mortalitás aránya. Bár a Whipple-műtét utáni korai morbiditás több mint háromszor gyakrabban fordult elő, mint a berni módosítás után, illetve több mint kétszer gyakrabban a Frey típusú operációhoz képest, azonban a különbség csak a Whipple- és a Frey-műtétek között volt szignifikáns (P = 0,004). A CR-POPF, a reoperáció és a mortalitás terén nem volt különbség a csoportok között (P = 0,386, P = 0,386 és P = 0,105). A 3. táblázat mutatja a késői morbiditás, reoperáció és a mortalitás arányát. Morbiditáson az utánkövetés során kialakult szövődményeket, megbetegedéseket értjük, amik a következők voltak: ileus, duodenalis ulcus vérzés, cholestasis, pneumonia, májcirrhosis, diabetes, alkohol intoxikáció, gastrointestinalis vérzés, tüdőrák, szájüregi rák.
Preoperatív adatok
| Beger | Frey | Berni | Whipple | P érték | |
| n: 55 | n: 113 | n: 17 | n: 46 | ||
| Életkor (átlag, tartomány) | 53 (36–64) | 55 (32–72) | 56 (47–67) | 57 (38–69) | 0,117 |
| Férfi/nő n | 43/12 | 99/14 | 11/6 | 37/9 | 0,088 |
| % | 78%/22% | 87%/13% | 65%/35% | 80%/20% | |
| Fájdalom n (%) | 53 (96%) | 102 (90%) | 17 (100%) | 37 (80%) | 0,055 |
| Epepangás | 14 (25%) | 41 (36%) | 4 (24%) | 16 (35%) | 0,545 |
| Nyombélszűkület | 6 (11%)1 | 19 (17%)2 | 4 (24%) | 21 (45%)1 2 | <0,001 |
| Tumorgyanú | 16 (29%)1 | 18 (16%)2 | 4 (24%) | 27 (58%)1 2 | <0,001 |
A felső indexben lévő számok a páros összehasonlítás szignifikáns különbségeit jelölik
Tesztek: Fájdalom esetében Fisher-féle egzakt teszt, életkor esetében egyutas varianciaanalízis, a többi esetben Chi-négyzet próba
Intra- és korai posztoperatív adatok
| Beger | Frey | Berni | Whipple | P érték | |
| Műtét hossza, perc | |||||
| átlag (tartomány) | 296 (235–370)1,3,5 | 254 (177–345)3,4 | 234 (170–310)1,2 | 341 (296–385)2,4,5 | <0,001 |
| Transzfúzió, E | |||||
| átlag (tartomány) | 2,1 (0–5)1,3,4 | 1,2 (0–4)3,5 | 0,7 (0–4)1,2 | 2,8 (0–6)2,4,5 | <0,001 |
| Intenzív ápolás, nap | |||||
| átlag (tartomány) | 1,4 (0–3)1,4 | 0,5 (0–3)1,2 | 0,7 (0–3)3 | 2,4 (0–4)2,3,4 | <0,001 |
| Posztop. napok | |||||
| átlag (tartomány) | 9 (7–21)2 | 8 (5–15) | 10 (7–26) | 12 (7–27)1,2 | <0,001 |
| Morbiditás | 12 (22%) | 16 (14%)1 | 2 (12%) | 18 (39%)1 | 0,004 |
| n (%) | |||||
| CR-POPF | 1 (2%) | 1 (1%) | 0 | 2 (4,3%) | 0,386 |
| Reoperáció | 1 (2%) | 1 (1%) | 0 | 2 (4,3%) | 0,386 |
| Mortalitás | 0% | 0% | 0% | 2 (4%) | 0,105 |
A felső indexben lévő számok a páros összehasonlítás szignifikáns különbségeit jelölik
Tesztek: folytonos változók esetében Kruskal–Wallis-teszt, morbiditás esetében Chi-négyzet próba, a többi esetben Fisher-féle egzakt teszt
Késői morbiditás, reoperáció és mortalitás
| Beger | Frey | Berni | Whipple | |
| Morbiditás | 11 (20%) | 21 (18%) | 3 (17%) | 10 (22%) |
| n (%) | ||||
| Reoperáció | 5 (9%) | 5 (4,4%) | 1 (6%) | 2 (4,3%) |
| Mortalitás | 6 (11%) | 13 (12%) | 2 (12%) | 6 (13%) |
