Orvosi Hetilap
Volume/Issue:
Volume 164: Issue 46
Humán kadávermodell a légmell ágy melletti ultrahang-diagnosztikájához.
Előtanulmány
Authors:
Noémi Ádám Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet Budapest, Tűzoltó u. 58., 1094 Magyarország

Search for other papers by Noémi Ádám in
Current site
Google Scholar
PubMed Close
,
Gábor Orosz Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Budapest Magyarország
Óbudai Egyetem, Egyetemi Kutató és Innovációs Központ, Bejczy Antal iRobottechnikai Központ Budapest Magyarország

Search for other papers by Gábor Orosz in
Current site
Google Scholar
PubMed Close
,
Máté Berczi Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Budapest Magyarország

Search for other papers by Máté Berczi in
Current site
Google Scholar
PubMed Close
, and
Tamás Ruttkay Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet Budapest, Tűzoltó u. 58., 1094 Magyarország

Search for other papers by Tamás Ruttkay in
Current site
Google Scholar
PubMed Close
Pages:
1824–1830
Online Publication Date:
19 Nov 2023
Publication Date:
19 Nov 2023
Article Category:
Research Article
DOI:
https://doi.org/10.1556/650.2023.32906
Keywords:
lung ultrasound; pneumothorax; training; human cadaveric model; patient safety;
Keywords (Hungarian):
tüdőultrahang; légmell; oktatás; humán kadávermodell; betegbiztonság;
Open access

Bevezetés: Az ágy melletti ultrahangvizsgálat alkalmazása az elmúlt évtizedben a sürgősségi, valamint az intenzív és aneszteziológiai ellátás egyik meghatározó elemévé vált. A mindennapi alkalmazások közül szakmaspecifikusan kiemelkedik a tüdő ultrahangvizsgálata, mely a koronavírus-járvány kapcsán óriási lendületet kapott. A leggyakrabban alkalmazott protokollok első lépése az életet közvetlenül is veszélyeztető állapotok azonnali diagnosztikája (például pneumothorax), hogy minél hamarabb kerülhessen sor a megfelelő intervencióra. A fentieknek megfelelően a sürgősségi szakmák hazai curriculumába is bekerült a tüdő ultrahangvizsgálatának oktatása. Célkitűzés: Jelen kadávermodell-alapú előtanulmányunkkal az ágy melletti tüdő-ultrahangvizsgálat hazai gyakorlatát szeretnénk javítani és ezáltal a betegbiztonságot fokozni a mindennapi klinikai munka során. Módszer: Kísérleti összeállításunkban a kiválasztásra került 5 friss, még nem konzervált humán kadávert alkalmaztuk, melyeken a később részletezett módon létrehoztuk a mesterséges légmellet. Sürgősségi tüdő-ultrahangprotokoll alapján ágy melletti ultrahangkészülékkel 10 másodperces mozgó képsort vettünk fel, melyet a későbbiekben két független, intenzív terápiában járatos szakember pontozott megadott pontrendszer alapján. Eredmények: A szakértők pontozása alapján a modellünk segítségével nyert képanyag a képminőség, a tüdőprofilok meghatározhatósága, valamint a szemikvantitatív pontozhatóság tekintetében is összességében mérsékelt-jó, illetve jó-kiváló egyezéssel alkalmasnak tűnik további oktatási célú felhasználásra. Megbeszélés: A továbbiakban tervezzük a konzervált kadávereken való vizsgálatot is, mely költséghatékonyság és eltárolhatóság szempontjából is kedvező lehet. Következtetés: Eredményeink szerint az általunk előkészített kadávermodell alkalmas lehet a klinikai oktatásra, kellően élethű, valamint képanyagadatbank létrehozására is, mely a jövőben digitális oktatásra is felhasználható. Orv Hetil. 2023; 164(46): 1824–1830.

  • 1

    Griffiths E. Helicopter emergency medical services use of thoracic point of care ultrasound for pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021; 29: 163.

  • 2

    Auinger D, Orlob S, Wittig J, et al. Pneumothorax in a Thiel cadaver model of cardiopulmonary resuscitation. World J Emerg Med. 2023; 14: 143–147.

  • 3

    Adhikari S, Zeger W, Wadman M, et al. Assessment of a human cadaver model for training emergency medicine residents in the ultrasound diagnosis of pneumothorax. Biomed Res Int. 2014; 2014: 724050.

