Esetismertetés

Az esetismertetésben egy férfi betegünk érdekes kórlefolyását szeretnénk ismertetni. A beteg kivizsgálása 52 éves korában kezdődött, vérszegénység, illetve csigolya-összeroppanás miatt. Anamnézisében COPD, illetve gyomorfekély szerepelt, a COPD elsődleges kiváltó oka a dohányzás volt, ami a beteg életének szerves része volt évtizedeken keresztül. A tünetek hátterében elsősorban malignus folyamatot valószínűsítettek. A kivizsgálások során a myeloma multiplex lehetősége is felmerült, emiatt került a szegedi hematológia osztályra 2007 októberében, további kivizsgálás céljából. A laborvizsgálatok alkalmával gyorsult süllyedés (98 mm/ó), közepes fokú anaemia (hemoglobin 98 g L⁻¹), hypercalcaemia (3,78 mmol L⁻¹), magas összfehérjeszint (107 g L⁻¹), kissé beszűkült veseműködés (kreatinin 138 umol L⁻¹, eGFR 47 mL min⁻¹ m⁻²) volt igazolható. Elektroforézis és immunfixálás alkalmával IgG kappa típusú extrafrakció került kimutatásra, 52,3 g L⁻¹ mennyiségben. Csontvelővizsgálat tumorosus plasmasejtes infiltrációt mutatott, genetikai vizsgálat elvégzésére ekkor nem volt lehetőség. A csontokról röntgenvizsgálat készült, mely során a bordákon régi törések nyomai látszottak, valamint a thoracalis szakaszon a IX. csigolya összeroppanása ábrázolódott. A vizeletben kóros fehérje nem volt kimutatható. ISS stádiumot a hiányzó béta-2 microgobulin miatt nem tudtunk számolni. Hiperviszkozitási tünetek miatt egy alkalommal plasmapheresis történt. Mivel a myeloma multiplex diagnózisa egyértelmű volt, így kezelésként dexamethason adása indult, az akkori ajánlásoknak megfelelően thalidomide kiegészítéssel. Tekintettel a csontérintettségre és a hypercalcaemiára, zoledronsavat is kapott. A specifikus és a szupportív kezelés hatására a vesefunkciós értékek normalizálódtak, a hypercalcaemia megszűnt. A csontfájdalmai miatt major analgeticum adására volt szükség. Hat ciklus thalidomide-dexamethason kezelés után a nem kvantifikálható mennyiségű szérum paraprotein és 5%-nál kevesebb csontvelői plazmasejt alapján VGPR alakult ki. 2008 októberében Pécsen 200 mg m⁻² melphalan kondicionáló kezeléssel autológ őssejt-transzplantáció történt. Fenntartó kezelést a transzplantáció után nem kapott. A transzplantáció után havonta zoledronsav biszfoszfonát infúziókat kapott, fogászati mellékhatást nem észleltünk. Betegsége 2011 nyaráig remisszióban volt, majd ekkor relapszus alakult ki. A háti és lumbális gerinc szakaszon friss csigolya-összeroppanások alakultak ki, paraproteinszint emelkedett, kezelés vált szükségessé. Szeptembertől az Aspire (KRd vs Rd) klinikai vizsgálat keretén belül indult el a lenalidomide+dexamethason kezelés. Ekkor citogenetikai vizsgálat is történt, mely eltérést nem mutatott. A lenalidomide-adagja 25 mg volt, három héten keresztül napi egy tabletta szedésével, majd egy hét szünettel. A szteroidadagja kezdetben heti 40 mg volt. Mellékhatásként a kezelés kezdetén Grade 1 súlyosságú anaemia jelentkezett, ami a kezelés előrehaladtával fokozatosan megszűnt. A lenalidomide mellé napi 100 mg aspirin adását javasolták, mivel a beteg kórtörténetében nem volt trombotikus esemény, így LMWH adására nem volt szükség. Négy ciklus kezelés után a betegnél komplett remisszió alakult ki, ezt a paraproteinszint, a laborparaméterek és a csontvelővizsgálat együttes eredményei alapján igazoltuk. Általános állapota kielégítő volt, a csontérintettség és a COPD következményes tünetei domináltak a mindennapokban. A klinikai vizsgálat keretében összesen 5 évig kapta a lenalidomide+dexamethason kezelést, a lenalidomide dózisának módosítására nem volt szükség. A dexamethasonadagját csökkentettük, heti 8 mg-ig, a protokollnak megfelelően. A negyedik ciklus után elért komplett remisszió végig megmaradt. Öt év aktív kezelés után a vizsgálat bezárásra került, egyedi méltányossági kérelmet nyújtottunk be a lenalidomide-kezelés folytatásához, azonban tekintettel az éveken át meglévő komplett remisszióra, a kezelés további folytatását nem engedélyezték a klinikai vizsgálaton kívül. A beteg ekkor is komplett remisszióban volt, így a követés mellett döntöttünk. Az ambuláns kontrollvizsgálatok alkalmával a komplett remisszió fennállása végig bizonyítható volt. A beteget további hat évig követtük, relapszust nem detektáltunk, a betegsége mindvégig komplett remisszióban volt. 2023. februárban nyelési nehezítettség alakult ki, ennek hátterében előrehaladott bal oldali centrális tüdőtumor igazolódott, pleurális áttétekkel. A tüdőtumorból mintavételre, illetve annak specifikus kezelésére a beteg általános állapota miatt nem volt lehetőség. A beteg 2023. március 15-én elhunyt, kórboncolását mellőzték.

