Abstract
Bevezetés: A posztoperatív pancreasfistula mind proximalis, mind distalis pancreatectomia után a legjelentősebb sebészi szövődménynek számít. A szakirodalomban nincs egyértelműen ajánlott, megbízható módszer ezen probléma kiküszöbölésére, emiatt történnek újítások szerte a világon. Jelen közleményünkben a technikai innovációinkról számolunk be. Anyag és módszerek: 2013. január 1-jétől 2023. november 30-ig terjedő időszakban 205 Whipple-műtétet végeztünk nyitottan, mely során a pancreatojejunalis anastomosist az általunk módosított dohányzacskó-öltéses módszerrel készítettük el. 2019. január 1. és 2023. november 30. között pedig 30 betegnél történt nyitott distalis pancreatectomia, amikor a pancreascsonkot az általunk kifejlesztett technikával, szabad rectus fascia-peritoneum grafttal fedtük, majd azt cirkuláris öltéssel rögzítettük. Közleményünkben ezen két módszerrel elért eredményeket ismertetjük. Eredmények: a demográfiai adatok megfeleltek a betegségnél szokásosnak. A posztoperatív ápolási idő és a transzfúzió igény terén észlelt különbségek tükrözték a kétféle beavatkozás eltérő invazivitását. A releváns pancreasfistula kialakulási rátája kedvező képet mutatott, Whipple-műtét után 7,3% volt, míg distalis pancreatectomát követően nem fejlődött ki. A reoperációs és a halálozási arányok megfeleltek az elvártaknak és korreláltak a műtétek kiterjedtségével. Következtetés: pancreas resectiók utáni komplikációk csökkentésére tett törekvéseink során a módosított dohányzacskó-öltéses pancreatojejunostomia és a pancreascsonk fedésére kidolgozott módszerünk egyaránt kedvező eredményekkel járt.
Bevezetés
A pancreasfistula a legjelentősebb sebészi szövődmény mind proximalis, mind distalis pancreatectomia során. Míg az előbbinél 2–25% az előfordulási arány, ez a szám distalis resectiónál valamivel magasabb, 10–35%, viszont a kevésbé agresszív váladék miatt kisebb veszéllyel jár, mint a proximalis pancreatectomia után kialakult sipoly. Számos közlemény foglalkozik a pancreasfistula kialakulási mechanizmusával, a hajlamosító tényezőkkel, rizikófaktorokkal. Nagy jelentőségű volt az International Study Group on Pancreatic Fistula Definition (ISGPF) konszenzus konferenciája, amely definiálta és klasszifikálta a pancreasfistulát [1]. Ezek szerint hasnyálsipolyról akkor beszélhetünk, ha a posztoperatív 3. naptól kezdődően a drénváladék amilázszintje több mint háromszorosa a szérumban mért normál értéknek, függetlenül a váladék mennyiségétől. Ezenkívül három fokozatot állítottak fel. Az A fokozat tulajdonképpen csak biokémiai szivárgás, aminek nincs klinikai jelentősége, viszont a továbbiakban a B és C fokozatot érdemes figyelembe venni, mint klinikailag releváns posztoperatív pancreasfistulát (CR-POPF). Ezek ugyanis nemcsak önmagunkban okoznak hosszabb kórházi ápolást és költséget, de akár súlyos következményekkel is járhatnak, mint pl. arrosiós vérzés, hasi tályog, reoperáció, szepszis, szervi elégtelenség, halálozás.
A CR-POPF megelőzése érdekében a pancreas anastomosis elkészítésére, de a pancreascsonk zárására is világszerte számos módszert dolgoztak ki. Ezeket megvizsgálta az ISGPS nemzetközi munkacsoport és számba vett egyéb lehetőségeket is (pl. Wirsung-vezeték belső vagy külső stentelése, szövetragasztó alkalmazása, a pancreascsonk vagy az anastomosis fedése saját szövettel, octreotid adása). Összefoglalásként megállapították, hogy sem a proximalis, sem a distalis pancreatectomia során nincsen olyan módszer, ami határozottan jobb lenne a többinél és eliminálná a CR-POPF előfordulását, ezért szükség van további tanulmányokra és újabb módszerek kifejlesztésére [2, 3]. Ebből a szempontból befolyásoló tényező még a peripancreaticus drenázs, ami korábban abszolút rutinnak számított, de újabban ezt megkérdőjelezik. Ezzel a kérdéssel is számos tanulmány foglalkozott, és még napjainkban is vita tárgya.