A 4. táblázat részletezi a 2007-től számított nyomon követés adatait (MedSol), kiegészítve a kérdőívek segítségével megszerzett többlet információkkal. A kérdőívekre 29–41%-ban válaszoltak a betegek, és így az orvosi adatbázisból nyert mutatókkal együtt már az esetek 47–79%-ban álltak rendelkezésre késői adatok. A leghosszabb nyomon követési időt a Frey-csoportban észleltük, míg a legrövidebbet a Whipple-műtétek után. Csupán egy Beger-műtött beteg válaszolt, így az ő adatait nem vettük figyelembe. A kibővített adatok alapján megfigyelhető a hosszú távú nyomon követés során tapasztalt mortalitási arány megemelkedése a Frey-csoportban, de még inkább a Whipple-műtéten átesetteknél markáns ez, ami statisztikai számítás nélkül is szembeötlő. Az 5. táblázat a pancreasspecifikus és egyéb kiegészítő adatokat mutatja be. A betegeknél 80–100%-ban nem volt hasi fájdalom, az exokrin és endokrin funkció jól megőrzött volt, és a betegek 80–100%-ban elégedettek voltak állapotukkal. Ez azért is számít értékes eredménynek, mert emellett a betegek 50–100%-a nem hagyott fel a dohányzással és/vagy az alkoholfogyasztással. Sok adat hiányzott, aminek több oka is lehetett, úgymint az, hogy a beteg elhalálozott, vagy elköltözött ismeretlen címre, vagy nem válaszolt a kérdőívre. Ebből kifolyólag nem volt értelme ezen adatokat statisztikailag feldolgozni, mivel az így nyert eredményekből reális következtetést levonni nem tudtunk volna ennyi év távlatában.
Nyomon követés I
| Frey | Berni | Whipple | |
| Esetszám 2007 után | 68 | 17 | 14 |
| Kérdőívre válaszolt | 28 (41%) | 5 (29%) | 5 (36%) |
| Össz adat n (%) | 42 (62%) | 8 (47%) | 11 (79%) |
| Nyomon követés, hónap | |||
| átlag (tartomány) | 86 (25–139) | 75 (44–115) | 47 (21–60) |
| Mortalitás | 15 (22%) | 2 (12%) | 6 (43%) |
Nyomon követés II
| Frey | Berni | Whipple | |
| Válaszok száma | 28 | 5 | 5 |
| Fájdalom nincs | |||
| vagy kevesebb n (%) | 25/28 (89%) | 4/5 (80%) | 5/5 (100%) |
| Hízás | 12/28 (43%) | 4/5 (80%) | 3/5 (60%) |
| Hasmenés nincs | 19/28 (68%) | 3/5 (60%) | 3/5 (60%) |
| Puffadás nincs | 24/28 (86%) | 5/5 (100%) | 5/5 (100%) |
| Étvágy jó | 22/28 (79%) | 4/5 (80%) | 5/5 (100%) |
| Elégedettség | 28/28 (100%) | 5/5 (100%) | 4/5 (80%) |
| Endokrin státusz | |||
| változatlan | 16/28 (57%) | 4/5 (80%) | 5/5 (100%) |
| Absztinens | 11/27 (41%) | 1/4 (25%) | 1/3 (33%) |
| Dohányzást abbahagyta | 7/25 (28%) | 2/4 (50%) | 0/2 (0%) |
A 6. táblázaton mutatjuk be a DMPFR során az epepangás megszüntetésére alkalmazott módszereket. A cholestasis műtét előtti előfordulása, mint azt az 1. táblázat is mutatta, statisztikailag azonos volt a csoportokban. Beger-műtétnél a „belső” BDA-t preferáltuk, míg Frey/berni típusú fejresectiónál a „külső” BDA-t végeztük gyakrabban. A visszatérő és az újonnan kialakult cholestasis összesített aránya kissé magasabb volt a Beger, mint a Frey/berni műtétet követően (7,3% versus 5,4%), mivel a „belső” BDA után gyakrabban alakult ki visszatérő epepangás. „Külső” BDA után egy esetben sem tért vissza a cholestasis.
