View More View Less
  • 1 Zala Megyei Szent Rafael Kórház, Zalaegerszeg, Zrínyi u. 1., 8900
Open access

Absztrakt:

Bevezetés: A szívműtéteket követő súlyos vérzés és transzfúzió jelentősen növeli a szövődményrátát és a mortalitást. A vérző beteg hatékony kezelésének feltétele a ’sebészi’ és a coagulopathiás vérzés korai diagnosztikája. Rotációs thromboelastometria alkalmazása segíthet a reoperáció indikációjának felállításában, és célvezérelt haemostasisterápiával csökkentheti a vérveszteséget, a transzfúziót és a költségeket. Célkitűzés: Korábbi betegeink vérzéses adataiból származtatott intézeti vérzéses-reoperációs protokoll kidolgozását és a módszer hatékonyságának vizsgálatát tűztük ki célul. Módszer: Az osztályunkon korábban operált 1011 beteg (kontrollcsoport) adataiból a coagulopathiás és a ’sebészi’ vérzés megkülönböztetésére statisztikai algoritmust hoztunk létre. Vérzéses-reoperációs protokollunkban az algoritmust viszkoelasztikus koagulációs teszttel és rizikóbesorolással együttesen alkalmaztuk. Egymást követő 112 operált betegünknél megvizsgáltuk a reoperációk gyakoriságát, indikációit, valamint a protokollnak a transzfúziókra és a direkt költségekre kifejtett hatását, korábbi gyakorlatunkkal összehasonlítva. Eredmények: A vérzés miatt végzett reoperáció gyakorisága nem különbözött a vizsgált és a kontrollcsoport között (6,2% vs. 5,4%; p = 0,584). A reoperált betegeknél a vérzés-protokollcsoportban coagulopathiás vérzés önmagában nem, míg a kontrollcsoportban 12,7%-ban fordult elő. A vérzéses-reoperációs protokoll alkalmazása mellett csökkent a vérzés (p = 0,026), több betegnél alkalmaztunk fibrinogént (p<0,001), protrombinkomplex-koncentrátumot (p<0,001), tranexámsavat (p<0,001); a vörösvérsejt-transzfúziók száma 30%-kal csökkent (1,7 ± 2,6 E vs. 2,3 ± 3,3 E; p = 0,012); a friss fagyasztott plazma vagy thrombocytatranszfúziók esetén a különbség nem volt szignifikáns. A módszer alkalmazásával betegenként –20 333 Ft, aktivitásalapú költséggel számolva –38 200 Ft költségmegtakarítást értünk el. Következtetés: Vérzéses-reoperációs protokollunk alkalmazásával csak ’sebészi’ vérzés miatt végeztünk reoperációt, több esetben alkalmaztunk faktorkészítményt, antifibrinolitikumot, csökkent a vérveszteség, a vörvösvérsejt-transzfúziók száma, és költségmegtakarítást értünk el. Orv Hetil. 2020; 161(34): 1414–1422.

If the inline PDF is not rendering correctly, you can download the PDF file here.

  • 1

    Ranucci M, Baryshnikova E, Castelvecchio S, et al. Surgical and Clinical Outcome Research (SCORE) Group. Major bleeding, transfusions, and anemia: the deadly triad of cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2013; 96: 478–485.

  • 2

    Fröjd V, Jeppsson A. Reexploration for bleeding and its association with mortality after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2016; 102: 109–117.

  • 3

    Petrou A, Tzimas P, Siminelakis S. Massive bleeding in cardiac surgery. Definitions, predictors and challenges. Hippokratia 2016; 20: 179–186.

  • 4

    Biancari F, Kinnunen EM, Kiviniemi T, et al. Meta-analysis of the sources of bleeding after adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018; 32: 1618–1624.

  • 5

    Görlinger K, Shore-Lesserson L, Dirkmann D, et al. Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013; 27(4 Suppl): S20–S34.

  • 6

    Görlinger K, Dirkmann D, Hanke AA, et al. First-line therapy with coagulation factor concentrates combined with point-of-care coagulation testing is associated with decreased allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery: a retrospective, single-center cohort study. Anesthesiology 2011; 115: 1179–1191.