A fentiekből is kitűnik, hogy folyamatos a törekvés a pancreas resectiók utáni szövődmények megelőzésére, csökkentésére. Erre magunk is példát szolgáltatunk a módosított dohányzacskó-öltéses pancreatojejunostomia, továbbá a szabad rectus fascia-peritoneum grafttal történő pancreascsonkzárás kidolgozásával. A velük szerzett tapasztalatokról kívánunk most beszámolni.
Anyag és módszerek
Pancreatojejunostomia
A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Klinikai Központ Sebészeti Klinikáján a 2013. január elsejétől 2023. november 30-ig terjedő időszakban az első szerző összesen 205 betegnél végzett nyitottan Whipple-műtétet (pylorusmegtartásos, illetve resectiós). Ezen periódus alatt a 2013-ban általunk módosított dohányzacskó-öltéses pancreatojejunostomiát alkalmaztuk (1. ábra) [4, 5] és mivel a kezdeti tapasztalatok kedvezőek voltak, ezért valamennyi Whipple-műtétre váró betegnél ezt a módszert végezte az első szerző. (Az említett időszakban a klinikán 18 esetben egyéb típusú pancreatojejunalis anastomosis is történt, más operatőr által.) A resectiót követő rekonstrukció során a distalis pancreast kb. 2 cm-nyire mobilizáltuk (normál állagú 101 esetben volt, 104 betegnél pedig fibroticus), majd a végénél lezárt aboralis jejunumkacsot retrocolicusan felhoztuk a pancreashoz. A vékonybél antimesenterialis oldalán hosszirányban nyílást készítettünk, valamivel kisebbet, mint a pancreascsonk átmérője. Ezután 2/0-s monofil nem felszívódó fonallal a nyílás körül, annak szélétől kb. 3 mm-re és egymástól is kb. 3 mm-re öltve seromuscularisan dohányzacskóöltést helyeztünk be. Ezt követően 2 db behúzó, rögzítő öltést (3/0-s monofil felszívódó fonal) tettünk be úgy, hogy először az egyiket indítottuk a jejunum mesenterialis szélénél (ügyelve, hogy eret ne sértsünk) kívülről beöltve a lumenbe, majd a pancreascsonk caudalis sarkát felvéve visszaöltöttünk a bélbe belülről kifelé az előző öltéshez közel. A másik rögzítő öltést ugyanígy tettük be a pancreas cranialis sarkánál vezetve. Ezután a rögzítő öltések fonalával end-to-side módon mélyen behúztuk a jejunumba a pancreascsonkot, illetve ujjunkkal a belet rátoltuk a pancreasra, majd megcsomóztuk a fonalakat, ezáltal fixáltuk a pancreast a bélben. A le nem vágott fonalakkal az asszisztens ellentartott, miközben egy dupla csomót tettünk a dohányzacskóöltés fonalára, majd azt megfeszítettük, hogy a finomvégű dissector Peannal befordított bélnyálkahártya a lumenben is maradjon. Amikor erről meggyőződtünk, akkor a fonalat szorosan megcsomóztuk. Végül gombos szondával óvatosan ellenőriztük, hogy kellően zárt-e a dohányzacskóöltés. A legvégén a két behúzó öltés csomóját elbuktattuk 1–1 kis serosaöltéssel (2. ábra).
Dohányzacskó-öltéses pancreatojejunostomia vázlata
Citation: Magyar Sebészet 77, 2; 10.1556/1046.2024.20002
A kész dohányzacskó-öltéses pancreatojejunostomiát mutatja a csipesz, csak csomók látszanak
Citation: Magyar Sebészet 77, 2; 10.1556/1046.2024.20002
Pancreascsonk zárása
A 2019. január 1-jétől 2023. november 30-ig terjedő időszakban 30 betegnél nyitottan végzett distalis pancreatectomia során a pancreascsonk zárására az általunk kidolgozott új technikát preferáltuk [6], amit alább ismertetünk. (Egyéb típusú csonkzárás 3 esetben volt az említett periódusban.) A pancreas szikével történő átmetszése, a Wirsung-vezeték Z öltéssel zárása és a vérzéscsillapítás után a metszlap fedésére szabad rectus fascia-peritoneum graftot használtunk, amit egy cirkuláris öltéssel (3/0-s monofil nem felszívódó fonal) rögzítettünk a pancreascsonkhoz. A varratsort a metszlaptól kb. 1 cm-rel vezettük és a parenchymába 3–4 ponton öltöttünk bele (cranialisan, dorsalisan, caudalisan és ha szükséges volt, akkor ventralisan is), de néhány esetben egy öltés is elegendő volt. Végül a fonalat szorosan megcsomóztuk. Az autológ graft kinyerése egyszerű volt, az általunk alkalmazott subcostalis laparotomiánál a hátsó rectushüvelyből vágtunk ki akkora darabot, amivel kényelmesen be tudtuk fedni a metszlapot úgy, hogy túl is érjen rajta (3. ábra, 4. ábra). Nem törekedtünk arra, hogy a peritonealis felszín kerüljön belülre.