Cholestasis a DMPFR-k előtt és után
| Beger (n:55) | Frey és Berni (n:130) | |
| Cholestasis n (%) | 14 (25%) | 45 (35%) |
| Index műtétkor készült: | ||
| „belső” BDA | 100% | 15 (33%) |
| „külső” BDA | 0 | 30 (66%) |
| Visszatérő vagy újonnan | ||
| kialakult cholestasis | 4 (7,3%) | 7 (5,4%) |
Megbeszélés
Krónikus pancreatitisben a leggyakoribb műtéti javallatot a pancreasfej gyulladásos megnagyobbodása képezi, ami fájdalommal és a környezetét érintő, ún. kompressziós szindrómával jár (epeúti és nyombélszűkület, vena portae kompresszió). Ennek a hagyományos megoldása korábban a Whipple-műtét volt, ugyanakkor ezen komplex beavatkozás csak akkor elkerülhetetlen, ha a nyombélszűkület a leszorító heges szalagok átvágásával, kimetszésével sem szüntethető meg, illetve ha a pre- és intraoperatív adatok, leletek értékelése után is erős marad a tumorgyanú. Beger volt az első, aki felismerte, hogy egy ilyen benignus betegségben, mint a krónikus pancreatitis, nem szükséges eltávolítani a duodenum egészét vagy jelentős részét, a teljes pancreasfejet, megváltoztatva ezzel a táplálék és az epe normál útját, miközben a pancreasfej subtotalis resectiójával is orvosolhatók a panaszok és az endokrin, valamint az exokrin funkció is kevésbé károsodik [2, 4, 5]. Később az eredeti Beger műtétet többen is módosították, így Frey, majd a berni módosítás következett [6–8], de a műtét alapvető és legfontosabb elemét, a pancreasfej subtotalis resectióját megtartották, viszont a pancreasnyak transectiójának elhagyásával egyszerűbbé és rövidebbé vált az operáció. Ez különösen portalis hypertensio esetén előnyös, amikor is tág, szakadékony collateralis vénák fejlődnek ki, akár jelentős vérzést okozva a preparálás során. Emellett a krónikus gyulladás miatt nehezebb a pancreast elválasztani a vena portae-tól. Számos tanulmány vizsgálta és hasonlította össze a különböző műtéteket, és abban egyetértés volt, hogy valamennyi beavatkozás egyformán eredményesen a panaszok enyhítésében a krónikus pancreatitisnek pancreasfeji megnagyobbodással járó formájában, de elismerték, hogy a DMPFR-k előnyösebbek a korai posztoperatív kimenetel tekintetében [8, 9, 11, 12, 17, 28–30]. Ez különösen a berni módosításra igaz a rövidebb időtartama miatt [14, 19, 31]. Ugyanakkor a késői eredményeket tekintve az adatok nem egyöntetűek [10, 19–21].
A nemzetközi tanulmányokhoz hasonlóan azt tapasztaltuk, hogy az általunk végzett pancreasfej-resectió mind a négy típusa (Beger-, Frey-, Whipple-műtét, berni módosítás) képes a betegek életminőségét javítani, és a késői kimenetel is hasonlónak bizonyult. Kedvezőbbek viszont a Whipple-műtétnél a DMPFR-k a beavatkozás hossza, az intenzív és teljes posztoperatív ápolási idő tekintetében. A korai morbiditás szempontjából is a Whipple-műtét volt a legkedvezőtlenebb. Főként a berni módosítás a legelőnyösebb rövidebb és egyszerűbb volta miatt. Ami a késői, hosszú távú eredményeket illeti, meg kell jegyezni, hogy a 2007 utáni időszakban a nyomon követés során kibővült adatállomány (MedSol + kérdőívek) birtokában álltunk a legközelebb a reális eredményekhez. Ez alapján a hosszú távon tapasztalt mortalitás aránya a Frey-, de különösen a Whipple-műtött betegeknél megemelkedett (4. táblázat), főleg nem pancreas eredetű betegségek miatt, mint a májcirrhosis, malignomák, atherosclerosis, krónikus alkoholizmus, diabetes [32]. Mindazonáltal az életben maradt betegeknek relatíve jó volt az életminősége.
