Introduction: According to the 2021 ESC Heart Failure (HF) Guidelines (GLs), the conventional triple therapy (TT) (RASi + βB + MRA) has been supplemented with the SGLT2i dapa-/empagliflozin as the fourth pillar of the quadruple therapy (QT) recommended for all patients with heart failure with reduced ejection fraction HFrEF. Objective: To assess the implementation and impact on the prognosis of the HFrEF QT (TT + SGLT2i) in the light of the 2021 HF GLs. Method: A retrospective data analysis of a consecutive cohort of HFrEF patients hospitalized for HF from 04/01/2021 to 12/31/2023 at our Institute was performed. The patients were classified into two groups: those hospitalized before and those after the publication of the 2021 ESC HF GLs. Differences in the implementation of the drug therapy were analyzed by the Fisher test. 1-year mortality was compared using Kaplan–Meier analysis and log-rank test. Results: A cohort of 346 patients (male: 76%, age: 61 [50–70] years, coronary artery disease: 46%, diabetes: 36%, atrial fibrillation/flutter: 42%, LVEF: 25 [20–30]%, estimated glomerular filtration rate: 57 [45–73] ml/min/1.73 m2; NT-proBNP: 4848 [2389–9307] pg/ml) was treated with a high proportion of TT (83%) and QT (51%) at discharge. After the publication of the 2021 ESC HF GLs, the proportion of patients on SGLT2i-s improved (19% vs. 60%, p<0.001; before vs. after the publication of the GLs), resulting in an increased proportion of patients on QT (19% vs. 54%, p<0.001). There was no significant difference between the groups regarding the use of TT (0% vs. 3%) or QT (0% vs. 2%) at target doses. 1-year mortality was more favourable in those receiving QT (12% vs. 13% vs. 32%, p<0.001; QT vs. TT vs. non-TT/non-QT). Conclusions: In the light of the 2021 ESC HF GLs, the introduction of SGLT2-s and the use of QT were feasible even in the everyday practice among HFrEF patients requiring hospitalization and were accompanied by better prognosis compared to those without TT/QT. Orv Hetil. 2024; 165(18): 698–710.
Bevezetés: Az ESC 2021-es Szívelégtelenség Irányelve egyértelmű útmutatást ad a csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség gyógyszeres kezelésére. A konvencionális neurohormonális antagonista hármas terápia (TT) (RASi + βB + MRA) a legújabb vizsgálatok eredményei alapján a minden beteg számára javasolt készítményeket illetően az SGLT2i-kkel egészült ki. Célkitűzés: Célunk volt annak felmérése a 2021-es Szívelégtelenség Irányelv tükrében, hogy a csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség gyógyszeres kezelésében milyen az első vonalbeli négyes terápia (QT) (RASi + βB + MRA + SGLT2i) alkalmazási aránya, és a terápia milyen hatást gyakorol a prognózisra. Módszer: Intézetünk Szívelégtelenség Részlegén 2021. 04. 01. és 2023. 12. 31. között szívelégtelenség miatt hospitalizált, konszekutív csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségben szenvedő betegcsoport retrospektív adatelemzését végeztük. A betegeket a 2021-es Szívelégtelenségi Irányelv publikálása előtt, illetve azt követően hospitalizált csoportba soroltuk. A gyógyszeres terápia alkalmazása közötti különbségeket Fisher-teszttel elemeztük. Az 1 éves halálozást Kaplan–Meier-féle analízissel és log-rank teszttel hasonlítottuk össze. Eredmények: A 346 fős kohorsz (férfi: 76%, kor: 61 [50–70] év, koszorúér-betegség: 46%, diabetes: 36%, pitvarfibrilláció/flutter: 42%, LVEF: 25 [20–30]%, becsült glomerularis filtrációs ráta: 57 [45–73] ml/min/1,73 m2; NT-proBNP: 4848 [2389–9307] pg/ml) nagy arányban részesült TT-ben (83%) és QT-ben (51%) elbocsátáskor. Az ESC 2021-es Szívelégtelenség Irányelvének publikálását követően az SGLT2i-k alkalmazása szignifikánsan javult (19% vs. 60%, p<0,001; az Irányelv publikálása előtt vs. után hospitalizált csoportban), így a QT-n lévők aránya is jelentősen emelkedett (19% vs. 54%, p<0,001). A TT (0% vs. 3%), illetve QT (0% vs. 2%) céldózisú alkalmazásában nem volt (p>0,05) különbség a csoportok között. A QT-t kapók 1 éves halálozása kedvezőbben alakult (12% vs. 13% vs. 32%, p<0,001; QT vs. TT vs. TT/QT alkalmazásának hiánya). Következtetések: Az ESC 2021-es Szívelégtelenség Irányelve áttörést hozott a csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség gyógyszeres kezelésében. Eredményeink bizonyítják, hogy az SGLT2i-k bevezetése, a QT alkalmazása a hazai gyakorlatban is megvalósítható a szívelégtelenség miatt hospitalizált betegeknél, melyek mellett kedvezőbb prognózis figyelhető meg, mint a TT-t/QT-t nem kapó betegeknél. Orv Hetil. 2024; 165(18): 698–710.
Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, et al. Epidemiology of heart failure. Eur J Heart Fail. 2020; 22: 1342–1356.
Ponikowski P, Anker SD, AlHabib KF, et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Fail. 2014; 1: 4–25.
Savarese G, Becher PM, Lund LH, et al. Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology. Cardiovasc Res. 2023; 118: 3272–3287. Erratum: Cardiovasc Res. 2023; 119: 1453.
Tomcsányi J. Mortality among heart failure patient population in Hungary in 2017. [Szívelégtelenségben szenvedő betegek halálozása hazánkban 2017-ben.] Orv Hetil. 2020; 161: 1012–1014. [Hungarian]
Mamas MA, Sperrin M, Watson MC, et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. Eur J Heart Fail. 2017; 19: 1095–1104.
Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham heart study. Circulation 2002; 106: 3068–3072.
Tomcsányi J, Toth E. Epidemiology and therapy of heart failure in the early XXI. century. [Szívelégtelenség epidemiológiája és terápiája Magyarországon a XXI. század elején.] Cardiol Hung. 2012; 42: 155–162. [Hungarian]
McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014; 371: 993–1004.
Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med. 2020; 383: 1413–1424.
McMurray JJ, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019; 381: 1995–2008.
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 891–975.
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021; 42: 3599–3726. Erratum: Eur Heart J. 2021; 42: 4901.
Muk B. Practical implementation of the 2021 European Society of Cardiology Heart Failure Guidelines – focusing on the Guideline-directed medical therapy for heart failure with reduced ejection fraction. [Fókuszban a csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség gyógyszeres kezelése.] Cardiol Hung. 2023; 53: 351–359. [Hungarian]
Kovács Á. The new slogen in the baseline pharmacological therapy of heart failure with reduced ejection fraction: ASAP! [Az új jelszó a csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség bázisterápiájában: ASAP!] Cardiol Hung. 2023; 53: 502–506. [Hungarian]
Voith L, Édes IF, Skoda R, et al. Non-ST-elevation infarction, the stepchild of interventional myocardial salvage: experience of a single institute. [Nem ST-elevációs infarktus – az intervenciós szívizommentés mostohagyereke. Egy intézet tapasztalatai.] Orv Hetil. 2023; 164: 1865–1870. [Hungarian]
Körömi Z, Nagy GG. Influenza as a threat to cardiovascular health and the role of vaccination in risk reduction. [Az influenza mint kardiológiai rizikótényező és a vakcináció szerepe a kockázat csökkentésében.] Orv Hetil. 2022; 163: 1585–1596. [Hungarian]
Crespo-Leiro MG, Anker SD, Maggioni AP, et al. European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESC-HF-LT): 1-year follow-up outcomes and differences across regions. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 613–625. Erratum: Eur J Heart Fail. 2017; 19: 438.
Nyolczas N, Heltai K, Borbély A, et al. Hungarian Heart Failure Registry 2015–2016. Preliminary results. [Magyar Szívelégtelenség Regiszter 2015–2016. Kezdeti eredmények.] Orv Hetil. 2017; 158: 94–100. [Hungarian]
Protocol for diagnosis and therapy of chronic adult kidney disease. Ministry of Human Resources. [Az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyi szakmai irányelve a felnőttkori idült vesebetegség diagnózisáról és kezeléséről.] Eü Közl. 2021; 71: 1761–1826. [Hungarian]
Zemplényi A, Sághy E, Kónyi A, et al. Prevalence, cardiometabolic comorbidities and reporting of chronic kidney disease; a Hungarian cohort analysis. Int J Public Health 2023; 68: 1605635.
Tomcsányi J, Arányi P, Kántor Z, et al. Chronic renal failure in patients hospitalized for heart failure. [Krónikus veseelégtelenség szívelégtelenség miatt hospitalizált betegeknél.] Cardiol Hung. 2024; 54: 24–26. [Hungarian]
Boorsma EM, Ter Maaten JM, Damman K, et al. Albuminuria as a marker of systemic congestion in patients with heart failure. Eur Heart J. 2023; 44: 368–380.
Khan MS, Shahid I, Anker SD, et al. Albuminuria and heart failure: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2023; 81: 270–282.