Műtéti kép, a fascia-peritoneum graft szélesen befedi a pancreascsonkot, a cirkuláris öltés megcsomózva
Citation: Magyar Sebészet 77, 2; 10.1556/1046.2024.20002
Mindkét technikánál a műtét végén egy-egy puha szilikondrént helyeztünk a pancreatojejunostomia, illetve a lezárt pancreascsonk mellé, és a korai dréneltávolítás stratégiáját alkalmaztuk a posztoperatív időszakban rendszeresen mért drénváladék amilázszintjének függvényében. Octeotidot csak kialakult pancreasfistula esetén adtunk 5 napig 3 × 0,2 mg dózisban subcutan. Az ERAS protokoll szerint jártunk el, vagyis forszíroztuk a korai enteralis táplálást, mobilizálást, epiduralis analgesiát, a pancreasdrén mellett a gyomorszonda és hólyagkatéter mielőbbi eltávolítását, prokinetikum adását.
Eredmények
A kétféle beavatkozás preoperatív adatait, a diagnózisokat az 1. táblázat mutatja. Bár nincs értelme összehasonlítani a két betegcsoportot, azért lehetőség adódik néhány megállapításra. Az átlagéletkor és a nemi megoszlás hasonló volt, amit magyarázhatott az a tény, hogy zömmel pancreastumor állt a háttérben. Whipple-műtétet természetesen más periampullaris daganat miatt is végeztünk, továbbá a krónikus pancreatitis esetén is indikált lehetett a beavatkozás, valamint egyéb ritka elváltozásnál. A distalis pancreatectomia azonban csaknem minden esetben a pancreas malignus vagy benignus tumora miatt történt, és köztük szerepelt egy irodalmi ritkaság is, a lymphoepithelialis cysta. A 2. táblázaton láthatók a posztoperatív eredmények. Mivel a Whipple-műtét kb. kétszer hosszabb és megterhelőbb beavatkozás, mint a distalis pancreatectomia, ezért nem meglepő, hogy a posztoperatív ápolási idő is hosszabb és a transzfúzió igény is nagyobb volt az előbbi esetében. A szövődmény tekintetében is ez tükröződött, vagyis a Clavien–Dindo szerinti súlyos (III. vagy magasabb fokozatú) komplikáció nagyobb arányban fordult elő Whipple-műtét után, mint distalis pancreatectomiát követően (18,5% versus 0%). Ugyanez volt megfigyelhető a reoperáció és a mortalitás arányát nézve is, amit tehát a műtét kiterjesztettebb volta magyarázott. Ha külön vizsgáljuk az eredményeket, akkor azt megállapíthatjuk, hogy a distalis pancreatectomia során alkalmazott új csonkzárási módszerünk nem járt CR-POPF kialakulásával, de reoperáció és halálozás sem fordult elő. A Whipple-műtét kapcsán végzett módosított dohányzacskó-öltéses pancreatojejunostomia is hasonlóan kedvező mutatókkal járt, a CR-POPF aránya 7,3%, a reoperációs és a mortalitási ráta 5,4%, illetve 1,5% volt. A parenchyma jellegétől függően a kialakult CR-POPF-arány 9,9% volt normál, míg 4,8% fibroticus állag esetében. Ami a drenázst illeti, ha a drénváladék amilázszintje megfelelően alakult, akkor azt korán eltávolítottuk, Whipple-műtét után átlagban a 4. napon, míg distalis pancreatectomiát követően valamivel később, átlagosan a 6–7. napon. Mind a pancreatojejunostomia, mind a distalis csonkzárás fentebb ismertetett technikáján kívül történtek a klinikán más típusú módszerek is, azonban a lényegesen kisebb esetszámuk miatt az összehasonlításnak nem láttuk értelmét.