DMPFR-k után redo műtét válhat szükségessé a nyomon követési időszakban, mivel a gyulladás progressziója miatt a megmaradt pancreasfej dorsalis-cranialis részén bekövetkező fibrosis cholestasist eredményezhet [19]. Anyagunkban néhány esetben a visszatérő (ez csak „belső” BDA után fordult elő) vagy bármely DMPFR után újonnan kialakult cholestasis miatt kényszerültünk reoperációra. Ilyenkor a korábban használt Roux-kacsot mobilizáltuk, majd anastomozáltuk az extrapancreaticus epeúthoz a supraduodenalis területen („külső” BDA). Mivel ezután egyszer sem tért vissza az epepangás, a későbbiekben ezt a biztonságos módszert alkalmaztuk abban az esetben is, amikor már az index műtétkor cholestasis volt. Szelektált esetben (a beteg műtéti rizikója magas, nem vállalja a reoperációt) az endoszkópos stentelés is lehet egy opció. 2003-ban annyiban módosítottuk a DMPFR-k technikáját, hogy a pancreatojejunalis anastomosist – elsőként ajánlva – egy rétegben tovafutó varrattal végeztük, a szövődményarány növekedése nélkül [24]. Az anastomosis ilyetén történő készítését később mások is alkalmazták [33]. A berni módosításnál annyit változtattunk, hogy a bal oldali resectiós felszínen a Wirsung-vezetéket distalis irányba kissé felhasítottuk, hogy a szájadéka szélesebb legyen. Feltételezésünk, hogy ekkor kevésbé fog az beszűkülni az évek során.
Említésre érdemesnek gondoljuk, hogy a szakirodalomban egyetlen közleményt találtunk, amely mind a négy műtéti típust hasonlította össze, igaz, az elvégzett 104 beavatkozásból csupán négy volt Beger-műtét és három berni módosítás. A tanulmány célja elsősorban a pancreas exokrin és endokrin funkciójának vizsgálata és összehasonlítása volt a különböző műtétek után [30].
Összefoglalva tehát a következőket ajánljuk. Krónikus pancreatitisnek gyulladásos pancreasfej-megnagyobbodással járó formájában a berni módosítás a preferálandó, egyrétegű tovafutó pancreatojejunalis anastomosisszal és a pancreasvezeték limitált behasításával. Mind szűk (de szabadon szondázható), mind tág Wirsung-vezeték esetében ideális megoldást jelent, egyedül a „tavak lánca” jelenségnél indikált igazán a Frey-műtét. Ha cholestasis is fennáll, akkor már az index műtétnél javasolt a biztonságos „külső” BDA-t alkalmazni, mert ezután nem tér vissza az epepangás, nincs szükség redo műtétre. Mindazonáltal erős tumorgyanúnál, illetve technikailag megoldhatatlan nyombélszűkület esetén a Whipple-műtét választandó (lehetőleg a pylorus-megtartásos formája). Furcsának tűnhet, hogy az általunk előnyben részesített berni módosítás kis számban történt. Magyarázatul szolgálhat az, hogy az elmúlt évtizedben jóval kevesebb krónikus pancreatitises beteg jelentkezett műtétre, mint az azt megelőző években. Ennek oka többrétű lehet. Ezen betegségcsoport számos tagja a társadalom perifériájára szorult, kiestek az egészségellátó rendszer látóköréből, korán meghaltak, vagy egyszerűen elutasítják a műtétet. Ha mégis sebészi kezelésre van szükség, akkor viszont célszerűbb a legkevésbé invazív, de hatásos beavatkozást végezni, mint amilyen a berni módosítás. Ezt a lényeges szempontot is figyelembe kell venni ezen betegeknél, akiknél a társbetegségek, a gyakran fennálló káros szenvedélyek (dohányzás és alkoholfogyasztás), és az alultápláltság következtében a műtéti rizikó jelentősen megemelkedett, és nem igazán alkalmasak Whipple-műtétre. Mindazonáltal a jobb életminőség – akár csak néhány évre is – jogos igénye ezen betegeknek is és erről gondoskodnunk kell.