  • 4

    Lim D, Bartlett S, Horrocks P, et al. Enhancing paramedics procedural skills using a cadaveric model. BMC Med Educ. 2014; 14: 138.

  • 5

    Husain LF, Hagopian L, Wayman D, et al. Sonographic diagnosis of pneumothorax. J Emerg Trauma Shock 2012; 5: 76–81.

  • 6

    Lichtenstein DA. Lung ultrasound (in the critically ill) superior to CT: the example of lung sliding. Korean J Crit Care Med. 2017; 32: 1–8.

  • 7

    Wilke J, Krause F, Niederer D, et al. Appraising the methodological quality of cadaveric studies: validation of the QUACS scale. J Anat. 2015; 226: 440–446.

  • 8

    Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012; 38: 577–591.

  • 9

    Chan KK, Joo DA, McRae AD, et al. Chest ultrasonography versus supine chest radiography for diagnosis of pneumothorax in trauma patients in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 7: CD013031.

  • 10

    Hosseini-Nik H, Bayanati H, Souza CA, et al. Limited chest ultrasound to replace CXR in diagnosis of pneumothorax post image-guided transthoracic interventions. Can Assoc Radiol J. 2022; 73: 403–409.

  • 11

    Lau YH, See KC Point-of-care ultrasound for critically-ill patients: a mini-review of key diagnostic features and protocols. World J Crit Care Med. 2022; 11: 70–84.

  • 12

    Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for patients with COVID-19: a simple, quantitative, reproducible method. J Ultrasound Med. 2020; 39: 1413–1419.

  • 13

    Almási R, Bőhm T, Faluhelyi N. (eds.) Use of ultrasound in anaesthesia and intensive therapy. [Almási R, Bőhm T, Faluhelyi N. (szerk.) Az ultrahang használata az aneszteziológiában és az intenzív terápiában.] Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2018. [Hungarian]

  • 14

    Demi L, Wolfram F, Klersy C, et al. New international guidelines and consensus on the use of lung ultrasound. J Ultrasound Med. 2023; 42: 309–344.

  • 15

    Dahmarde H, Parooie F, Salarzaei M. Accuracy of ultrasound in diagnosis of pneumothorax: a comparison between neonates and adults – a systematic review and meta-analysis. Can Respir J. 2019; 2019: 5271982.

  • 16

    Porcel JM. Chest tube drainage of the pleural space: a concise review for pulmonologists. Tuberc Respir Dis (Seoul) 2018; 81: 106–115.

  • 17

    Jansen MM, Hazenberg CE, de Ruiter QM, et al. Feasibility of fresh frozen human cadavers as a research and training model for endovascular image guided interventions. PLoS ONE 2020; 15: e0242596.

  • 18

    Hoyer R, Means R, Robertson J, et al. Ultrasound-guided procedures in medical education: a fresh look at cadavers. Intern Emerg Med. 2016; 11: 431–436.

  • 19

    Oveland NP, Sloth E, Andersen G, et al. A porcine pneumothorax model for teaching ultrasound diagnostics. Acad Emerg Med. 2012; 19: 586–592.

  • 20

    Székely R, Suhai FI, Karlinger K, et al. Human cadaveric artificial lung tumor-mimic training model. Pathol Oncol Res. 2021; 27: 630459.

  • 21

    Yiasemidou M, Gkaragkani E, Glassman D, et al. Cadaveric simulation: a review of reviews. Ir J Med Sci. 2018; 187: 827–833.

  • 22

    Bloch AJ, Bloch SA, Secreti L, et al. A porcine training model for ultrasound diagnosis of pneumothoraces. J Emerg Med. 2011; 41: 176–181.

  • 23

    Orosz G, Gyombolai P, Tóth JT, et al. Reliability and clinical correlations of semi-quantitative lung ultrasound on BLUE points in COVID-19 mechanically ventilated patients: the ‘BLUE-LUSS’. A feasibility clinical study. PLoS ONE 2022; 17: e0276213.

  • 24

    Koo TK, Li MY. A guideline of selecting and reporting intraclass correlation coefficients for reliability research. J Chiropr Med. 2016; 15: 155–163. Erratum: J Chiropr Med. 2017; 16: 346.