Preoperatív adatok
| Anastomosis (n: 205) | Pancreascsonkzárás (n:30) | |
| Életkor átlag (tartomány) | 62,1 (17–83) | 60 (44–74) |
| Férfi/Nő | 90/115 (44%/56%) | 10/20 (33%/66%) |
| Tu. pancreatis | 136 (66%) | 28 (93%) |
| Tu. papillae Vateri | 35 | 0 |
| Tu. choledochi | 12 | 0 |
| Tu. duodeni | 10 | 0 |
| Tu. ventriculi | 0 | 1 |
| Metastasis pancreatis | 1 | 0 |
| Tu. retroperitonealis | 2 | 0 |
| Cysta lymphoepithelialis | 0 | 1 |
| Pancreatitis chr. | 9 | 0 |
Posztoperatív eredmények
| Anastomosis (n:205) | Pancreascsonkzárás (n:30) | |
| Posztop. ápolási nap átlag (tartomány) | 13,7 (7–60) | 8 (6–15) |
| Intenzív ápolási nap átlag (tartomány) | 3,8 (1–30) | 1,5 (0–3) |
| Transzfúzió egység átlag (tartomány) | 1 (0–6) | 0,2 (0–2) |
| CR-POPF n (%) | 15 (7,3%) | 0 (0%) |
| B fokozat | 14 | 0 |
| C | 1 | 0 |
| Clavien-Dindo | ||
| III.a. fokozat | 24 | 0 |
| III.b | 7 | 0 |
| IV. | 4 | 0 |
| V. | 3 | 0 |
| III. vagy több | 38 (18,5%) | 0 |
| Reoperáció n (%) | 11 (5,4%) | 0 |
| hasfali resutura | 4 | |
| kompléciós pancreatectomia | 3 | |
| pancreasmetszlap vérzés | 1 | |
| hepaticojejunostomia redo | 1 | |
| oncotomia | 1 | |
| graft thrombectomia | 1 | |
| Mortalitás | 3 (1,5%) | 0 |
Megbeszélés
Pancreatojejunostomia
A CR-POPF megelőzése évtizedek óta foglalkoztatja a pancreassebészeket. Ez a magyarázata annak, hogy a pancreas anastomosis elkészítésére közel százféle módszert dolgoztak ki. Ezek közül a leggyakrabban alkalmazott technika a duct-to-mucosa pancreatojejunostomia, de ismert még az invaginációs anastomosis, a Blumgart-féle és az ún. binding (cirkuláris öltéses, illetve dohányzacskó-öltéses) pancreatojejunostomia is. Az utóbbi módszert a világon először Spivack és Wile végezte [7]. Lehet készíteni az összeköttetést end-to-end vagy end-to-side, egy rétegben vagy két rétegben. Rekonstrukcióra a pancreatogastrostomiát is használják, az előbbieknél azonban ritkábban. A különösen rizikósnak ítélt anastomosis elkerülésének egyik lehetősége (főleg, ha az adott betegnél a műtéti kockázat fokozott) a totalis pancreatectomia végzése. Az ISGPS nemzetközi munkacsoport a kérdést megvizsgálva nem talált egyértelmű bizonyítékot, hogy a fenti módszer közül bármelyik jobb lenne a többinél. Azt viszont kijelentette, hogy a sebész kiforrott technikája és többféle anastomosis technika ismerete lehet az egyik tényező, ami a CR-POPF kialakulásának kockázatát mérsékelheti [2].
A dohányzacskó-öltéses pancreatojejunostomia általunk kidolgozott módosítása a CR-POPF kialakulási arányát kedvező szintre csökkentette (0% elérése nem lehetséges, nincs abszolút biztos módszer). Összesítve 7,3% volt a sipoly aránya, normál pancreasnál ez a szám 9,9%, míg fibroticusnál érthetően alacsonyabb, 4,8% volt. A kedvező eredményeket véleményünk szerint az anastomosis elkészítési elve magyarázhatja, vagyis úgy helyeztük be a mindössze 3 db öltést, hogy azok szúrcsatornája nem közlekedett a hasüreggel, így pancreasnedv sem juthatott oda fistulát eredményezve, legfeljebb a jejunumkacsba, ami fiziológiás történés. Az anastomosis gyógyulása szempontjából fontosnak tartjuk, hogy a bél nyálkahártyáját befordítsuk annak lumenébe (erre egy finomvégű műszert használtunk). Ennek további megkönnyítése céljából érdemes kisebbet nyitni a bélen, mert menet közben úgyis megtágul. Idővel rájöttünk még néhány hasznos trükkre, amik közül a leglényegesebbnek gondoljuk, hogy el kell kerülni pótöltések behelyezését. Bár kezdetben a „biztonság” kedvéért tettünk be pótöltéseket, amivel nemhogy használtunk volna, de inkább rontottunk a helyzeten, valószínűleg azért, mert ezen öltések a hasüregen belülre kerültek és a fent ismertetett elvek nem érvényesülhettek. Ha azonban kellően szoros a dohányzacskóöltés, akkor nincs is szükség továbbiakra. A legvégén a két behúzó öltés csomóinak elbuktatása kis serosavarrattal preventív célt szolgáltak, ha a csomók esetleges bevágnának. Abban az esetben ha a pancreas vaskos, tömeges, akkor érdemesebb end-to-end módon készíteni az anastomosist, mert olyankor könnyebb a bélbe behúzni a pancreast, teleszkópszerűen. Az említett trükkök alkalmazására vezetjük vissza, hogy idővel ritkábban alakult ki CR-POPF, a legutóbbi 30 esetben például egyszer sem. A módszerrel kapcsolatban egyesekben felmerülhetnek aggályok, miszerint a pancreasmetszlapnak a bélfalhoz húzásával vagy akár magával a dohányzacskóöltéssel akadályozhatjuk a hasnyálnak a pancreasvezetékből történő szabad kifolyását, ezáltal pangást és következményesen akut pancreatitist okozva. 205 betegünk közül azonban csak kettőnél alakult ki CT-vel is igazolt akut pancreatitis, ami az irodalmi adatokhoz képest [8] jóval kevesebb (14,7% versus 1%).