  • 7

    Csomós Á, Gál J. Cost-effectiveness of goal-directed coagulation management in clinical practice. [A célorientált alvadásgátló kezelés költséghatékonysága a mindennapi transzfúziós gyakorlatban.] Anaesthesiol Intens Ther. 2013; 43: 152–156. [Hungarian]

  • 8

    Spalding GJ, Hartrumpf M, Sierig T, et al. Cost reduction of perioperative coagulation management in cardiac surgery: value of ‘bedside’ thrombelastography (ROTEM). Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 31: 1052–1057.

  • 9

    Babik B, Blaskó Gy, Fazakas J, et al. Treatment of life-threatening perioperative haemorrhage. Guideline. [Az életveszélyes perioperatív vérzések ellátása. Szakmai irányelv.] Anaesthesiol Intens Ther. 2013; 43: 113–143. [Hungarian]

  • 10

    Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017; 34: 332–395.

  • 11

    Moret E, Jacob MW, Ranucci M, et al. Albumin-beyond fluid replacement in cardiopulmonary bypass surgery: why, how, and when? Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2014; 18: 252–259.

  • 12

    Ikezoe T. Thrombomodulin/activated protein C system in septic disseminated intravascular coagulation. J Intensive Care 2015; 3: 1.

  • 13

    Li C, Zhao Q, Yang K, et al. Thromboelastography or rotational thromboelastometry for bleeding management in adults undergoing cardiac surgery: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. J Thorac Dis. 2019; 11: 1170–1181.

  • 14

    Corredor C, Wasowicz M, Karkouti K, et al. The role of point-of-care platelet function testing in predicting postoperative bleeding following cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2015; 70: 715–731.

  • 15

    Loor G, Vivacqua A, Sabik JF 3rd, et al. Process improvement in cardiac surgery: development and implementation of a reoperation for bleeding checklist. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 146: 1028–1032.

  • 16

    Karthik S, Grayson AD, McCarron EE, et al. Reexploration for bleeding after coronary artery bypass surgery: risk factors, outcomes, and the effect of time delay. Ann Thorac Surg. 2004; 78: 527–534.

  • 17

    Nuttall GA, Oliver WC, Santrach PJ, et al. Efficacy of a simple intraoperative transfusion algorithm for nonerythrocyte component utilization after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 2001; 94: 773–781. Discussion: 5A–6A.

  • 18

    Shore-Lesserson L, Manspeizer HE, DePerio M, et al. Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery. Anesth Analg. 1999; 88: 312–319.

  • 19

    Afshari A, Wikkelsø A, Brok J, et al. Thrombelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 3: CD007871.

  • 20

    Bolliger D, Tanaka KA. Roles of thrombelastography and thromboelastometry for patient blood management in cardiac surgery. Transfus Med Rev. 2013; 27: 213–220.

  • 21

    Karkouti K, McCluskey SA, Callum J, et al. Evaluation of a novel transfusion algorithm employing point-of-care coagulation assays in cardiac surgery: a retrospective cohort study with interrupted time-series analysis. Anesthesiology 2015; 122: 560–570.

  • 22

    Weber CF, Görlinger K, Meininger D, et al. Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology 2012; 117: 531–547.

  • 23

    Allen GA, Wolberg AS, Oliver JA, et al. Impact of procoagulant concentration on rate, peak and total thrombin generation in a model system. J Thromb Haemost. 2004; 2: 402–413.

  • 24

    Ak K, Isbir CS, Tetik S, et al. Thromboelastography-based transfusion algorithm reduces blood product use after elective CABG: a prospective randomized study. J Card Surg. 2009; 24: 404–410.

  • 25

    Stanworth SJ, Grant-Casey J, Lowe D, et al. The use of fresh-frozen plasma in England: high levels of inappropriate use in adults and children. Transfusion 2011; 51: 62c70.

  • 26

    Shander A, Hofmann A, Ozawa S, et al. Activity-based costs of blood transfusions in surgical patients at four hospitals. Transfusion 2010; 50: 753–765.