Köszönetnyilvánítás
Köszönettel tartozunk György Emília grafikusnak a műtéti illusztrációk elkészítéséért.
Irodalomjegyzék
- 1.↑
Mayerle J, Stier A, Lerch MM, Heidecke CD. Chronic pancreatitis. Diagnosis and treatment. (Chronische Pankreatitis. Diagnose und Therapie). Chirurg 2004; 75: 731–747. (German).
- 2.↑
Beger HG, Büchler M. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head. World J Surg 1990; 14: 83–87.
- 3.↑
Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997; 226: 248–257.
- 4.↑
Beger HG, Witte C, Krautzberger W, Bittner R. Experiences with duodenum-sparing pancreas head resection in chronic pancreatitis. Erfahrungen mit einer duodenum-erhaltenden Pankreaskopfresektion) Chirurg 1980; 51: 303–307. (German).
- 5.↑
Beger HG, Schlosser W, Friess HM, Büchler MW. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience. Ann Surg 1999; 230: 512–519.
- 6.↑
Frey CF, Smith GJ. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas 1987; 2: 701–707.
- 7.↑
Gloor B, Friess H, Uhl W, Büchler MW. A modified technique of the Beger and Frey procedure in patient with chronic pancratitis. Dig Surg 2001; 18: 21–25.
- 8.↑
Farkas G, Leindler L, Daroczi M, Farkas Jr. G. Organ-preserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis. Br J Surg 2003; 90: 29–32.
- 9.↑
Buchler MW, Friess H, Muller MW, Wheatley AM, Beger HG. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg 1995; 169: 65–69.
- 10.↑
Müller MW, Friess H, Martin DJ, Hinz U, Dahmen R, Büchler MW. Long-term follow-up of a randomized clinical trial comparing Beger with pylorus-preserving Whipple procedure for chronic pancreatitis. Br J Surg 2008; 95: 350–356.
- 11.↑
Bachmann K, Tomkoetter L, Kutup A, Erbes J, Vashist Y, Mann O, et al. Is the Whipple procedure harmful for lomg-term outcome in treatment of chronic pancreatitis? Ann Surg 2013; 258: 815–821.
- 12.↑
Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC, Knoefel WT, Knechler T, Broelsch CE. Extended drainage vs resection in surgery for chronic pancreatitis: a prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreatojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1998; 228: 771–779.
- 13.
Köninger J, Seiler CM, Sauerland S, Wente MN, Reidel MA, Müller MW, et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection – a randomized controlled trial comparing the origimal Beger procedure with the Berne modification. Surgery 2008; 143: 490–498.
- 14.↑
Klaiber U, Alldinger I, Probst P, Bruckner T, Contin P, Köninger J, et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection: 10-year foloow-up of a randomized controlled trial comparing the Beger procedure with the Berne modification. Surgery 2016; 160: 127–135.
- 15.↑
Farkas G, Leindler L, Daróczi M, Farkas Jr. G. Prospective randomised comparison of organ-preserving pancreatic head resecion with pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Langenbeck’s Arch Surg 2006; 391: 338–342.
- 16.
Strate T, Taherpour Z, Bloechle C, Mann O, Bruhn JP, Schneider C, et al. Long-term follow-up a randomized trial comparing the beger and frey procedures for patients suffering from chronic pancreatitis. Ann Surg 2005; 24: 591–598.