Egy másik sarkalatos kérdés a pancreas anastomosis drenálása, ami korábban elengedhetetlennek számított, de újabban ez erősen vitatott lett, vagyis a drén használata akár káros is lehet. Az utóbbi években ezért számos tanulmány vizsgálta, hogy kell-e drenálni, vagy sem. Ha igen, akkor milyen esetben és azt meddig kell fenntartani? Először Conlon vetette fel, hogy nem kötelező a drenázs, ugyanis az nem csökkentette a posztoperatív szövődmények arányát [9]. Van Buren viszont azt találta, hogy az operatív mortalitás drenázs mellett 3% volt, míg anélkül ez 12%-ra nőtt, továbbá a szövődmények száma és súlyossága is fokozódott a drén elhagyásával, ezért idő előtt leállították a tanulmányt [10]. A Büchler vezette heidelbergi munkacsoport randomizált kontrollált vizsgálata azt igazolta, hogy drenázs nélkül a CR-POPF aránya szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult, mint drén alkalmazásakor (5,7% versus 11,9%), a morbiditás és mortalitás terén viszont nem volt különbség [11]. Köztes álláspontnak tűnik a szelektív drenázs taktikája, vagyis magas fistulakockázat esetén ajánlott a drén használata, de bizonyos feltételek esetén annak korai eltávolítása is javasolt Bassi és munkacsoportja szerint. Ők azt találták, hogy ha a drénváladék amilázszintje az első posztoperatív napon 5000 U/l alatt volt, és a 3. napon a drént kihúzták, akkor a CR-POPF aránya 4,2% lett, de ha ezzel az 5. napig vártak, akkor az arány jelentősen megnőtt, 38,5%-ra. Ez arra lehet bizonyíték, hogy a kelleténél hosszabb ideig bent hagyott drén káros következményekkel járhat [12, 13]. Feltételezett magyarázat a drén okozta lokális irritáció és a befertőződés.
Saját gyakorlatunkban a korai dréneltávolítás taktikáját alkalmaztuk, vagyis mindig drenáltunk, és ha a váladék amiláz értékei csökkenő tendenciát mutattak a napok során, akkor korán eltávolítottuk a drént. Ha ezen feltételek nem álltak fenn, vagyis az első napi érték magas volt (több mint 5000 U/l) és a továbbiakban is az maradt, akkor a drén bent hagyásával megoldódott az éppen kialakulóban lévő fistula kezelése. Drenázs hiányában viszont percutan intervencióra lenne szükség, aminek a sikere nem garantált, úgymint egy esetünkben, amikoris emiatt reoperációra kényszerültünk a szepszis szanálása érdekében. Összefoglalva tehát anyagunkban a kedvező CR-POPF-arányt egyrészt a módosított dohányzacskó-öltéses anastomosis technikával, annak fokozatos finomításával, másrészt a korai dréneltávolítás taktikájával magyarázzuk.