  • 25

    Szabó M, Orosz G, Iványi ZsD, et al. Use of thoracic and lung ultrasound in general anesthesia. [A mellkas és a tüdő ultrahangvizsgálatának szerepe az általános érzéstelenítés során.] Orv Hetil. 2023; 164: 864–870. [Hungarian]

  • 26

    Szűcs A, Fábián B, Karlinger K, et al. Rare variation of hepatic blood supply with accessory right and left hepatic artery. [A máj ritka vérellátási variációja járulékos arteria hepatica dextra és sinistra jelenlétével.] Orv Hetil. 2022; 163: 1281–1286. [Hungarian]

  • 27

    Weisz E, Szűcs ZP, Farkas J, et al. Innovative artificial lesions to mimic difficult airway pathology in cadavers, supporting airway management training. Trends Anaesth Crit Care 2022; 44: 43–48.

  • Collapse
  • Expand
Cover Orvosi Hetilap
Orvosi Hetilap
Print ISSN:
0030-6002
Online ISSN:
1788-6120

Főszerkesztő - Editor-in-Chief:
 
Zoltán PAPP (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest)

Read the professional career of Zoltán PAPP HERE.

All scientific publications of Zoltán PAPP are collected in the Hungarian Scientific Bibliography.

Főszerkesztő-helyettesek - Assistant Editors-in-Chief: 

  • Erzsébet FEHÉR (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet)
  • Krisztina HAGYMÁSI (egyetemi docens, Semmelweis Egyetem, I. Sebészeti és Intervenciós Gasztroenterológiai Klinika, Budapest)

Főmunkatársak - Senior Editorial Specialists:

  • László KISS (a Debreceni Egyetem habilitált doktora)
  • Gabriella LENGYEL (ny. egyetemi docens, Semmelweis Egyetem, I. Sebészeti és Intervenciós Gasztroenterológiai Klinika, Budapest)
  • Alajos PÁR (professor emeritus, Pécsi Tudományegyetem, I. Belgyógyászati Klinika)

 A Szerkesztőbizottság tagjai – Members of the Editorial Board:

  • Péter ANDRÉKA (főigazgató, Gottsegen György Országos Kardiovaszkuláris Intézet, Nemzeti Szívinfartkus Regiszter, Budapest)
  • Géza ÁCS Jr. (egyetemi tanár Floridában)
  • Csaba BALÁZS (egyetemi tanár, Budai Endokrinközpont, Budapest)
  • Zoltán BENYÓ (egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Transzlációs Medicina Intézet, Budapest)
  • Dániel BERECZKI (egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Neurológiai Klinika, Budapest)
  • Anna BLÁZOVICS (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Farmakognóziai Intézet, Budapest)
  • Lajos BOGÁR (egyetemi tanár, Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs)
  • Katalin DARVAS (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika, továbbá Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Budapest)
  • Elek DINYA (professor emeritus, biostatisztikus, Semmelweis Egyetem, Budapest)
  • Attila DOBOZY (professor emeritus, Szegedi Tudományegyetem, Bőrgyógyászati Klinika, Szeged)
  • Levente EMŐDY (professor emeritus, Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Mikrobióligiai Intézet, Pécs)
  • András FALUS (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Genetikai, Sejt- és Immunbiológiai Intézet, Budapest)
  • Béla FÜLESDI (egyetemi tanár, Debreceni Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Debrecen)
  • István GERA (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar, Parodontológiai Klinika, Budapest)
  • Beáta GASZTONYI (egyetemi magántanár, kórházi főorvos, Zala Megyei Kórház, Belgyógyászat, Zalaegerszeg)
  • Béla GÖMÖR (professor emeritus, Budai Irgalmasrendi Kórház, Reumatológiai Osztály, Budapest)
  • János HANKISS (professor emeritus, Markusovszky Lajos Oktató Kórház, Belgyógyászati Osztály, Szombathely)
  • Katalin HEGEDŰS (habilitált egyetemi docens, Semmelweis Egyetem, Általános Orvosi Kar, Magatartástudományi Intézet, Budapest)
  • Andor HIRSCHBERG (c. egyetemi tanár, Észak-budai Szent János Centrumkórház, Fül-, Orr-, Gége-, Fej-Nyak és Szájsebészeti Osztály, Budapest)
  • Örs Péter HORVÁTH (professor emeritus, Pécsi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Pécs)
  • Béla HUNYADY (egyetemi tanár, Somogy Megyei Kaposi Mór Kórház, Belgyógyászat, Kaposvár)
  • Péter IGAZ (egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Belgyógyászati és Onkológiai Klinika, Budapest)
  • Ferenc JAKAB (c. egyetemi tanár, Uzsoki Utcai Kórház, Sebészet, Budapest)
  • Zoltán JANKA (professor emeritus, Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Kar és Klinikai Központ, Pszichiátriai Klinika, Szeged)
  • András JÁNOSI (c. egyetemi tanár, Gottsegen György Országos Kardiovaszkuláris Intézet, Nemzeti Szívinfartkus Regiszter, Budapest)
  • György JERMENDY (egyetemi tanár, Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Belgyógyászat, Budapest)
  • László KALABAY (egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Családorvosi Tanszék, Budapest)
  • Anita KAMONDI (egyetemi tanár, Országos Mentális, Ideggyógyászati és Idegsebészeti Intézet, Neurológiai Osztály, Budapest)
  • János KAPPELMAYER (egyetemi tanár, Debreceni Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet, Debrecen)
  • Éva KELLER (ny. egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet, Budapest)
  • András KISS (egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, II. Patológiai Intézet, Budapest)
  • Lajos KULLMANN (ny. egyetemi tanár, Országos Rehabilitációs Intézet, Budapest)
  • Emese MEZŐSI (egyetemi tanár, Pécsi Tudományegyetem, I. Belgyógyászati Klinika, Pécs)
  • László MÓDIS (egyetemi tanár, Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szemészeti Tanszék, Debrecen)
  • Györgyi MŰZES (egyetemi docens, Semmelweis Egyetem, Belgyógyászati és Hematológiai Klinika, Budapest)
  • Bálint NAGY (egyetemi tanár, Debreceni Egyetem, Humángenetikai Tanszék, Debrecen)
  • Endre NAGY (egyetemi tanár, Debreceni Egyetem, Belgyógyászati Intézet, Debrecen) 
  • Péter NAGY (egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, I. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet, Budapest)
  • Viktor NAGY (főorvos, Semmelweis Egyetem, Belgyógyászati és Hematológiai Klinika, Budapest)
  • Zoltán Zsolt NAGY (egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest)
  • György PARAGH (professor emeritus, Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Belgyógyászati Intézet, Debrecen)
  • Attila PATÓCS (tudományos főmunkatárs, Semmelweis Egyetem, Belgyógyászati és Hematológiai Klinika, Budapest)
  • Edit PAULIK (intézetvezető egyetemi tanár, Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Kar, Népegészségtani Intézet, Szeged)
  • Gabriella PÁR (egyetemi docens, Pécsi Tudományegyetem, I. Belgyógyászati Klinika)
  • György PFLIEGLER (egyetemi tanár, Debreceni Egyetem, Ritka Betegségek Tanszéke, Debrecen)
  • István RÁCZ (egyetemi tanár, főorvos, Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Belgyógyászat, Győr)
  • Bernadette ROJKOVICH (osztályvezető főorvos, Betegápoló Irgalmasrend Budai Irgalmasrendi Kórház, Budapest)
  • Imre ROMICS (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika, Budapest)
  • László Jr. ROMICS (Angliában dolgozik)
  • Ferenc ROZGONYI (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet, Budapest)
  • Imre RURIK (egyetemi tanár, Debreceni Egyetem, Családorvosi és Foglalkozás-egészségügyi Tanszék, Debrecen)
  • Péter SCHMIDT (házi gyermekorvos, Győr)
  • Gábor SIMONYI (vezető főorvos, Szent Imre Kórház, Anyagcsere Központ, Budapest)
  • Gábor Márk SOMFAI (egyetemi docens, Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest)
  • Anikó SOMOGYI (ny. egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Belgyógyászati és Hematológiai Klinika, Budapest)
  • Péter SÓTONYI (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet, Budapest)
  • Péter Jr. SÓTONYI (egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érsebészeti Klinika, Budapest)
  • Ildikó SÜVEGES (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest)
  • György SZABÓ (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika, Budapest)
  • György SZEIFERT (egyetemi magántanár, Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Idegsebészeti Tanszék, Budapest)
  • Miklós SZENDRŐI (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Ortopédiai Klinika, Budapest)
  • Miklós TÓTH (egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Belgyógyászati és Onkológiai Klinika, Budapest)
  • László TRINGER (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, Budapest)
  • Tivadar TULASSAY (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, I. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest)
  • Zsolt TULASSAY (professor emeritus, Semmelweis Egyetem, Belgyógyászati és Hematológiai Klinika, Budapest)
  • Lívia VASAS (ny. könyvtárigazgató, Semmelweis Egyetem, Központi Könyvtár, Budapest)
  • Barna VÁSÁRHELYI (egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet, Budapest)
  • László VÉCSEI (professor emeritus, Szegedi Tudományegyetem, Neurológiai Klinika, Szeged)
  • Gábor WINKLER (egyetemi tanár, Szent János Kórház, Belgyógyászati Osztály, Budapest)