- 17.↑
Zhao X, Cui N, Wang X, Cui Y. Surgical strategies in the treatment of chronic pancreatitis: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 2017; 96: e6220.
- 18.↑
Keck T, Adam U, Makowiec F, Riediger H, Wellner U, Tittelbach-Helmrich P, et al. Short- and long-term results of duodenum preservation versus resection for the management of chronic pancreatitis: a prospective, randomized study. Surgery 2012; 152: S95–S102.
- 19.↑
Diener MK, Hüttner FJ, Kieser M, Knebel P, Dörr-Harim C, Distler M, et al. Partial pancreatoduodenectomy versus duodenum-preserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis: the multicentre, randomised, controlled, double-blind ChroPac trial. Lancet 2017; 390(10099): 1027–1037.
- 20.↑
Sukharamwala PB, Patel KD, Teta AF, Parikh S, Ross SB, Ryan CE, et al. Long-term outcomes favor duodenum-preserving pancreatic head resection over pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy for chronic pancreatitis: a meta-analysis and systematic review. Am Surg 2015; 81: 909–914.
- 21.↑
Beger HG, Mayer B. Duodenum-preserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis. Limitations of the Heidelberg multicenter ChroPac study. (Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion bei chronischer Pankreatitis) Der Chirurg 2018; 89: 392–396. (German).
- 22.↑
Kelemen D, Illényi L, Kiss T, Deák G. Duodenum-megtartásos pancreasfej resectio – új lehetőség a krónikus pancreatitis kezelésében. Magy Seb 1992; 45: 108–111.
- 23.↑
Kelemen D, Horvath ÖP. Clinical experiences with different techniques of pancreatic head resection for chronic pancreatitis. Dig Surg 2004; 19: 28–34.
- 24.↑
Kelemen D, Horváth ÖP. Modification of the anastomoses during duodenum-preserving pancreatic resection. J Gastrointest Surg 2004; 8: p49A.
- 25.↑
Izbiczki JR, Bloechle C, Broering DC, Kuechler T, Broelsch CE. Longitudinal V- shaped excision of the ventral pancreas for small duct disease in severe chronic pancreatitis: prospective evaluation of a new surgical procedure. Ann Surg 1998; 227: 213–219.
- 26.↑
Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, et al. And the international study group of pancreatic surgery (ISGPS). The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery 2017; 161: 584–591.
- 27.↑
Eypasch E, Williams JI, Wood-Dauphinee S, Ure BM, Schmülling C, Neugebauer E, et al. Gastrointestinal quality of life index: development, validation and application of a new instrument. Br J Surg 1995; 82: 216–222.
- 28.↑
Cohen SM, Kent TS. Etiology, diagnosis, and modern management of chronic pancreatitis. A systematic review. JAMA Surg 2023; 158: 652–661.
- 29.
Kempeneers MA, Issa Y, Ali UA, Baron RD, Besselink MG, Büchler MW, et al. International consensus guidelines for surgery and timing of intervention in chronic pancreatitis. Pancreatology 2020; 20: 149–157.
- 30.↑
Turner KM, Delman AM, Johnston ME, Hanseman P, Wilson GC, Ahmed SA, et al. Is endocrine and exocrine function improved following duodenal preserving pancreatic head resection over Whipple for chronic pancreatitis? HPB 2022; 24: 1194–1200.
- 31.↑
Mou YM, Song Y, Chen HY, Wang X, Huang W, Liu XB. Which surgeries are the best choice for chronic pancreatitis: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Front Surg 2022; 8: Article 798867.
- 32.↑
Oláh A, Kelemen D, Horváth ÖP, Belágyi T. Long-term follow-up results of surgery for chronic pancreatitis. Hepato-Gastroenterology 2004; 51: 1179–1182.
- 33.↑
Sileikis A, Jurevicius S, Butvila M, Strupas K. Comparison of single-layer continuous or two-layer interrupted pancreatojejunal suture in Frey procedure for treatment of chronic pancreatitis: a prospective randomized study. Pol Przegl Chir 2019; 91: 11–14.