Pancreascsonk zárása
Distalis pancreatectomiánál a fő kérdés, hogy a pancreascsonk zárását miként oldjuk meg biztonságosan. Bár számos eljárást leírtak a szakirodalomban, azonban még vannak nyitott kérdések. A pancreas transectiójának, a csonk zárásának és esetleges fedésének sokféle módozata van, ezeket a lehetőségeket egy hazai tanulmány kimerítően ismerteti [14]. Hasonlóképpen érdemes megvizsgálni, először is hogyan vágjuk át a pancreast. Szikével történő átmetszés esetén könnyű a Wirsung-vezetéket fellelni és aláölteni, amit ajánlanak, bár erre nincs evidencia [15]. A transectio kivitelezésére vannak egyéb eszközök is: mono- és bipolaris elektrokauter, ultrahangos vágókészülék, szöveti lezáró és termofúziós eszközök. Ezek a módszerek nemcsak átvágják a pancreast, de egyúttal koagulálják is a metszlapot, azonban biológiai ragasztóval, mint pl. a TachoSil-lal kombinálva sem eredményezték a pancreasfistula gyakoriságának csökkenését [3]. Randomizált kontrollált tanulmányok összehasonlították a varrógéppel és az ultrahangos készülékkel történő átmetszés hatását a pancreasfistula kialakulására, de nem találtak szignifikáns különbséget köztük [16]. A transectio után a következő lépés a pancreascsonk zárása. Hagyományos megoldás a metszlap halszáj formává alakítása, majd a szélek egyesítése csomós vagy tovafutó varrattal. A laparoszkópos műtétek korában a varrógéppel történő lezárás vált nyilvánvalóan népszerűvé, mindazonáltal sem a kézi, sem a megerősített varrógépes zárás nem bizonyult előnyösebbnek a pancreasfistula tekintetében [17, 18]. További lehetőség a fedésre valamilyen autológ szövet, pl. a ligamentum teres lebeny alkalmazása, amivel az össz morbiditás arányát sikerült csökkenteni, de nem a CR-POPF előfordulását [19]. Hasonló eredmény született, amikor a kapocssort jejunummal borították be [20]. Randomizált tanulmányok vizsgálták a pancreatoenteralis anastomosis hasznát, de ez sem csökkentette a pancreasfistula gyakoriságát [21, 22]. A műtét előtt az Oddi sphincterbe endoszkópos úton befecskendezett Botulinum toxinnak simaizom lazító hatása biztatónak tűnik az előzetes eredmények alapján [23]. Mivel a témában tartott konszenzus konferencián nem született egyetértés sem a peripancreaticus drenázs, sem a profilaktikusan adott somatostatin analógok, sem a pancreasvezeték stentelése tekintetében, ezért megállapították, hogy további randomizált multicentrikus tanulmányokra és új módszerek kifejlesztésére van szükség [3].
Az általunk kidolgozott új technika során a szikével átvágott metszlapot – miután a Wirsung-vezetéket aláöltöttük – szabad rectus fascia-peritoneum lebennyel fedtük, majd azt egy cirkuláris öltéssel rögzítettük a pancreascsonkhoz. Eddigi eredményeink alapján a módszer előnyösnek bizonyult, mivel betegeinknél nem alakult ki CR-POPF. Az autológ fascia graft – mint a fascia lata – használatos mind az ortopédiai, mind az általános sebészetben [24, 25]. Előnye, hogy szabadon és biztonságosan áthelyezhető, kontaminált környezetben is beépül és megőrzi funkcióját. Módszerünknél a graftot könnyen tudtuk kinyerni a subcostalis hasfali sebnél a belső rectushüvely megfelelő méretű darabjának kimetszésével. Az így kapott szabad lebeny erős, továbbá ellenáll a pancreasenzimek destruktív hatásának, mivel a pancreasmetszlapról aktív formában csak lipáz ürül, ami nem jelent veszélyt a zsírszövetet nem tartalmazó fasciára nézve. Tekintettel arra, hogy a pancreas metszlapja és a csonk dorsalis felszíne nem rendelkezik hashártyaborítással, ezért mindegy volt, hogy azt a graft melyik felével fedtük be, mert ilyen körülmények között úgysem valósulhat meg az összefekvő serosafelszínek kedvező gyógyulási folyamata. A cirkuláris öltésre nem felszívódó és erős (3/0-s) fonalat használtunk, hogy azt szorosan lehessen megcsomózni a célból, hogy a metszlap és a fascia között ne maradjon tér, ahol pancreasnedv tud felgyülemleni, továbbá a kis ductusokat is lezárhatjuk ezáltal. A szoros csomó azonban nem okozott parenchyma berepedést, mert azt a vastag bőnye meggátolta. Igyekeztünk minél kevesebb öltéssel (3–5 db) rögzíteni a graftot, mivel a szúrcsatornák mentén pancreasnedv szivárgás indulhat, fistulát generálva. Bizonyos szituációkban csupán egy, dorsalisan behelyezett öltéssel is sikerült a fascia fixálása.