Összefoglalás

Esetünk kapcsán arra szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy előfordulhat olyan lefolyás, amely során a kezelés hosszú időre, akár véglegesen is kiirthatja azt a klónt, ami a myeloma multiplex relapszusáért felelős. Habár a klinikai vizsgálat eredményei alapján a carfilzomib hozzáadása a lenalidomide+dexamethason kombinációhoz szignifikáns javulást hozott a progressziómentes túlélés tekintetében [5], esetünk kapcsán a lenalidomide+dexamethason kombináció önmagában is sikeresnek bizonyult hosszú távon, „funkcionálisan” meggyógyította a betegséget. Egy 2005-ben indított vizsgálat alapján 30% körül volt a 10 évnél hosszabban túlélő betegek aránya VTD indukció + ASCT + thalidomide fenntartó kezeléssel [6]. A lenalidomide mellékhatás profiljának ismerete elengedhetetlen a kezelés során jelentkező tünetek sikeres kezeléséhez. Jelen esetben a diagnózis azokban az években született, amikor a genetikai vizsgálatok nem voltak elérhetőek, illetve a kezelési opciók is limitáltak voltak, kiváltképp a mostani lehetőségekhez képest. A csontérintettség felmérésére és követésére a röntgenvizsgálat volt a mindennapi képalkotó entitás. A beteg a diagnózis után 15 évig élt, összesen 2 vonalbeli kezelést kapott, és a halála idején a myeloma multiplex remisszióban volt, és kezelést nem igényelt. A lenalidomide-kezelés második primer malignitások kialakulásának kockázatát fokozó hatása ismert [7], tartós lenalidomide-terápia esetén ennek az előfordulása 6%, a tüdőtumor előfordulása ritka ezekben az esetekben [8]. A második primer tumorok időbeli megjelenése lineárisan emelkedő tendenciát mutat [9]. A fentiek függvényében betegünk esetében a lenalidomide-kezelés hozzájárulhatott a tüdőtumor kialakulásához, de ennek megjelenését elsősorban a hosszú évtizeden át tartó dohányzásnak tulajdonítjuk.

Nyilatkozat

Nyilatkozom, hogy a közlemény más folyóiratban nem jelent meg, máshová beküldésre nem került. Levelező szerzőként a szerzői útmutatót elolvastam.

Érdekeltségek

A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.

Anyagi támogatás

A tanulmány a Sandoz Hungária Kft. felkérésére készült.

Az esettanulmány teljes mértékben a szerzők tapasztalatait és szakmai véleményét tükrözi. Hatóanyag említése esetén mindig az azt tartalmazó termék érvényes alkalmazási előírása az irányadó. (Lezárás dátuma 2024.07.25.; SSDZ1251/03.24)

Szerzői munkamegosztás

A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. F. D. M.: adatok összegyűjtése, a beteg kezelése, közlemény megírása; M. Sz.: a beteg kezelése, szakmai vezetés, a kézirat végső formába öntése; B. Z.: szakmai vezetés.