Bánfi-Bacsárdi F, Vámos M, Majoros Z, et al. The effect of kidney function on the optimization of medical therapy and on mortality in heart failure with reduced ejection fraction. [A vesefunkció hatása a gyógyszeres terápia optimalizálására és a mortalitásra csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségben.] Orv Hetil. 2023; 164: 1387–1396. [Hungarian]
Janse RJ, Fu EL, Dahlström U, et al. Use of guideline-recommended medical therapy in patients with heart failure and chronic kidney disease: from physician’s prescriptions to patient’s dispensations, medication adherence and persistence. Eur J Heart Fail. 2022; 24: 2185–2195.
Patel RB, Fonarow GC, Greene SJ, et al. Kidney function and outcomes in patients hospitalized with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2021; 78: 330–343.
Cobo Marcos M, de la Espriella R, Gayán Ordás J, et al. Prevalence and clinical profile of kidney disease in patients with chronic heart failure. Insights from the Spanish cardiorenal registry. Rev Esp Cardiol (Engl ed) 2024; 77: 50–59.
Bánfi-Bacsárdi F, Pilecky D, Vámos M, et al. The effect of kidney function on guideline-directed medical therapy implementation and prognosis in heart failure with reduced ejection fraction. Clin Cardiol. 2024; 47: e24244.
Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2020; 382: 1883–1893.
Teerlink JR, Diaz R, Felker GM, et al. Cardiac myosin activation with omecamtiv mecarbil in systolic heart failure. N Engl J Med. 2021; 384: 105–116.
Greene SJ, Ezekowitz JA, Anstrom KJ, et al. Medical therapy during hospitalization for heart failure with reduced ejection fraction: the VICTORIA Registry. J Card Fail. 2022; 28: 1063–1077.
Greene SJ, Butler J, Albert NM, et al. Medical therapy for heart failure with reduced ejection fraction: the CHAMP-HF Registry. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 351–366.
Banfi-Bacsárdi F, Muk B, Pilecky D, et al. Optimization of guideline-directed medical therapy during hospitalization among patients with heart failure with reduced ejection fraction in daily clinical practice. Cardiology 2023; 148: 27–37.
Thorvaldsen T, Ferrannini G, Mellbin L, et al. Eligibility for dapagliflozin and empagliflozin in a real-world heart failure population. J Card Fail. 2022; 28: 1050–1062.
Angelini G, Albanese M, Ursi R, et al. Eligibility of outpatients with chronic heart failure for sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors. ESC Heart Fail. 2021; 8: 2951–2958.
Savarese G, Kishi T, Vardeny O, et al. Heart failure drug treatment-inertia, titration, and discontinuation: a multinational observational study (EVOLUTION HF). JACC Heart Fail. 2023; 11: 1–14. Erratum: JACC Heart Fail. 2023; 11: 1773.
D’Amario D, Rodolico D, Delvinioti A, et al. Eligibility for the 4 pharmacological pillars in heart failure with reduced ejection fraction at discharge. J Am Heart Assoc. 2023; 12: e029071.
Banfi-Bacsardi F, Muk B, Majoros ZS, et al. The effect of long-term application of guideline – directed medical therapy on systolic blood pressure in hospitalized patients with heart failure with reduced ejection fraction. Eur Heart J. 2023; 44(Suppl 2): ehad655.991.
McDonagh TA, Blue L, Clark AL, et al. European Society of Cardiology Heart Failure Association Standards for delivering heart failure care. Eur J Heart Fail. 2011; 13: 235–241.
Muk B, Bánfi-Bacsárdi F, Vámos M, et al. The impact of specialised heart failure outpatient care on the long-term application of guideline-directed medical therapy and on prognosis in heart failure with reduced ejection fraction. Diagnostics 2024; 14: 131.
Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022; 400: 1938–1952.
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused update of the 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023; 44: 3627–3639. Erratum: Eur Heart J. 2024; 45: 53.
Tromp J, Ouwerkerk W, van Veldhuisen DJ, et al. A systematic review and network meta-analysis of pharmacological treatment of heart failure with reduced ejection fraction. JACC Heart Fail. 2022; 10: 73–84.
Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet 2020; 396: 121–128.
Breathett K, Allen LA, Udelson J, et al. Changes in left ventricular ejection fraction predict survival and hospitalization in heart failure with reduced ejection fraction. Circ Heart Fail. 2016; 9: e002962.
Couissi A, Haboub M, Hamady S, et al. Predictors of mortality in heart failure patients with reduced or mildly reduced ejection fraction: the CASABLANCA HF Study. Egypt Heart J. 2024; 76: 5.
Khan MS, Butler J, Greene SJ. The real world of de novo heart failure: the next frontier for heart failure clinical trials? Eur J Heart Fail. 2020; 22: 1786–1789.