Nemzetközi szerkesztőbizottság - International Editorial Board:

  • Elnök/President Péter SÓTONYI (Budapest)
  • Ernest ADEGHATE (Al Ain)
  • Ferenc ANTONI (Edinburgh)
  • Maciej BANACH (Łódź)
  • Klára BERENCSI (Rosemont)
  • Angelo BIGNAMINI (Milano)
  • Anupam BISHAYEE (Signal Hill)
  • Hubert E. BLUM (Freiburg)
  • G. László BOROS (Los Angeles)
  • Frank A. CHERVENAK (New York)
  • József DÉZSY (Wien)
  • Peter ECKL (Salzburg)
  • Péter FERENCI (Wien)
  • Madelaine HAHN (Erlangen)
  • S. Tamás ILLÉS (Bruxelles)
  • Michael KIDD (Toronto)
  • Andrzej KOKOSZKA (Warsaw)
  • Márta KORBONITS (London)
  • Asim KURJAK (Zagreb)
  • Manfred MAIER (Wien)
  • Lajos OKOLICSÁNYI (Padova)
  • Amado Salvador PENA (Amsterdam)
  • Guliano RAMADORI (Goettingen)
  • Olivér RÁCZ (Košice)
  • Roberto ROMERO (Detroit)
  • Rainer SCHÖFL (Linz)
  • Zvi VERED (Tel Aviv)
  • Josef VESELY (Olomouc)
  • Ákos ZAHÁR (Hamburg)

Akadémiai Kiadó Zrt. 1117 Budapest
Budafoki út 187-189.
A épület, III. emelet
Phone: (+36 1) 464 8235
Email: orvosihetilap@akademiai.hu

  • Web of Science SCIE
  • Scopus
  • Medline
  • CABELLS Journalytics

2023  
Web of Science  
Journal Impact Factor 0.8
Rank by Impact Factor Q3 (Medicine, General & Internal)
Journal Citation Indicator 0.2
Scopus  
CiteScore 1.2
CiteScore rank Q3 (General Medicine)
SNIP 0.343
Scimago  
SJR index 0.214
SJR Q rank Q4

Orvosi Hetilap
Publication Model Hybrid
Submission Fee none
Article Processing Charge 900 EUR/article
Printed Color Illustrations 20 EUR (or 5000 HUF) + VAT / piece
Regional discounts on country of the funding agency World Bank Lower-middle-income economies: 50%
World Bank Low-income economies: 100%
Further Discounts Editorial Board / Advisory Board members: 50%
Corresponding authors, affiliated to an EISZ member institution subscribing to the journal package of Akadémiai Kiadó: 100%
Subscription fee 2025 Online subsscription: 962 EUR / 1157 USD
Print + online subscription: 1092 EUR / 1352 USD
Subscription Information Online subscribers are entitled access to all back issues published by Akadémiai Kiadó for each title for the duration of the subscription, as well as Online First content for the subscribed content.
Purchase per Title Individual articles are sold on the displayed price.

Orvosi Hetilap
Language Hungarian
Size A4
Year of
Foundation		 1857
Volumes
per Year		 1
Issues
per Year		 52
Founder Markusovszky Lajos Alapítvány -- Lajos Markusovszky Foundation
Founder's
Address		 H-1088 Budapest, Szentkriályi u. 46.
Publisher Akadémiai Kiadó
Publisher's
Address		 H-1117 Budapest, Hungary 1516 Budapest, PO Box 245.
Responsible
Publisher		 Chief Executive Officer, Akadémiai Kiadó
ISSN 0030-6002 (Print)
ISSN 1788-6120 (Online)

Monthly Content Usage

Abstract Views Full Text Views PDF Downloads
Jun 2024 0 30 18
Jul 2024 0 17 9
Aug 2024 0 16 10
Sep 2024 0 32 16
Oct 2024 0 134 14
Nov 2024 0 97 9
Dec 2024 0 4 1