Érdemes a drenázs kérdésével distalis pancreatectomia kapcsán is foglalkozni. Míg a Whipple-műtétek esetében a Bassi által propagált korai dréneltávolítás taktikáját preferáljuk [12], distalis pancreatectomiánál ezzel óvatosabbak voltunk a CR-POPF ismerten gyakoribb előfordulása miatt. Ellentétben a Whipple-műtéttel, ilyen beavatkozásoknál a drenázs kockázata (felülfertőződés, környezeti irritáció) más megítélés alá esik. Mivel ezek steril műtétek, így a kontamináció a bőrflóra felől következhet be, ezért különös figyelmet fordítottunk a sebkezelésre. A pancreasmetszlapot fedő fascia a drén irritatív hatását megakadályozta, ezért annak eltávolítása ezek miatt átlagban a 6–7. posztoperatív napon történt meg. Természetesen a drénkezelési filozófiánk a jövőben változhat. Várható ugyanis a kérdéssel foglalkozó további tanulmányok megjelenése, így talán megállapítható lesz a betegek azon alcsoportja, akik profitálhatnak a drenázs elhagyásából vagy éppen a használatából. Saját kedvező eredményeinken felbuzdulva is változhat a hozzáállásunk.
A minimálisan invazív technikáknak a pancreas sebészetében történő elterjedése felvetette annak az igényét, hogy mind a pancreas anastomosis, mind a pancreascsonk zárásának módszere egyszerűsödjön, technikailag könnyebben legyen kivitelezhető [26, 27]. A Whipple-műtéteknél az általunk módosított dohányzacskó-öltéses pancreatojejunostomia és a distalis pancreatectomiánál a pancreascsonknak szabad fascia-peritoneum grafttal történő újszerű zárása egyszerűségénél fogva egyaránt alkalmasnak tűnhet ezen igények kielégítésére a minimálisan invazív műtétek során.
Következtetés
A dohányzacskó-öltéses pancreatojejunostomiával 7,3%-os CR-POPF-arányt tudtunk elérni, a distalis pancreatectomia során alkalmazott szabad rectus fascia grafttal történő fedés során pedig ez idáig nem észleltünk ilyen típusú szövődményt. Ezen eredmények a nemzetközi szakirodalom említett számadatainak tükrében kedvezőnek tekinthetők. Az innovációinkkal szerzett tapasztalataink arra engednek következtetni, hogy új módszerek kidolgozásával, a technika finomításával javulás érhető el a posztoperatív pancreasfistula kialakulása terén.
Irodalomjegyzék
- 1.↑
Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138: 8-13.
- 2.↑
Shrikhande S, Sivasanker M, Vollmer C, Friess H, Besselink MG, Fingerhut A, et al. Pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: a position statement by the international study group of pancreatic surgery (ISGPS). Surgery 2017; 161: 1221-1234.
- 3.↑
Miao Y, Lu Z, Yeo C. Vollmer CM, Fernandez-Del Castillo C, Ghaneh P, and the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Management of the pancreatic transection plane after left (distal) pancreatectomy: expert consensus guidelines by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2020; 168: 72–84.
- 4.↑
Kelemen D, Papp R, Kaszás B, Bíró Zs, Vereczkei A. Pancreatojejunostomy with modified purse-string suture technique. Langenbeck’s Arch Surg 2016; 401: 403-407.
- 5.↑
Ferencz S, Bíró Zs, Vereczkei A, Kelemen D. Innovations in pancreatic anastomosis technique during pancreatoduodenectomies. Langenbeck’s Arch Surg 2020; 405: 1039–1044.
- 6.↑
Kelemen D, Kerbeche A, Farkas N, Vereczkei A. New method of remnant closure during distal pancreatectomy. Langenbeck’s Arch Surg 2023; 408: 176. https://doi.org/10.1007/s00423-023-02916-2.
- 7.↑
Spivack B, Wile AG. Purse-string modification of the dunking pancreato-jejunostomy. Br J Surg 1994; 81: 431-432.
- 8.↑
Loos M, Strobel O, Dietrich M, Mehrabi A, Ranouz A, Al-Saeedi M, et al. Hyperamylasemia and acute pancreatitis after pancreatoduodenectomy: two different entities. Surgery 2021; 169: 369-376.
- 9.↑
Conlon KC, Labow D, Leung D, Smith A, Jarnagin W, Coit DG, et al. Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Ann Surg 2001; 234: 487–493.
- 10.↑
Van Buren G, Bloomston M, Hufhes SJ, Winter J, Behrman SW, Zyromski NJ, et al. A randomized prospective multicenter trial of pancreaticoduodenectomy with and without routine intraperitoneal drainage. Ann Surg 2014; 259: 605–612.
- 11.↑
Witzigmann H, Diener MK, Kissenkötter S, Rossion I, Bruckner T, Werner B, et al. No need for routine drainage after pancreatic head resection: the dual-center, randomized, controlled PANDRA Trial. Ann Surg 2016; 264: 528–537.
- 12.↑
Bassi C, Molinari E, Malleo G, Crippa S, Butturini G, Salvia R, et al. Early vesus late drain removal after standard pancreatic resections: results of a prospective randomized trial. Ann Surg 2010; 252: 207–214.
- 13.↑
McMillan MT, Malleo G, Bassi C, Butturini G, Salvia R, Roses RE, et al. Drain management following pancreatoduodenectomy: reappraisal of a prospective, randomized trial using risk stratification. J Am Coll Surg 2015; 221: 798–809.
- 14.↑
Kollár D, Huszár T, Pohárnok Z, Cselovszky É, Oláh A. A review of techniques for closure of the pancreatic remnant following distal pancreatectomy. Dig Surg 2016; 33: 320–328.
- 15.↑
Bilimoria MM, Cormier JN, Mun Y, Lee JE, Evans DB, Pisters PW. Pancreatic leak after left pancreatectomy is reduced following main pancreatic duct ligation. Br J Surg 2003; 90: 190–196.
- 16.↑
Landoli L, De Pastena M, Fontan M, Malleo G, Esposito A, Casetti L, et al. A randomized controlled trial of stapled versus ultrasonic transection in distal pancreatectomy. Surg Endosc 2021 Jun; 36(6): 4033–4041.
- 17.↑
Diener MK, Seiler CM, Rossion I, Kleeff J, Glanemann M, Butturini G et al. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy (DISPACT): a randomized, controlled multicentre trial. Lancet 2011; 377: 1514–1522.
- 18.↑
Wennerblom J, Ateeb Z, Jönsson C, Björnsson B, Tingstedt B, Williamsson C, et al. Reinforced versus standard stapler transection on postoperative pancreatic fistula in distal pancreatectomy: multicentre randomized clinical trial. Br J Surg 2021 Apr; 108(3): 265–270.
- 19.↑
Hassenpflug M, Hinz U, Strobel O, Volpert J, Knebel P, Diener MK, et al. Teres ligament patch reduces relevant morbidity after distal pancreatectomy (the DISCOVER Randomized Controlled Trial). Ann Surg 2016; 264: 723–730.
- 20.↑
Oláh A, Issekutz A, Belágyi T, Hajdu N, Romics Jr I. Randomized clinical trial of techniques for closure of the pancreatic remnant following distal pancreatectomy. Br J Surg 2009; 96: 602–607.
- 21.↑
Kawaai M, Hirono S, Okada K, Sho M, Nakajima Y, Eguchi, et al. Randomized controlled trial of panreaticojejunostomy versus stapler closure of the pancreatic stump during distal pancreatectomy to reduce pancreatic fistula. Ann Surg 2016; 264: 180–187.
- 22.↑
Uemura K, Satoi S, Motoi F, Kwon M, Unno M, Murakami Y. Randomized clinical trial of duct-to-mucosa pancreaticogastrostomy versus handsewn closure after distal pancreatectomy. Br J Surg 2017; 104: 536–543.
- 23.↑
Hackert T, Klaiber U, Hinz U, Kehayova T, Probst P, Knebel P, et al. Sphincter of Oddi botulinum toxin injection to prevent pancreatic fistula after distal pancreatectomy. Surgery 2017; 161: 1444–1450.
- 24.↑
Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donor-site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autograft. Arthroscopy 2001; 17(9): 971–980.
- 25.↑
Sekine Y, Sugo H, Iwanaga N, Neshime S, Watanoba I. Relaparotomy two years after incisional hernia repair using a free fascia lata graft. Case Rep Surg 2020 Article ID 1769404 4 pages https://doi.org/10.1155/2020/1769404.
- 26.↑
Gai Y-W, Wang H-T, Tan X-D. Pancreatojejunostomy conducive to biological healing in minimally invasive pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg, 2022; 26: 1967–1981.
- 27.↑
Shinde RS, Acharya MR, Chaudhari V, Bhandare M, Shrikhande S. Pancreaticojejunostomy for pancreatico-enteric anastomosis after pancreaticoduodenectomy: one procedure with multiple techniques. Surg Pract Sci, 2020; 3: 100019.
